Нарушение слуха у лиц, подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию интенсивного производственного шума, являющегося причиной развития профессионального заболевания внутреннего уха (профессиональной нейросенсорной тугоухости), - актуальная проблема оториноларингологии. В настоящее время имеется значительное число отраслей экономики страны, в которых уровни производственного шума превышают допустимые санитарно-гигиенические нормативы.
По данным Росстата, в 2012 г. каждый третий работник трудился в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, при этом удельный вес работающих во вредных условиях труда составил 32,8%. В условиях повышенных уровней шума, т.е. превышающих допустимые санитарно-гигиенические нормативы, работали 20,3% (3,81 млн) человек, при этом на транспорте - 34,5% (в 2011 г. - 34,0%) [1].
Нейросенсорная (сенсоневральная) профессиональная тугоухость - это заболевание, возникающее исключительно или преимущественно при воздействии на организм производственного шума, превышающего санитарно-гигиенический норматив, поэтому очевиден высокий профессиональный риск нарушения слуха у работников транспорта [2].
Одним из основных видов транспорта в России является гражданская авиация (ГА). В предыдущие годы в ГА использовались только отечественные воздушные суда (ВС): Ту-154, Ту-134, Ту-204, Ту-214, Ил-62, Ил-76, Ил-86, Ан-12, Ан-24, Як-40, Як-42, шум в кабинах которых превышал предельно допустимые уровни (80дБА) от 81 до 90 дБA [3, 4].
Примерно 10-12 лет назад началась массовая замена отечественных ВС на зарубежные лайнеры Боинги и Аэрбасы: Б-737, Б-747, А-310, А-310А и др. Как указывается в сопроводительной документации заводов-производителей, уровни шума, генерируемые двигателями и регистрируемые в кабинах пилотов и пассажирских салонах этих ВС, не превышают допустимые в нашей стране санитарно-гигиенические нормативы - 80 дБА. Однако по данным специалистов ГосНИЦ ЦАГИ, ЦНИИ им. А.Н. Крылова совместно с предприятием А.Н. Туполева и НПО «Наука» [5], уровни шума в кабинах могут составлять 75-79 дБА, что с учетом использования авиарадиогарнитур, которые не только защищают ухо от шума, но и сами индуцируют шумовую нагрузку, могут превышать ПДУ.
Учитывая тот факт, что в ГА на летной работе задействованы лица довольно широкого возрастного диапазона (до 58-60 лет), актуальным становится вопрос о вероятности наличия у них нейросенсорной тугоухости, возникшей, возможно, вследствие длительной работы как на отечественных, так и на зарубежных ВС.
Пристальное внимание к вопросу возникновения профессиональной тугоухости у лиц летного состава ГА обусловлено достаточно «бурным» ростом частоты регистрации первичных случаев возникновения данной патологии у этих профессионалов. За 9 лет показатели абсолютного числа первичных случаев регистрации и удельного веса профессиональной тугоухости у лиц летных профессий ГА среди всех профессиональных заболеваний работников России увеличились практически в три раза (см. рисунок, табл. 1).
Среди 12 млн лиц, страдающих тугоухостью в России, профессиональной тугоухости принадлежит особое место, так как это заболевание имеет не только медицинские, но и социально-экономические, а также деонтологические аспекты.
В первую очередь, наличие профессионального заболевания органа слуха значительно ухудшает качество жизни человека, а также требует материальной компенсации от Фонда социального страхования вследствие утраты здоровья от воздействия профессиональных факторов. Это обстоятельство обусловлено тем, что профессиональная тугоухость наиболее часто развивается у лиц трудоспособного, далеко не пенсионного возраста 40-49 лет [6] и, в соответствие с существующими медицинскими регламентами профессионального отбора и профессиональной трудоспособности [7], ведет как правило, к ограничению или полной потере профессиональной трудоспособности. Так, например, по результатам медицинского освидетельствования ВЛЭК ОАО «Аэрофлот» за 2005-2012 гг., число дисквалификации в профессии по состоянию слуха не уменьшается, составляя в 2012 г. 76% (табл. 2).
Таким образом, работодатель теряет высококвалифицированные кадры и вынужден готовить новых, «дорогостоящих» специалистов, испытывая при этом значительные экономические потери.
При обосновании заключительного диагноза профессионального заболевания органа слуха в обязательном порядке учитывается ряд критериев, основными из которых является уровень производственного шума, стаж работы в профессии, анамнез, особенности и динамика клинико-аудиологической картины. До 2007 г. при оценке параметров шума в кабинах ВС не учитывался шум от авиагарнитур несмотря на то, что еще в 1990 г. [8] было показано, что помимо защитной функции, авиагарнитуры несут и шумовую нагрузку на ухо пилотов. Кроме того, медицинское освидетельствование пилотов базируется на требованиях ФАП МОГА-2000 [9], которые направлены лишь на определение профпригодности и медицинское обеспечение безопасности полетов.
Относительно особенностей клинической картины нарушения слуха у лиц летных профессий ГА отсутствовали какие-либо утвержденные методические документы, так как методические рекомендации для врачей гражданской авиации 2004 г., являясь полезным пособием для врачей ВЛЭК ГА, не были утверждены официальными органами [5].
Учитывая изложенные обстоятельства, в 2007 г. специалистами ведущих профильных медицинских учреждений разработан и утвержден МЗСР РФ и Роспотребнадзором ряд федеральных методических документов по методике определения уровня акустической нагрузки на членов экипажей ВС с учетом шума под авиагарнитурами и оценке акустической нагрузки в кабинах экипажей воздушных судов при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда летного состава гражданской авиации, а также рекомендации по порядку и критериям установления связи заболевания органа слуха с профессией и клинико-экспертным особенностям профессиональной тугоухости у лиц летного состава ГА [3, 4, 10-12]. Использование этих документов направлено на упорядочение и унификацию работы по оценке шума в кабинах современных ВС и установлению профессиональной тугоухости у лиц летных профессий ГА. Однако как следует из табл. 1 и 2, показатели профессиональной тугоухости в ГА по-прежнему имеют тенденцию к заметному росту. Важно отметить, что в стране первично регистрируется около 70% случаев профессиональной тугоухости с умеренной и значительной степенью снижения слуха, обусловливающих профессиональную непригодность и инвалидность по профессиональному заболеванию органа слуха с последующей материальной компенсацией по утрате здоровья от профессиональных причин (см. рисунок), что также имеет серьезное социально-экономическое значение [13].
Известно, что в настоящее время авиационная отрасль России, в том числе и ГА, испытывает появившийся по разным причинам, в том числе и в связи с высокими показателями медицинской дисквалификации по тугоухости, дефицит высококвалифицированных кадров пилотов и КВС, в связи с чем обсуждается законопроект о привлечении к работе в нашей стране иностранных специалистов.
Изложенные обстоятельства послужили основанием для внимательного ретроспективного анализа документов, направленных в течение 2010-2013 гг. МЗСР РФ, МЗ РФ и ФСС РФ в адрес Главного профпатолога МЗ РФ по вопросу экспертизы обоснованности установления первичных диагнозов профессиональной тугоухости у 213 лиц летных профессий ГА.
Результаты анализа выявили существенные недостатки, связанные как с невыполнением требований вышеназванных регламентирующих документов федерального уровня, так и с недостаточным знанием медицинскими работниками особенностей данной работы.
Так, часто нарушается требование регламентирующих документов [3, 4, 11, 12] о предоставлении Протокола эквивалентного уровня шума за весь период летной работы. Территориальные органы Роспотребнадзора вместо этого документа в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места по условиям труда указывают параметры внутрикабинного шума за отдельный выборочный месяц года, как правило, характеризующийся наибольшим полетным временем. Недопустимость такого подхода связана с тем, что полетная (следовательно, и шумовая) нагрузка в различные месяцы существенно разнится, а в 90-е годы была значительно меньше нормативной, составляя 25-50% от нормативного показателя.
В соответствии с требованиями ФАП МОГА-2000 [9] работники допускаются к летной деятельности при среднеарифметическом показателе остроты слуха на речевых частотах до 25дБ при отсутствии жалоб на состояние слуха. В этом случае диагноз «нейросенсорная тугоухость» не устанавливается, в ряде случаев формулируется диагноз тубоотита или евстахиита без специальных исследований функции среднего уха. Работники признаются годными к летной работе при проведении профилактической терапии. Как правило, в этот же период у них начинают диагностировать соматические заболевания, такие как начальные проявления церебрального атеросклероза, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушения липидного обмена вплоть до ожирения, т.е. заболевания, которые сами по себе могут нарушать слуховую функцию.
Постепенно острота слуха ухудшается и работник начинает предъявлять жалобы на снижение слуха, шум в ушах, ухудшение разборчивости речи, при этом заявляет, что эти жалобы он отмечает уже в течение нескольких лет, однако скрывал их, не желая потерять свою профессию.
В этом случае специалистами ВЛЭК и ЦВЛЭК работник признается негодным в летной профессии по состоянию слуха и ему, без учета динамики патологического процесса, устанавливают предварительный диагноз «профессиональная нейросенсорная тугоухость» и оформляют направление в профпатологическое учреждение для установления заключительного диагноза профессионального заболевания органа слуха. Неправомерность такого действия определяется тем, что не учитываются особенности развития и клинического течения патологического процесса в органе слуха, возникающие при воздействии производственного шума [14]. Так, например, длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов профессиональной нейросенсорной тугоухости должна составлять не менее 5 лет, другими словами, должна наблюдаться картина постепенного повышения порогов звуковосприятия, т.е. регистрироваться отрицательная динамика состояния слуха в течение не менее 5 лет. В практике же ЦВЛЭК ГА нередки случаи, когда предварительный диагноз «профессиональная нейросенсорная тугоухость» устанавливается при аудиологической картине нарушения или резкого ухудшения слуха в течение одного года. Специалисты профпатологического учреждения, устанавливая связь заболевания органа слуха с профессией, зачастую игнорируют факт резкого ухудшения слуха в постконтактном периоде воздействия шума.
Практически ни в одном представленном для нашего анализа случае не учитывался факт наличия соматического заболевания, способствующего нарушению слуха, которое было диагностировано ранее выявления слуховых нарушений, либо на его фоне произошло резкое ухудшение слуха.
Типичным для начальных нарушений в органе слуха от воздействия производственного шума является аудиологический симптом, регистрируемый методом тональной пороговой аудиометрии - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта». Постепенно, при продолжении работы в условиях воздействия повышенных уровней шума, характер аудиологической кривой принимает «нисходящий» рельеф, при этом достаточно долго пороги звуковосприятия на низкие (125, 250 Гц) и разговорные (500, 1000 Гц) частоты остаются низкими.
В единичных случаях может наблюдаться второй пик нисходящей аудиологической кривой на частоте 2000 Гц, однако этот показатель не является патогномоничным для тугоухости шумовой этиологии. В анализируемых нами случаях аудиологическая кривая очень часто носила «пологий» (плоский) характер за счет одновременного повышения слуховых порогов по всему диапазону звуковых частот, что также не дает оснований для возможной связи заболевания органа слуха с профессией.
Таким образом, имеет место некорректное отношение к вопросам доказательной базы как самого диагноза «нейросенсорная тугоухость», так и связи этого заболевания с воздействием производственного шума у лиц летных профессий ГА. Учитывая социальную остроту проблемы, все специалисты, участвующие на разных этапах работы по определению причины нейросенсорной тугоухости у лиц летных профессий ГА, должны четко и безоговорочно выполнять требования всех имеющихся федеральных документов по этой проблеме.