Опухолеподобные, или нодозные, образования голосовых складок составляют особую группу заболеваний гортани, которые изменяют голосовую функцию и затрудняют коммуникативное общение. Согласно Международной Гистологической Классификации опухолей, опубликованной Всемирной организацией здоровья в 1991 г. к опухолеподобным образованиям относят узелки, полипы и кисты голосовых складок [1]. Их клинические проявления подробно изучены [2—5].

Морфологические исследования опухолеподобных образований, с одной стороны, являются важным диагностическим инструментом, а с другой, могут служить ключом к пониманию причин, вызывающих подобные патологические изменения тканей. Известно, что основная роль в патогенезе опухолеподобных образований принадлежит нарушению микроциркуляции, обусловленной акустической травмой [4, 6, 7].

Новым этапом в изучении патогенеза опухолеподобных образований должны стать электронно-микроскопические исследования, которые на сегодняшний день носят эпизодический характер и нередко содержат разноречивые сведения о морфологических особенностях однотипных образований [8, 9].

Цель исследования — изучение ультраструктурных особенностей различных опухолеподобных образований голосовых складок.

Проведено электронно-микроскопическое исследование 6 опухолеподобных образований, полученных во время плановых хирургических вмешательств в СПб НИИ ЛОР.

Материалом для исследования стали следующие нодозные образования: отечный полип правой голосовой складки (больной С.), фиброзный полип правой голосовой складки (больной М.), ангиоматозный полип левой голосовой складки (больной П.), жесткий узелок правой голосовой складки (больной Ф.), мягкий узелок правой голосовой складки и киста левой голосовой складки (больная К.).

Для клинической диагностики заболеваний гортани использовали видеоэндостробоскопию. Морфологическую верификацию проводили по результатам гистологического исследования.

Следует отметить, что ни у кого из пациентов на момент хирургического лечения не наблюдали острого или обострения хронических заболеваний.

Забор материала для микробиологического исследования слизистой оболочки гортани (мазок) осуществляли под общей анестезией непосредственно перед введением интубационной трубки во время прямой опорной микроларингоскопии. У трех больных с полипами и одного пациента с жестким узелком было выполнено микробиологическое исследование мазков из области гортани. У больной К. забор материала и микробиологическое обследование не проводили вследствие проблем, возникших во время интубации. Идентификацию резистентных и условно-патогенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами согласно методическим рекомендациям к приказу № 535 МЗ Р.Ф. Подробное описание обработки каждого образования после хирургического удаления для ультраструктурного анализа приведено в публикации [10]. Ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB-100 (Швеция) и изучали в электронных микроскопах JEM-100S и JEM-1011 (Япония).

Анализируя электронно-микроскопическое строение шести различных нодозных образований голосовых складок, мы пришли к выводу, что наряду с наличием общих черт существуют различия, характерные для каждого из них.

Эпителий. В норме люминальная поверхность многослойного плоского неороговевающего эпителия голосовых складок образует многочисленные микроворсинки. Следует отметить, что поверхностные эпителиоциты отечного, ангиоматозного полипов, а также мягкого узелка и кисты по этому признаку не отличаются от нормальных клеток. В то же время люминальная поверхность фиброзного полипа и жесткого узелка выглядит сглаженной из-за отсутствия микроворсинок и пальцевидных выростов.

Количество слоев клеток эпителиального покрова отечного и ангиоматозного полипов оказалось таким же, как у нормальной слизистой оболочки, но эпителий отечного полипа был несколько утолщен из-за увеличенных межклеточных промежутков. В фиброзном полипе, кисте, мягком и особенно жестком узелке выявлено значительное увеличение слоев клеток эпителия.

По мнению одних ученых, для 33,8% узелков характерен нормальный эпителий [11]. Напротив, другие авторы считают, что только гиперплазия и гиперкератинизация эпителия слизистой оболочки являются патогномоничными морфологическими признаками узелков голосовых складок [12]. Так, по данным B. Steinberg [13], цитокератин, синтезируемый в эпителии полипов, отличается по молекулярному весу от цитокератина, синтезируемого клетками нормального эпителия голосовых складок.

В проведенном нами исследовании было показано, что для эпителия всех изученных образований характерно чередование клеток с различным уровнем кератинизации. Однако максимальное количество гранул кератина было обнаружено в эпителиоцитах фиброзного полипа, жесткого и мягкого узелков, а также кисты.

В эпителии отечного полипа, кисты и мягкого узелка нередко встречались разрушающиеся клетки с разной степенью деструкции органоидов. В эпителиальных клетках фиброзного полипа обнаружены аутофагосомы, т. е. вакуоли, содержащие различные мембранозные структуры и аморфный материал. В то же время в ангиоматозном полипе и жестком узелке признаков деструкции в эпителиоцитах не выявлено.

Большое количество десмосом, обнаруженных в эпителии всех образований (кроме фиброзного полипа), характерно для эпителия, отличающегося высоким уровнем межклеточной адгезии. Поскольку в отечном полипе и мягком узелке наличие участков с повышенным количеством десмосом сочеталось с большими межклеточными промежутками и незначительной площадью контактирующих отростков, можно предположить, что локальное увеличение количества десмосом является компенсаторной реакцией для поддержания общих адгезивных свойств эпителия.

Соединительная ткань. Эпителий во всех изученных нами образованиях был отделен от соединительной ткани неоднородной по морфологии базальной мембраной. В пяти образованиях базальная мембрана была утолщенной и только у ангиоматозного полипа — относительно тонкой. Считают, что утолщение базальной мембраны связано с гиперактивностью клеток базального ряда эпителия [14, 15]. Результаты нашего исследования показали, что повышенную синтетическую активность демонстрировали базальные клетки в фиброзном и ангиоматозном полипах, т. е. там, где присутствовала непрерывная хорошо выраженная базальная пластинка, хотя в ангиоматозном полипе общая толщина базальной мембраны была невелика. Полученные данные согласуются с общепризнанной ролью базальных клеток эпителия именно в формировании базальной пластинки базальной мембраны.

Известно, что базальная мембрана совместно с волокнами собственной пластинки голосовых складок участвует в обеспечении колебаний [16]. Поэтому изучение распределения волокон в соединительной ткани голосовых складок [17—19 и др.] и определение функциональной роли коллагена и эластина в процессе фонации чрезвычайно важны [20—22].

Из шести изученных нами нодозных образований только в отечном полипе обнаружены большие объемы аморфного вещества. Повышенное содержание коллагеновых волокон было выявлено в жестком узелке, ангиоматозном и фиброзном полипах. Кроме того, в жестком узелке и фиброзном полипе волокна формировали пучки повышенной электронной плотности. Наличие грубых пучков считают характерной особенностью соединительной ткани голосовых складок мужчин пожилого возраста [22].

Существуют противоречивые мнения относительно характера внутреннего контура кровеносных сосудов слизистой оболочки опухолеподобных образований. Так, некоторые авторы описали причудливо извитой внутренний контур кровеносных сосудов [23, 24], другие, напротив, отмечали гладкие внутренние стенки кровеносных сосудов [8, 9]. Подобные разногласия могут быть обусловлены как различными участками, выбранными для исследований, так и разными стадиями развития нодозных образований.

Кровеносные сосуды в изученных нами нодозных образованиях имели неровный внутренний контур. Следует отметить, что в жестком и мягком узелках вне кровеносных сосудов присутствовали макрофаги. Существует мнение, что макрофаги в соединительной ткани голосовых складок являются индикатором воспалительного ответа [25]. Однако других клеток, присущих воспалительной реакции ткани, в исследованных образцах нами не выявлено.

Микроорганизмы. Известно, что ведущим условием развития большинства как острых, так и хронических заболеваний ЛОР-органов является наличие микробных агентов. Однако решение вопроса о значении инфекции в возникновении того или иного заболевания связано с объективными трудностями, так как бактерии в условиях физиологической нормы являются постоянными обитателями ротовой полости и верхних дыхательных путей. До настоящего времени не ясна роль бактерий в возникновении опухолеподобных образований голосовых складок, причину возникновения которых наиболее часто связывают с травмой или химическими раздражителями [7, 8, 19].

При микробиологическом исследовании мазков из области гортани у больного С. с отечным и больного П. с ангиоматозным полипами выявлен значительный рост Micrococcus catarrhalis и Streptococcus viridens. Кроме того, у больного П. был высеян Streptococcus группы А. У больного М. с фиброзным полипом наряду с Micrococcus catarrhalis был обнаружен Streptococcus anhaemolytic. При микробиологическом исследовании мазков больного Ф. с жестким узелком роста микрофлоры не выявлено.

В ходе электронно-микроскопического исследования бактерии были обнаружены на поверхности эпителия ангиоматозного полипа левой голосовой складки больного П., а также на поверхности эпителия мягкого узелка правой голосовой складки и кисты левой голосовой складки больной К., причем у больного П. в значительном количестве (рис. 1). У трех больных микробные агенты выявлены в пределах эпителиальной области в межклеточном пространстве (больные П., Ф., С.) (см. рис. 1) и в эпителиальных клетках (больные П., Ф.). Во всех шести образованиях микробные клетки обнаружены в соединительной ткани как во внеклеточном пространстве (рис. 2), так и в цитоплазме фибробластов и макрофагов. Внутриклеточная локализация бактерий, как известно, делает их труднодоступными для антибиотикотерапии. Представительство в цитоплазме клеток не просто единичных бактерий, а скоплений микробов и особенно делящихся форм, свидетельствует о довольно успешном их существовании. Размер бактерий варьировал от 200 нм до 1 мкм. У форм, находящихся вне клеток, была различима микрокапсула.

Известно, что большая группа вирусных возбудителей, куда входят аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа и др., ответственна за острые респираторные заболевания, при которых возникает острое воспаление слизистой оболочки. При этом появляется все больше свидетельств о значении сочетанной бактериально-вирусной инфекции [25]. Нами у двух больных (П., К.) обнаружено наличие вирусных частиц в вакуолях фибробластов (рис. 3) опухолеподобных образований. Характер строения и размер частиц дают возможность предположить, что это аденовирусы. В настоящее время не подвергаются сомнению явления латенции, обусловленные длительным существованием в клетках субвирусных компонентов, но скрытое существование целых вирусных частиц до сих пор дискутируется, поскольку не ясны механизмы и особенности ацитопатогенных форм взаимоотношений вирусов и клеток.

Таким образом, выявленные при электронно-микроскопическом анализе изменения свидетельствуют о глубоких нарушениях процессов дифференцировки и функционирования эпителия и соединительной ткани во всех 6 исследованных нодозных образованиях. Обнаружение как внеклеточного, так и внутриклеточного присутствия микроорганизмов, заставляет обратить внимание на возможную этиологическую роль бактерий и вирусов в возникновении опухолеподобных образований голосовых складок.