Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Гаров Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Азаров П.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Гарова Е.Е.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы

Сударев П.А.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Клинико-рентгенологическая диагностика степени мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 12‑16

Просмотров : 353

Загрузок : 8

Как цитировать

Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Азаров П.В., Гарова Е.Е., Сударев П.А. Клинико-рентгенологическая диагностика степени мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом. Вестник оториноларингологии. 2014;(6):12‑16.
Krukov AI, Garov EV, Zelikovich EI, Azarov PV, Garova EE, Sudarev PA. Clinical and roentgenological diagnostics of the severity of mucositis in the patients presenting with chronic suppurative otitis media. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(6):12‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino2014612-16

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (6)

В структуре патологии ЛОР-органов заболевания уха занимают 31,5%, а на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% [1]. Распространенность его составляет от 2,6 до 39,2 случая на 1000 взрослого населения, а в различных возрастных группах - от 15,3 до 52,0 или 0,8-4% среди всего населения [2-5].

В настоящее время туботимпанальная форма (мезотимпанит) встречается у половины больных ХГСО. У 50% пациентов с ХГСО наблюдается вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха (мукозит), патоморфологически проявляющийся гиперпластическими процессами в ее собственной пластинке и гиперсекрецией покровного эпителия [6-9]. Точных сведений о распространенности ХГСО с мукозитом в литературе нет. Отсутствие тенденции к уменьшению числа больных ХГСО и развитие мукозита слизистой оболочки барабанной полости многие авторы связывают с высокой заболеваемостью населения вирусными инфекциями; патологией носа, пазух и носоглотки, ведущей к нарушениям тубарных функций; нерациональной антибактериальной терапией, приводящей к появлению антибиотикорезистентных штаммов; увеличением распространенности аллергических заболеваний; неадекватным отношением пациентов к своему заболеванию и проведением необоснованных по объему санирующих операций [5, 6, 9-14]. Более того, появилось понятие «мукозит» и в отношении патологии полости носа. На основании этого строится современная концепция щадящей интраназальной хирургии околоносовых пазух [15].

По данным многих авторов [16-19], при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что свидетельствует о динамике хронического воспаления и его исходах. Так, в недавних исследованиях у больных туботимпанальной формой ХГСО при длительности заболевания более 10 лет выявлена холестеатома в 36-40%, признаки мукозита - в 22-52%, тимпаносклероза - в 14-20%, тимпанофиброза - в 4% и даже фистула лабиринта. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания [6, 20-22].

Одним из методов, который позволяет объективно, прижизненно и неинвазивно обнаружить патологические изменения в височной кости, детали и особенности ее строения, является компьютерная томография (КТ). Возможности выявления морфологического субстрата хронического воспалительного процесса в полостях среднего уха методом КТ посвящено много работ [23-26]. К сожалению, точно определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной) даже с помощью денситометрического метода не представляется возможным. Эти изменения можно лишь заподозрить по вторичным КТ-признакам. Так, чувствительность метода КТ височных костей для грануляционной ткани составляет 78%, а специфичность - 32% [21]. Вероятно, по этой причине в литературе отсутствуют данные о рентгенологических проявлениях мукозита и его динамике у больных ХГСО. В то же время подчеркивается ценность предоперационной КТ височных костей у пациентов с ХГСО при планировании хирургического подхода, что способствует меньшему объему операции и большей его функциональной направленности, особенно при вялотекущем отите [21, 24, 26, 27].

Таким образом, понимание закономерностей развития воспалительного процесса, в частности значения мукозита при ХГСО, позволяет определить возможные причины развития этой формы отита, его клиническую, патоморфологическую, цитологическую и кристаллографическую характеристики, а также методы консервативного и хирургического лечения [6, 9, 10, 28-31]. В то же время сегодня отсутствуют данные о распространенности мукозита у больных ХГСО и особенностях его рентгенологических проявлений.

Цель исследования - определить распространенность мукозита и его рентгенологические проявления у больных ХГСО.

Пациенты и методы

В исследование включены 390 пациентов с ХГСО, которые поступили в клинику в 2012 г. с диагнозом мезотимпанит (вне обострения заболевания) для проведения тимпанопластики, а также 85 больных ХГСО (91 ухо), оперированных в 2003-2011 гг., у которых на основании жалоб, анамнеза заболевания и данных отомикроскопии выявлен мукозит I и II (у 51) и III степени (у 34).

Отомикроскопию выполняли с помощью микроскопа Carl Zeiss (Германия), используя 8-кратное увеличение. При отомикроскопии оценивали цвет барабанной перепонки и ее толщину, наличие опознавательных пунктов, перфорации, локализацию и размеры последней, состояние краев перфорации; отделяемое в барабанной полости, его характер и количество; состояние видимой слизистой оболочки барабанной полости, ее цвет, толщину (т.е. степень выраженности мукозита). I степень мукозита проявлялась небольшим отеком розовой слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума со скудным слизистым отделяемым; при II степени - отек был более выражен, слизистого отделяемого больше, отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки; при III степени выявлялось «подушкообразное» утолщение бледной ригидной слизистой оболочки с густым слизистым отделяемым [6, 9, 10, 27, 29, 31].

КТ височных костей у 85 больных ХГСО с мукозитом осуществляли после местной антисептической и гормональной терапии в коронарной (фронтальной), аксиальной (поперечной) и сагиттальной (косой) проекциях при шаге срезов 1-0,6 мм. Оценивались костные структуры височной кости, состояние цепи слуховых косточек, пневматизация барабанной полости, антрума, клеток сосцевидного отростка и характер патологического субстрата в этих областях [24].

Результаты и обсуждение

У 216 (55,4%) из 390 больных ХГСО отомикроскопические изменения слизистой оболочки барабанной полости, характерные для мукозита, отсутствовали, мукозит I степени наблюдался у 100 (25,6%) пациентов, мукозит II степени - у 73 (18,7%) и III степени - у 1 (0,3%) обследованного. Таким образом, признаки мукозита были диагностированы у 44,6% больных ХГСО.

Из 85 больных (91 ухо) ХГСО мукозит I степени по данным отомикроскопии наблюдался в 30 случаях, II - в 24 и III - в 37. Выполнение КТ височных костей у некоторых пациентов в момент обострения и через 3-6 мес после него показало выраженную динамику восстановления пневматизации барабанной полости и антрума за счет уменьшения воспаления слизистой оболочки среднего уха. Так, в 30 случаях ХГСО с мукозитом I степени вне обострения, по данным КТ, отмечалась хорошая воздушность барабанной полости, адитуса и антрума по сравнению с данными в период обострения (рис. 1 на цв. вклейке, рис. 2).

Рисунок 1. Эндофотография дефекта барабанной перепонки у больного правосторонним ХГСО (мезотимпанит) и мукозитом I степени (слизистая медиальной стенки утолщенная, влажная).
Рисунок 2. КТ височных костей (коронарная и аксиальная проекции) шагом томографа 2 мм (а) больного правосторонним ХГСО и мукозитом I степени во время обострения (а)
Рисунок 2. КТ височных костей (коронарная и аксиальная проекции) шагом томографа 0,6 мм и через 3—4 мес после (б).

В 24 случаях ХГСО с мукозитом II степени (по данным отомикроскопии) отмечалось снижение пневматизации барабанной полости и антрума за счет патологического субстрата вдоль стенок этих анатомических образований (рис. 3 на цв. вклейке, рис. 4).

Рисунок 3. Эндофотография дефекта барабанной перепонки у больного левосторонним ХГСО (мезотимпанит) и мукозитом II степени (слизистая медиальной стенки резко утолщенная, влажная).
Рисунок 4. КТ височных костей (коронарная и аксиальная проекции) шагом томографа 0,6 мм больного правосторонним ХГСО и мукозитом II степени (а, б) по сравнению со здоровой стороной (в, г).
У некоторых больных были выявлены признаки деструкции и дислокации элементов цепи слуховых косточек как следствие вялотекущего процесса и частых обострений.

В 37 случаях ХГСО с мукозитом III степени (по данным отомикроскопии) при КТ височных костей отмечалось выраженное снижение пневматизации барабанной полости за счет патологического субстрата в области медиальной ее стенки вплоть до образования полипа. Как правило, клетки сосцевидного отростка были также заполнены патологическим субстратом с наличием воздушного просвета в проекции антрума без признаков деструкции стенок (рис. 5 на цв. вклейке, рис. 6).

Рисунок 5. Эндофотография барабанной перепонки у больного правосторонним ХГСО (мезотимпанит) с мукозитом III степени (слизистая медиальной стенки гиперплазирована с прозрачным слизистым отделяемым).
Рисунок 6(а). КТ височных костей (коронарная и аксиальная проекции) шагом томографа 0,6 мм больного правосторонним ХГСО и мукозитом III степени. а — гиперплазия слизистой медиальной стенки барабанной полости (стрелки)
Рисунок 6 (б,в). КТ височных костей (коронарная и аксиальная проекции) шагом томографа 0,6 мм больного правосторонним ХГСО и мукозитом III степени.б, в — снижение пневматизации клеток сосцевидного отростка и антрума.
Результаты КТ исследования вне обострения у больных ХГСО с мукозитом III степени отражали выраженные изменения слизистой, преимущественно гипомезотимпанальной (туботимпанальной) локализации. При этой стадии мукозита отмечалась деструкция элементов цепи слуховых косточек и стенок барабанной полости (рис. 7).
Рисунок 7 (а). КТ височных костей (коронарная проекция) шагом томографа 0,6 мм больной двусторонним тотальным ХГСО и мукозитом III степени с закрытой фистулой основного завитка улитки с обеих сторон.а — правое ухо.
Рисунок 7 (б). КТ височных костей (коронарная проекция) шагом томографа 0,6 мм больной двусторонним тотальным ХГСО и мукозитом III степени с закрытой фистулой основного завитка улитки с обеих сторон. б — левое ухо.

Заключение

Таким образом, признаки мукозита у больных ХГСО, поступающих для тимпанопластики, выявляются в 44,6% случаев, что необходимо в обязательном порядке учитывать при планировании операции, так как они значительно влияют на эффективность тимпанопластики и определяют методику ее выполнения.

Выполнение КТ височных костей у больных ХГСО в период обострения оправдано только при наличии осложненного течения заболевания. В других случаях это исследование необоснованно расширяет показания к санирующему вмешательству на височной кости при этом процессе. С учетом полученных данных не оправдана КТ височных костей у больных «сухим» перфоративным средним отитом при отсутствии данных о холестеатоме среднего уха. В то же время КТ височных костей (с толщиной среза 0,6 мм), выполненная вне обострения у больных ХГСО с мукозитом, позволяет получить истинную картину состояния структур этой области и влияет на выбор хирургического доступа и объем операции.

При I степени мукозита в период обострения на КТ выявляется нарушение пневматизации полостей среднего уха, практически полностью исчезающее в период ремиссии. Деструктивные изменения слуховых косточек и стенок барабанной полости не характерны для этой стадии заболевания. При II степени мукозита в дополнение к описанному выше нарушению пневматизации полостей среднего уха могут присоединяться деструктивные изменения слуховых косточек, часто в сочетании с их дислокацией. При III степени мукозита нарушение пневматизации полостей среднего уха определяется на КТ не только в период обострения, но и в период ремиссии, локализуется преимущественно в гипомезотимпанальной области и часто сопровождается полипозным образованием. При этой стадии мукозита характерны не только деструктивные изменения элементов цепи слуховых косточек, но и стенок барабанной полости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail