Формирование у врача-оториноларинголога современных знаний по различным разделам специальности представляет собой достаточно трудоемкий процесс, который осуществляется на протяжении всего периода профессиональной деятельности клинициста.
Основными направлениями последипломного образования в оториноларингологии, как, впрочем, и в других медицинских специальностях, являются институциональные формы обучения: специализация (интернатура, или клиническая ординатура), усовершенствование, которое может быть общим (повышение квалификации по всем разделам специальности) и тематическим (совершенствование профессиональной подготовки по избранным вопросам специальности), а также обучающие курсы, стажировки на базе профильных кафедр, НИИ, научно-практических центров, располагающих необходимым оборудованием и соответствующим научно-педагогическим потенциалом. Однако нередко в этих случаях речь идет о воспроизведении традиционных взглядов и представлений об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике различных заболеваний, в частности - носа и околоносовых пазух. Между тем клиническая ринология в течение относительно короткого времени стала одним из динамично развивающихся и актуальных разделов оториноларингологии. В значительной степени это связано с высокой распространенностью носа и околоносовых пазух и их активной ролью в формировании многочисленных осложнений, диагностика и лечение которых зачастую требуют усилий не только оториноларинголога, но и клиницистов других специальностей - офтальмологов, нейрохирургов и др.
Вместе с тем постоянно возрастают требования к профессиональной подготовке оториноларинголога и объемы медицинских знаний, необходимых в повседневной практике. В целом по оценкам экспертов в условиях интенсивного технологического развития общий объем информации каждые 5 лет удваивается, ежегодно обновляется около 5% теоретических и 20% профессиональных знаний [1].
В то же время темпы обновления и/или разработки новых клинических руководств, рекомендаций, стандартов таковы, что законодательно утвержденный пятилетний интервал переподготовки по специальности не обеспечивает в полной мере поддержание должного профессионального уровня и требует от врача постоянной самостоятельной работы по обобщению и анализу больших массивов информации, ее использования в организации лечебно-диагностического процесса. В частности, речь идет о современных теориях этиологии и патогенеза, классификациях, новых методах диагностики, широком спектре хирургических технологий и протоколах медикаментозной терапии различных заболеваний носа и околоносовых пазух и их осложнений.
Несмотря на большое количество современных источников научно-медицинской информации, масштабы ее использования остаются недостаточными. Например, по данным медико-социальных исследований, лишь 18% опрошенных врачей общей практики для получения профессиональных знаний используют тематические интернет-сайты, более трети (37%) не читают специальную литературу [2]. По другим сведениям, необходимость в специальной медицинской информации в условиях реальной клинической практики («office practice») возникает у врача до 60 раз в неделю, при этом удовлетворяются лишь 30% таких информационных потребностей. Во многом это связано с неадекватным индексированием статей и сложностью их поиска в журналах, быстрым «старением» ранее изданных руководств и другими обстоятельствами [3].
В рамках клинической ринологии эти проблемы решаются на циклах тематического усовершенствования, мастер-классах, посвященных избранным разделам этого направления - фармакотерапии заболеваний верхних дыхательных путей, функциональной эндоскопической риносинусохирургии, пластической ринохирурги и др. Возрастающее значение в повышении профессионального уровня врачей приобретает участие в научно-практических конференциях, вебинарах, обобщение собственного клинического опыта с публикацией статей в профильных журналах и др.
Одной из актуальных задач современного последипломного образования является компетентностный подход, особенности которого состоят в способности к реализации знаний, эффективному их использованию и нацеленности на результат [4-6]. Важной составляющей такого подхода в подготовке оториноларинголога является, в частности, формирование у врача способности к компетентному принятию решений в различных клинических ситуациях - умение анализировать и обобщать исходные данные, выявлять причинно-следственные связи между полученными результатами и клиническими проявлениями заболевания, контролировать правильность диагностических выводов, планировать необходимые лечебные мероприятия и оценивать их эффективность.
Одним из ключевых компонентов последипломного образования в современных условиях является организация контроля и самоконтроля усвоения учебного материала, возможность самостоятельного мониторинга и индивидуальной коррекции уровня знаний. Реализация этих направлений образовательного процесса во многом связана с использованием тестовых заданий [7].
Согласно общепринятому определению, тест (test (англ.) проба, испытание, исследование) представляет собой стандартизированные задания, результат выполнения которых позволяет оценить знания, практические умения и навыки испытуемого.
В системе последипломного образования, в отличие от додипломного обучения в медицинских вузах, содержание тестов и сложность заданий должны соответствовать осознанному стремлению врачей к повышению своего образовательного уровня, максимальному использованию собственного опыта, знаний и умений. При этом происходит не только воспроизведение знаний, определенного набора представлений, но и формирование (закрепление) адекватной последовательности действий (умений) в условиях, моделирующих ту или иную клиническую ситуацию [7, 8].
Логика поиска правильного ответа в процессе решения конкретного тестового задания максимально приближена к реальному диагностическому процессу. Как и в реальных условиях, при выборе варианта ответа врач анализирует изложенные в условии признаки, результаты дополнительного обследования, выделяя из них наиболее важные, характерные для предполагаемого заболевания [9].
Поэтому тестовые задания должны концентрироваться на формировании у оториноларинголога таких умений, как интерпретация результатов современных методов исследования соответствующих органов, например носа, околоносовых пазух и смежных анатомических областей; обоснование диагностического заключения, определение лечебной тактики при наиболее распространенных заболеваниях начальных отделов респираторного тракта и их осложнениях.
Результаты тестирования позволяют составить объективное представление о степени усвоения учебного материала, уровне профессиональной подготовки врача, т.е. совокупности его знаний и умений по конкретному разделу специальности [7].
Принципы составления тестов в известной степени универсальны. Как правило, тестовое задание должно содержать наиболее важную для его решения информацию, изложенную в максимально сжатой форме. При этом необходимо избегать использования неопределенных терминов, материалов, имеющих дискуссионный характер, неоднозначных вопросов, ответы на которые могли бы основываться на субъективных взглядах опрашиваемого [10].
Учебный материал для создания тестов, как правило, отбирается экспертным путем и включает наиболее актуальные разделы программы. Например, в перечне тестовых заданий по разделу «Болезни носа и околоносовых пазух» целесообразно предусмотреть блоки, касающиеся анатомо-физиологических особенностей носа и околоносовых пазух. Вопросы, составляющие содержательную часть тестов этого раздела, в обязательном порядке должны охватывать наиболее значимые анатомические структуры и функциональные системы, нарушение которых играет ключевую роль в патогенезе заболеваний носа и околоносовых пазух, и их осложнений (например, носовой клапан, остиомеатальный комплекс, взаимоотношения крупных сосудов, черепных нервов и околоносовых пазух и др.).
При составлении тестовых заданий, касающихся диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух, следует использовать результаты современных методов исследования, оказывающих существенное влияние на диагностическое заключение, лечение и прогноз. Речь идет о компьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, функциональных тестах (определение назальной вентиляции, обоняния), биохимических и цитологических исследованиях отделяемого из носа и др. В особенности это касается тестовых заданий по диагностике (дифференциальной диагностике) риногенных орбитальных и интракраниальных осложений, опухолей носа и околоносовых пазух. При этом предпочтение следует отдавать исследованиям, позволяющим выявить отличительные, присущие только данному заболеванию признаки.
Задания по лечению патологии носа и околоносовых пазух должны базироваться на современных протоколах медикаментозной терапии и хирургического лечения, эффективность которых доказана в хорошо организованных клинических исследованиях. Следует избегать включения в тестовые задания методов лечения и препаратов, эффективность которых не доказана.
В зависимости от формы тестовые задания могут быть открытые и закрытые [11]. Открытые тесты не содержат формализованных вариантов ответов и предполагают произвольные, самостоятельно формулируемые врачом ответы. Сфера применения таких тестов в клинической ринологии, на наш взгляд, ограничена. Это связано с определенным разнообразием терминов и определений, классификаций, используемых в повседневной практике, неоднозначностью понимания закономерностей развития некоторых заболеваний, что, в итоге, может быть источником противоречий при интерпретации и оценке правильности ответов. По этой же причине такие тесты не могут быть использованы врачом в качестве средства самоконтроля.
Закрытые тесты - это тесты с заранее сформулированными вариантами ответов, из которых необходимо выбрать один (несколько) правильный, или, в зависимости от задания, неправильный (неправильные). Однако при описании последовательности принятия диагностического решения или при выборе метода (методов) лечения конкретного заболевания (острый синусит, риногенный тромбоз кавернозного синуса и др.) очень трудно, если не невозможно, ограничиться альтернативными ситуациями, когда только одно из решений - правильное (возможное), а другое - неправильное (невозможное). Поэтому задания с двумя ответами («да» или «нет») не получили распространения при оценке знаний или при самоподготовке по разделу «Болезни носа и околоносовых пазух». Кроме этого, при использовании такого рода тестов вероятность простого угадывания правильного ответа достигает 50%, что существенным образом затрудняет адекватную оценку уровня подготовки врача.
В этом плане более привлекательными являются тестовые задания множественного выбора, с помощью которых можно более адекватно моделировать процесс принятия решения применительно к той или иной клинической ситуации. При этом один или несколько правильных ответов необходимо выбрать из определенного количества уже имеющихся вариантов.
Формулирование правдоподобных, но неправильных ответов, так называемых дистракторов (to distract - англ. - отвлекать) при составлении таких заданий является ответственной и достаточно трудной задачей, поскольку именно они во многом определяют корректность и надежность теста.
Обязательным условием представления тестовых заданий является размещение внятной инструкции, разъясняющей, как правильно выполнить конкретное задание. Примером задания с выбором одного ответа может быть следующий тест:
Инструкция: выберите один правильный ответ.
У пациентки 18 лет удалена опухоль, исходящая из области нейроэпителия полости носа и представляющая собой округлое образование плотноэластичной консистенции с гладкой поверхностью бледно-розового цвета. Вероятнее всего, в данном случае речь идет о следующем новообразовании:
А. Инвертированной папилломе
В. Плазмоцитоме
С. Ангиосаркоме
D. Эстезионейробластоме
Е. Ангиоме.
В качестве тестового задания с выбором нескольких правильных ответов можно привести следующий пример.
Инструкция: выберите правильный ответ по схеме:
А) - если правильны ответы 1, 2 и 3; Б) - если правильны ответы 1 и 3; В) - если правильны ответы 2 и 4; Г) - если правильный ответ 4; Д) - если правильны ответы 1, 2, 3 и 4.
«У пациента с посттравматической назальной ликвореей проведено биохимическое исследование отделяемого из носа. При этом, вероятнее всего, будет установлено:
1. Наличие глюкозы в количестве 2,5 ммоль/л
2. Наличие глюкозы в количестве 6,5 ммоль/л
3. Наличие глюкозы в количестве 3,8 ммоль/л
4. Наличие глюкозы в количестве 10,2 ммоль/л».
Еще одним вариантом тестовых заданий являются задания на установление соответствия между двумя группами элементов - симптомами и конкретными нозологическими состояниями; лекарственными препаратами и заболеваниями, при которых их назначение показано; антибиотиками и чувствительными к ним штаммами этиологически значимых возбудителей острого бактериального синусита и др.
Примером такого рода тестов является следующее задание (см. ниже).
Тестовые задания с выбором нескольких правильных ответов и (или) на установление соответствия между группами элементов позволяют охватить практически все разделы программы по теме «Болезни носа и околоносовых пазух». Они отличаются хорошей воспроизводимостью, небольшими временны`ми затратами при проведении тестирования и низкой вероятностью угадывания правильных решений.
Таким образом, постоянное совершенствование (самосовершенствование) врача, повышение уровня собственных знаний и умений определяют актуальность различных форм контроля его подготовки. В этом плане систематическое использование тестового контроля является одним из важных условий повышения эффективности последипломного образования оториноларингологов.