Известно, что во время эндотрахеального наркоза давление газов в среднем ухе повышается, а разность давлений в наружном слуховом проходе и в среднем ухе может достигать 500 дПa [1-4]. Повышение давления газов в среднем ухе во время эндотрахеального наркоза наглядно проявляется при выполнении тимпанопластики, когда избыточное давление поднимает укладываемый фасциальный трансплантат.

Визуальное наблюдение за сокращением стременной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию электродов кохлеарного импланта является обязательным тестом при проведении кохлеарной имплантации [5]. Регистрация стапедиального рефлекса посредством импедансометрии является объективным методом, однако при ее выполнении во время операции возникают трудности, обусловленные избыточным давлением газов в среднем ухе. Это объясняется тем, что стандартный импедансометр позволяет измерять стапедиальный рефлекс при внутрибарабанном давлении не выше 300 дПа. В то время как факт повышения давления в среднем ухе при проведении эндотрахеального наркоза с использованием закиси азота подтвержден результатами нескольких исследований, данных о динамике давления газов в специальной литературе нет.

Цель работы - изучение закономерностей изменения давления газов в среднем ухе.

Обследованы 10 пациентов с нормальным слухом, которым проводилась септопластика. Пороги слышимости у всех обследованных не превышали 10 дБ, тимпанограмма типа А, функция слуховой трубы нормальная.

Сразу после укладки пациента на операционный стол вводили пробник импедансометра в наружный слуховой проход и в течение операции с момента начала подачи закиси азота проводили тимпанометрию с интервалом в одну минуту. Координата пика тимпанограммы по оси давления регистрировалась как величина давления газов в среднем ухе.

Для регистрации тимпанограммы при давлении, большем 300 дПа, в пневматическую цепь импедансометра АА220 был введен дополнительный объем в 1 л. Для изменения давления в новой пневматической цепи использовали шприц. Если пика тимпанограммы не наблюдалось, то с помощью шприца увеличивали давление в НСП на 300 дПа и повторяли тимпанометрию. В этом случае пик тимпанограммы регистрировался на экране импедансометра.

На рисунке

Чтобы не перегружать график, на нем приведены не все отсчеты измерения давления.

Как можно видеть на рисунке, в среднем ухе наблюдается периодический процесс изменения давления. Для обсуждения полученных результатов мы пометили минимумы и максимумы на кривой и провели следующие измерения и расчеты параметров процесса у каждого из испытуемых: измерили координаты точек 1-10 по оси ординат и рассчитали среднее арифметическое значение максимального давления - в данном случае получили 311 дПа; измерили координаты точек 11-20 по оси ординат и рассчитали среднее арифметическое значение минимального давления - в данном случае получили 98 дПа; измерили координаты точек 1-10 по оси абсцисс и, разделив полученное значение временного интервала (59 мин) на 9, рассчитали период процесса - в данном случае получили 6,6 мин.

Таким образом, параметры процесса, которые будут использованы при обсуждении результатов, следующие:

1 - максимально достижимое давление, при котором происходит сброс давления газов в среднем ухе, 2 - минимальное давление, до которого оно падает при открытии слуховой трубы в момент ее закрытия, и 3 - период сброса давления.

Следует отметить, что после прекращения подачи закиси азота (на 83-й минуте) продолжалось некоторое повышение давления (до точки 21), вызванное, по всей видимости, продолжением диффузии закиси азота в среднее ухо. После выравнивания парциального давления закиси азота в крови и в среднем ухе (точка 21) начинается плавное уменьшение давления газов до полного выведения закиси путем абсорбции из среднего уха.

Аналогичный ход событий отмечается у всех испытуемых, но с разными параметрами протекания этого процесса.

Как объяснить полученные результаты?

Можно предположить, что в данном случае слуховая труба выступает в роли «предохранительного» клапана. Как известно, в покое труба закрыта [6], но при достижении некоторой величины давления газов в среднем ухе клапан открывается и происходит истечение газов в носоглотку. У всех испытуемых максимально достижимое давление находилось в пределах от 190 до 500 дПа (среднее значение 313±88 дПа). Такой разброс результатов можно объяснить анатомо-функциональными особенностями слуховой трубы, а именно перешейка [7]. Как известно, перешеек - самое узкое место слуховой трубы, а его размеры значительно варьируют - по высоте от 1 до 4,4 мм, по ширине от 1 до 1,5 мм [8].

Когда давление газов падает до некоторых величин, также различных у разных испытуемых, труба пассивно закрывается. Минимальное давление, до которого оно падало в момент закрытия слуховой трубы, находилось в пределах от 90 до 272 дПа (среднее значение 148±6,3 дПа). Разброс результатов мы объясняем также различием строения слуховой трубы. Период открытия слуховой трубы находился в пределах от 5,7 до 22 мин (среднее значение 11,2±6,0 мин). Разброс значений периода также можно объяснить анатомией слуховой трубы, и, предположительно, различными способностями слизистой оболочки к диффузии закиси азота в барабанную полость.

На основе полученных результатов можно дать следующие рекомендации для проведения рефлексометрии с помощью импедансометра во время операции. Учитывая постоянное изменение давления в среднем ухе во время операции, перед каждой сессией регистрации рефлекса необходимо проводить тимпанометрию. При регистрации рефлекса во время операции необходимо использовать SWEEP-метод - последовательную стимуляцию всех обследуемых электродов импланта с одновременной регистрацией рефлекса [9]. Это необходимо делать для того, чтобы все рефлексы были зарегистрированы при одной тимпанограмме. После каждой SWEEP-сессии стимуляции-регистрации рефлексов необходимо повторить тимпанометрию, чтобы убедиться в том, что за время регистрации не произошло возможных резких изменений параметров тимпанограммы. Возможное изменение податливости барабанной перепонки в течение одной SWEEP-сессии измерений, естественно, повлияет на пороговые уровни рефлексов на последних исследуемых каналах.

1. Во время операции, проводимой под ингаляционным наркозом, происходит периодическое повышение и сброс давления газов в среднем ухе в пределах от 500 до

88 дПа с периодом от 5,7 до 22 мин.

2. Обнаруженное явление объясняется периодическим открытием слуховой трубы по достижении некоторого уровня давления газов вследствие постоянной диффузии закиси азота в среднее ухо («предохранительный» сброс давления) и пассивным закрытием слуховой трубы.

3. Учитывая постоянное изменение давления в среднем ухе во время операции, при проведении рефлексометрии в режиме SWEEP перед каждой сессией стимуляции - регистрации необходимо проводить тимпанометрию.

4. После каждой SWEEP-сессии измерений рефлекса необходимо повторить тимпанометрию, чтобы убедиться в том, что параметры тимпанограммы в течение регистрации не изменились.