На всех этапах развития здравоохранения в нашей стране профилактическое^​1​᠎ направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья народа. Еще Гиппократ говорил: «Никогда болезнь нельзя уподоблять грому среди ясного неба: она всегда является следствием множества повседневных ошибок, которые, постепенно накапливаясь, обрушиваются, в конце концов, на голову тех, кто по незнанию или небрежности допускал их».

Важность профилактики нарушений здоровья подчеркивал И.В. Давыдовский: «Основное, подчас решающее значение из внутренних причин болезней имеют факторы наследственного предрасположения» [1].

Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.

На сегодняшний день ВОЗ выделяет более 200 факторов, оказывающих самое существенное влияние на человека. Приоритет отдается гипокинезии, далее следует неправильное питание (прежде всего — избыточный вес), третье место занимают вредные привычки (злоупотребление алкоголем, табакокурение, употребление наркотиков и пр.), четвертое место — неблагоприятная экологическая обстановка.

Структура здорового образа жизни (ЖОЗ) должна включать оптимальный двигательный режим, рациональное питание, психофизиологическую регуляцию, психосексуальную культуру, тренировку иммунитета и закаливание, отсутствие вредных привычек и валеологическое образование. Рациональная организация жизнедеятельности — система жизни конкретного человека, обеспечивающая высокий уровень его здоровья и благополучия в сферах социального, профессионального, семейного и культурного бытия. По модели обусловленности здоровья [2], к основным факторам риска относятся: образ жизни — 50—55%, внешняя среда — 20—25%, генетический фактор — 15—20%, здравоохранение — 8—10%. Согласно концепции факторов риска и образа жизни, большая часть факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, относится к субъективным, зависящим от поведения человека [2].

В настоящее время все большее внимание привлекает концепция персонифицированной медицины, включающая актуальные и для оториноларингологии принципы системной медицины («медицины 4П») [3]:

— предиктивная — предсказание болезни до ее симптоматического проявления,

— персонифицированная — учитывающая индивидуальные особенности пациента,

— превентивная — предупреждающая болезнь,

— партисипаторная — при участии пациента (от «participate» — принимать участие) — подразумевающая активное участие пациента в выявлении его индивидуальных особенностей и превентивных мер.

Несмотря на актуальность поддержания здоровья, у населения России не сформирована потребность в сохранении и укреплении своего здоровья. В целом в нашей стране 78% мужчин и 52% женщин ведут нездоровый образ жизни [4]. Учитывая данную ситуацию, профилактика нарушений здоровья является государственной задачей, что определяет приоритетные направления отечественной медицины, на которых базируется система профилактики в оториноларингологии.

Профилактическая деятельность современного здравоохранения включает индивидуальную и общественную профилактику.

Индивидуальная профилактика — меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, осуществляемые самим человеком: соблюдение норм здорового образа жизни, личная гигиена, гигиена брачных и семейных отношений, рациональное питание, питьевой режим, отказ от вредных привычек, гигиеническое воспитание подрастающего поколения, рациональный режим труда и отдыха, активное занятие физической культурой и пр.

Общественная профилактика включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. Эта деятельность направлена на обеспечение высокого уровня общественного здоровья, искоренение причин, порождающих болезни, создание оптимальных условий коллективной жизни, включая условия труда, отдыха, материальное обеспечение, жилищно-бытовые условия, расширение ассортимента продуктов питания и товаров народного потребления, а также развитие здравоохранения, образования и культуры, физической культуры. Практическое осуществление общественной профилактики требует законодательных мер, постоянных и значительных материальных затрат, совместных действий всех звеньев государственного аппарата, медицинских учреждений, предприятий промышленности, строительства, транспорта, агропромышленного комплекса и т. д. Эффективность мер общественной профилактики во многом зависит от сознательного отношения граждан к сохранению своего здоровья и здоровья других, от активного участия населения в осуществлении профилактических мероприятий. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания выделяют три вида профилактики заболеваний: первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний, общих для всего населения, отдельных профессиональных, стажевых и возрастных групп и индивидуумов (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.).

В аспекте первичной профилактики заболеваний ЛОР-органов чрезвычайно большое значение имеют мероприятия по оздоровлению окружающей среды. Антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает выраженное воздействие на формирование популяционного здоровья, особенно в связи с изменением социально-экономических условий. В современных условиях одной из актуальных гигиенических проблем, особенно в городах с развитой промышленностью, является загрязнение атмосферного воздуха. В последние годы значительно возросло загрязнение воздуха автотранспортом, вклад которого в общий выброс в атмосферу городов составляет от 40 до 80%. В атмосферном воздухе жилых районов, вблизи промышленных предприятий обнаруживаются оксид углерода, диоксид серы, бензол, оксиды азота, взвешенные вещества, сероуглерод, бензапирен, фенол, формальдегид и другие вещества. Многие ксенобиотики действуя как ирританты, поступая в организм инспираторным путем, вызывают раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) и приводят к угнетению системы местного иммунитета.

ЛОР-органы, являясь первичными защитными барьерами, имеют приоритетное значение в формировании ответных и защитных реакций организма человека при взаимодействии с внешней средой, что обусловлено наличием мощной рефлексогенной зоны в ВДП, обеспечивающей нормальное функционирование органов чувств и поддержание гомеостаза организма. Длительное воздействие неблагоприятных факторов на ЛОР-органы может служить источником формирования хронических очагов патологии, приводить к развитию заболеваний системного характера. Наблюдается прямая корреляция зависимости заболеваний ВДП от концентрации и вида загрязняющих веществ, присутствующих в воздухе [5].

Загрязнение атмосферного воздуха особенно опасно для детей. Так, например, общая заболеваемость детей Московской области по данным обращаемости за 5 лет увеличилась в 1,5 раза, при этом в структуре заболеваемости первое ранговое место занимают болезни органов дыхания, среди которых заболевания ВДП составляют 51,6%, распространенность заболеваний уха и сосцевидного отростка увеличилась за счет группы острых заболеваний, на долю которых приходится 63% [6]. У детей, проживающих вблизи железнодорожных магистралей, регистрируется значительное число патологии ЛОР-органов и лимфаденопатий, связанных с более высокой чувствительностью детского организма к экзогенным воздействиям, первыми барьерами на пути которых являются лимфоидные образования глотки [7].

Наиболее ярким, иллюстративным и доказательным подтверждением негативного влияния факторов окружающей среды являются показатели заболеваемости ВДП и уха у работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов (воздействия промышленных аэрозолей ирритативного и аллергенного характера, повышенных уровней шума, вибрации). Различные клинико-морфологические изменения слизистой оболочки полости носа, глотки и гортани регистрируются у 80—88% работников предприятий горнорудной, металлургической, химической, сельскохозяйственной отраслей экономики страны. Интенсивное влияние производственного шума вызывает развитие профессиональной тугоухости, которая регистрируется у 16—28% работников различных «шумовых» профессий легкой, металлургической и горнорудной индустрии, предприятий транспорта [8, 9]. Необходим своевременный и постоянный экологический и социально-гигиенический мониторинг окружающей среды, условий труда и состояния здоровья работников с целью снижения негативного влияния общих и профессиональных повреждающих факторов для разработки мероприятий по улучшению качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха.

Важной мерой первичной профилактики заболеваний в оториноларингологии является иммунопрофилактика. Поскольку неоспоримым фактом является частое развитие острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов вследствие ОРВИ и гриппа, противогриппозная вакцинация населения как мероприятие государственного масштаба требует самого пристального внимания оториноларингологов. Самыми частыми клиническими формами пневмококковой инфекции в оториноларингологии являются острый средний отит и синусит, вызванные Streptococcus pneumoniae, чаще приводящие к развитию осложнений и рецидивирующему течению заболевания. Следовательно, массовая вакцинация антипневмококковыми вакцинами часто и длительно болеющих детей позволит предотвратить развитие тяжелых инвазивных заболеваний [10]. К мерам первичной профилактики относится и устранение факторов риска развития глухоты и тугоухости. Для этого необходимы просвещение общества в отношении возможных последствий при вступлении в брак близких родственников, предварительное определение Rh-фактора, своевременная вакцинация детей от краснухи, гепатита В, кори, эпидемического менингита и паротита [11].

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению, рецидиву и хронизации заболевания, ограничению жизнедеятельности и работоспособности, снижению общей и профессиональной трудоспособности человека.

Основным методом вторичной профилактики является диспансеризация — комплексный метод раннего выявления ЛОР-заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Приказом М.З. РФ от 03.12.2012 г. № 1006^​2​᠎ определен порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения — работающих и неработающих граждан, а также обучающихся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится в три этапа.

Первый этап (скрининг) направлен на выявление признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначений врача, а также определение необходимости дополнительных обследований и осмотров специалистами для уточнения диагноза заболевания, которые осуществляются на втором этапе.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания и проведения углубленного профилактического консультирования.

К большому сожалению, на этих этапах диспансеризации не предусматривается участие специалиста оториноларинголога, что следует расценивать как недостаток. Необходимость обязательного оториноларингологического осмотра на первом и втором этапах диспансеризации связана с тем, что в структуре заболеваемости населения одно из ведущих мест на протяжении многих лет занимают болезни органов дыхания, в частности воспалительные заболевания ВДП. Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в 2 раза и регистрируется у 20—25% населения, патологические изменения ВДП предшествуют развитию хронических неспецифических заболеваний легких более чем в 80% случаев, тогда как лишь в 7—9% легочная патология является первичной, а у лиц, страдающих патологией околоносовых пазух, в 2—2,5 раза чаще встречаются изменения со стороны бронхолегочной системы [12, 13]. Участие специалиста оториноларинголога на втором этапе диспансеризации должно быть направлено на профилактику наиболее тяжелой патологии респираторного тракта, слухового и вестибулярного анализаторов, приводящей к инвалидизации, потере трудоспособности и снижению качества жизни.

Своевременная диагностика ранних симптомов клинико-функциональных нарушений в ЛОР-органах особенно важна, потому что лишь 30% опрошенных лиц оценивают свое состояние здоровья как «скорее хорошее, чем плохое». В большинстве случаев население не обращается за помощью к специалистам: «считаю, что заболевание пройдет само собой, без лечения»; «стараюсь не обращать внимания на состояние своего здоровья»; «боюсь изменить к себе отношение по месту работы и т. п. По данным Московского НПЦ оториноларингологии Д.З. Москвы, негативный вклад в эту ситуацию вносят средства массовой информации, способствуя самолечению пациентов в результате коммерческой рекламы различных лечебных препаратов, в первую очередь антибиотиков [14]. На основе анализа значительного числа пациентов, поступивших в стационар, показано, что 45,2% из них болели в течение 2 нед, 39,7% не обращались к врачу при первых симптомах заболевания, 17,9% обращались в медицинское учреждение спустя неделю, 21,75% думали, что вылечатся самостоятельно, больше половины не знали, к каким осложнениям может привести их заболевание. Требуется целенаправленная работа по повышению медицинской грамотности населения страны.

В системе профилактики заболеваний ЛОР-органов существенное значение имеют врачебные ошибки, связанные с недостаточной профессиональной подготовкой оториноларинголога и включающие несвоевременную диагностику острых состояний, неадекватную лекарственную (в первую очередь антибактериальную) терапию, неполноценный диагностический комплекс, недоучет анатомо-физиологических особенностей строения ЛОР-органов в детском возрасте и др.

Немаловажное значение в профилактике хронических ЛОР-заболеваний имеет своевременная нормализация микрофлоры, так как нарушение иммунных барьерных свойств слизистой оболочки полости носа, возникающее при различных эндогенных и экзогенных воздействиях, наличии предрасполагающих факторов, среди которых ведущее значение имеет несвоевременное и неправильное назначение медикаментозных средств, в первую очередь — антибиотиков, способствует хронизации патологического процесса. Учитывая развитие устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в результате длительного (в течение нескольких десятилетий) использования традиционных схем лечения, зачастую без учета данных об их природной чувствительности к антибиотикам, формируется персистенция полирезистентных штаммов, получающих селективные преимущества перед другими штаммами микробов. Снижению эффективности антибактериальной терапии способствуют и биопленки, резистентность которых к антибиотикам повышена в 50—500 раз [15, 16].

Важным условием профилактики как острых, так и хронических заболеваний ЛОР-органов является устранение анатомических дефектов полости носа и носоглотки, препятствующих нормальному носовому дыханию, снижающих эффективность мукоцилиарного клиренса, затрудняющих дренирование околоносовых пазух через естественные соустья и нарушающих нормальное функционирование среднего уха [17]. Своевременная коррекция девиаций носовой перегородки, удаление аденоидных вегетаций, санация зубов, восстанавливая носовое дыхание, способствуют профилактике острых и хронических риносинуситов и рецидивирующих средних отитов.

Особое место в практике оториноларинголога занимает профилактика профессиональных заболеваний ЛОР-органов. Важными элементами профилактической работы в данном направлении являются нормализация санитарно-гигиенических условий труда; рациональное использование средств коллективной и индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания и слуха; разработка оптимальных режимов труда и пр. Работники должны быть информированы об особенностях воздействия вредных производственных факторов, иметь необходимые гигиенические знания и навыки, выполнять нормы и требования, обеспечивающие безопасность труда.

Производственные факторы, в зависимости от их интенсивности и длительности воздействия, могут вызывать у работающих острые и хронические профессиональные заболевания или отравления, а также способствовать утяжелению течения общих заболеваний ЛОР-органов [18].

В профилактической работе профессиональных заболеваний ЛОР-органов можно выделить условно три основных направления — технические, организационные и медицинские мероприятия. Медицинские аспекты профилактической работы включают медицинский профессиональный отбор, профилактические медицинские осмотры; диспансеризацию и лечебно-реабилитационную работу с представителями различных групп риска развития профессиональных и производственно зависимых заболеваний ЛОР-органов от воздействия производственных вредностей.

Специальные регламенты ПМО лиц, работающих в условиях воздействия различных производственных вредностей, определены приказом МЗСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н^​3​᠎. В соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний к профессиональным относятся «тотальные» поражения ВДП дистрофического характера, аллергические заболевания полости носа, глотки и гортани, а также хроническая нейросенсорная тугоухость^​4​᠎. К сожалению, в современной редакции вышеназванного приказа отсутствует такая нозологическая единица, как профессиональные заболевания гортани. Эта ситуация дискриминирует огромную партию работников голосо-речевых профессий, отказывая им в праве на претензию по установлению профессиональной причины заболеваний гортани, возникающих при перенапряжении голосового аппарата в процессе трудовой деятельности.

При профессиональном отборе и определении дальнейшей профпригодности в условиях воздействия промышленных аэрозолей как ирритативного, так и аллергенного действия, предусматриваются противопоказания для лиц, страдающих хроническими субатрофическими ринофаринголарингитами, гиперпластическими ларингитами, аллергическими заболеваниями ВДП, искривлением носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания. В ряде случаев эти противопоказания являются временными и работник может продолжить работу в своей профессии после проведения эффективного консервативного или оперативного лечения.

Профилактикой профессиональной тугоухости является недопущение к работе в условиях воздействия шумовибрационного фактора, а также к работам на высоте лиц, имеющих стойкое (3 мес и более) снижение слуха (менее 5 м) хотя бы на одно ухо (любой этиологии) с нарушением функции вестибулярного анализатора. По результатам периодических ПМО осуществляется динамическое наблюдение и лечебно-реабилитационная работа с представителями различных групп риска нарушений состояния ЛОР-органов от воздействия производственных вредностей.

Третичная профилактика в оториноларингологии — это комплекс мероприятий по предупреждению прогрессирования заболеваний ЛОР-органов во избежание инвалидизации и преждевременной смерти, а также реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Эти аспекты работы оториноларинголога актуальны прежде всего для больных с онкологическими заболеваниями. Третичная профилактика имеет целью социальную, трудовую, психологическую и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

Совершенствование системы профилактики и практическое соблюдение всех принципов профилактической работы безусловно будут способствовать предотвращению развития как острых, так и хронических заболеваний ЛОР-органов.