Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Косяков С.Я.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Пчеленок Е.В.

Кафедра оториноларингологии РМАПО

Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 4‑7

Просмотров : 1479

Загрузок : 29

Как цитировать

Косяков С.Я., Пчеленок Е.В. Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой. Вестник оториноларингологии. 2014;(6):4‑7.
Kosiakov SIa, Pchelenok EV. The modern approaches to the treatment of chronic suppurative otitis with cholesteatoma. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(6):4‑7. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201464-7

Авторы:

Косяков С.Я.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Все авторы (2)

Хронический гнойный средний отит - серьезное заболевание, остающееся важной проблемой социального и экономического характера во всем мире. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2% на 1000 населения. При этом ХГСО с холестеатомой, по данным разных авторов, составляет от 24 до 63% случаев [1].

Холестеатома сопровождается прогрессивным ростом и деструкцией подлежащих костных структур среднего уха. Последние исследования в области молекулярной биологии показали, как воздействует периматрикс холестеатомы на костную ткань, приводя к ее резорбции [2, 3]. В этом процессе основным фактором воздействия на костный матрикс являются остеокласты и деградация экстрацеллюлярного матрикса [4, 5]. Лечение холестеатомы - только хирургическое. Особой проблемой, снижающей эффективность хирургического лечения, являются рецидивирование холестеатомы и резидуальное заболевание.

В настоящее время существуют два основных метода хирургии холестеатомы: закрытая техника (wall up) с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и открытая техника (wall down) с удалением задней стенки. Кроме того, одним из этапов хирургического вмешательства является облитерация паратимпанальных пространств, реконструкция барабанной полости и цепи слуховых косточек. Длительное время закрытые типы операций у нас в стране применялись с большой осторожностью по причине опасений рецидивирования или резидуальной холестеатомы, а также отсутствия неинвазивных методов контроля отдаленных результатов. При закрытой технике задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется или восстанавливается, а полость сосцевидного отростка остается воздушной или ее облитерируют. Данный метод позволяет улучшить гигиенический статус и функциональный результат. Но есть и недостатки, к которым можно отнести необходимость длительного наблюдения и необходимость ревизии. По данным разных авторов, вероятность резидуальной холестеатомы составляла около 20%, а рецидива - 13% от общего числа прооперированных больных [6-8]. В клиниках, где следовали «золотому стандарту» при закрытой технике хирургии холестеатомы, повторные оперативные вмешательства (second look) составили 57%. Из них только в 7,2% случаев была обнаружена резидуальная холестеатома, а в 92,8% оперативное вмешательство оказалось ненужным [6]. Опубликованные данные U. Mercke [9] демонстрируют отсутствие рецидивов и низкую частоту резидуальной холестеатомы после закрытой техники. Однако следует отметить, что такие результаты были достигнуты сочетанием закрытой техники с облитерацией паратимпанальных пространств. И это явилось основанием для пересмотра широкого применения облитерации паратимпанальных пространств.

Преимуществами открытой техники является отсутствие необходимости ревизии, низкий уровень резидуальной холестеатомы (около 7%) и рецидива (около 5%) [7, 10]. Однако наличие послеоперационной полости представляет собой значительную проблему как для врача, так и для пациента, и является социальной проблемой. При наличии полости слухулучшающая хирургия имеет худший функциональный результат. Именно поэтому в течение последних лет появилась тенденция к сочетанию открытой и закрытой методик, т.е. к выполнению аттико-антро-мастоидотомии с облитерацией паратимпанальных пространств [6, 11-13]. Существует множество разных методик облитерации мастоидальной полости, аттика и адитуса: аутокостью, аутохрящом, фасцией височной мышцы, различными биологически инертными синтетическими и другими материалами [14, 15].

Цель работы - оценить отдаленные послеоперационные результаты у пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой в отношении рецидивов и резидуального заболевания в период с 2009 по 2013 г.

Пациенты и методы

Операции были выполнены 149 пациентам на 151 ухе. 146 пациентам был поставлен диагноз «хронический гнойный средний отит с холестеатомой», у 3 была диагностирована холестерол-гранулема среднего уха. В 101 случае выполнялась первичная операция, а 50 пациентам была выполнена реоперация - это были пациенты после одной или нескольких операций в других медицинских учреждениях. Средний возраст пациентов составлял 45 лет (от 15 до 69 лет). Под наблюдением находились 55 женщин и 94 мужчины.

Всем больным проводилось предоперационное обследование, включающее стандартное обследование ЛОР-органов, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей.

Операция проводилась под общей комбинированной анестезией, в большинстве случаев - эндаурально с разрезом по Геерману. В зависимости от распространенности процесса пациентам выполнялась аттико-антро-мастоидотомия с тщательным удалением матрикса холестеатомы. В процессе сверления височной кости костная стружка собиралась в коллектор. Уровень снятия задней стенки наружного слухового прохода определялся распространением холестеатомы и степенью склерозирования клеток сосцевидного отростка. Если процесс позволял оставлять заднюю стенку довольно высокой, осмотр труднодоступных зон (лицевой карман, тимпанальный синус) осуществляли с помощью эндоскопа с углом зрения 30 и 70°.

В ходе операции оценивали состояние важных анатомических структур, таких как латеральный полукружный канал, канал лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса, «крыша» антрума. Проводили оценку состояния цепи слуховых косточек, и в большинстве случаев производили удаление отдельных ее элементов, если они были окутаны эпидермисом. Выполнение слухулучшающего этапа определялось имеющимися разрушениями. Выполняли оссикулопластику и тимпанопластику, предварительно производили взятие хондро-перихондрального трансплантата из козелка или из задней поверхности ушной раковины. Чаще всего выполняли тимпанопластику II-III типа. Реконструкцию цепи слуховых косточек производили с использованием аутонаковальни, консервированного аллохряща или титановых протезов, частично или полностью замещающих слуховые косточки (PORP, TORP фирмы «Kurz», Германия).

Вскрытые в ходе операции паратимпанальные пространства облитерировали с помощью костной стружки, предварительно смешанной с антибиотиком (цефтриаксон); остеокондуктивного биостекла (Биоситал). Для облитерации паратимпанальных пространств использовали следующие материалы: в 31 (20,5%) случае - аутохрящ, в 54 (35,8%) - костную стружку, в 25 (16,5%) случаях - Биоситал, аутокость совместно с Биоситалом - у 24 (15,9%) пациентов и аутохрящ с костной стружкой - в 17 (11,3%) случаях. В течение всего периода велось активное наблюдение за пациентами.

Латеральную стенку аттика, адитуса и заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливали с помощью хондро-перихондральных фрагментов. Затем укладывали кожный лоскут, сформированный в начале операции, наружный слуховой проход выстилали полосками медицинского силикона и тампонировали гемостатической губкой Spongostan или Otopore. На межхрящевой разрез накладывали швы.

Для послеоперационного контроля резидуального заболевания и рецидива холестеатомы применяли метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах (стандартных режимах Т1, Т2 и режиме non-EPI DWI). Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 и non-EPI DWI и сигнал низкой интенсивности в стандартном режиме Т1 свидетельствовали о наличии холестеатомы. Резидуальная холестеатома исключалась при наличии на всех режимах гипоинтенсивного сигнала. МРТ следует проводить через 1 год после операции и затем еще через год. При повторении отрицательного результата интервал до следующего исследования увеличивается до 5 лет.

Результаты и обсуждение

За период с 2009 по 2011 г. операции по поводу хронического гнойного среднего отита были выполнены 149 пациентам (151 ухо, 55 женщин и 94 мужчины). В 101 случае операция была первичной (66%), в 50 случаях выполнялась реоперация (33,2%).

С 2009 по 2011 г. было обнаружено 3 (3,7%) случая резидуальной холестеатомы, с 2009 по 2012 г. - 7 (5,9%) случаев, а с 2009 по 2013 г. было диагностировано 9 (6%) случаев резидуальной холестеатомы. Рецидива заболевания за весь период наблюдения не обнаружено.

Клинический пример

Пациентка Ф. обратилась с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого уха. Жалобы беспокоят в течение 6 лет, лечилась консервативно. При отомикроскопии визуализируется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки. В предоперационном обследовании было выполнено КТ височных костей. Выявлено мягкотканное образование правого уха, заполняющее барабанную полость, адитус, антрум, склероз клеток сосцевидного отростка (рис. 1).

Рисунок 1. КТ височных костей пациентки Ф. в аксиальной проекции.

В связи с наличием у пациентки хронического гнойного среднего отита с холестеатомой выполнена санирующая операция на правом ухе. Была выявлена холестеатома, заполняющая аттик, адитус, антрум, деструкция цепи слуховых косточек. Производилась облитерация паратимпанальных пространств с помощью остеокондуктивного биостекла (Биоситал), задняя стенка наружного слухового прохода восстанавливалась с помощью хондро-перихондральных фрагментов, также выполнялась тимпанопластика II типа (рис. 2, а, б на цв. вклейке).

Рисунок 2. Вид операционного поля. а - послеоперационная полость заполнена гранулами Биоситала
Рисунок 2. Вид операционного поля. б - задняя стенка наружного слухового прохода восстановлена с помощью хондро-перихондрального фрагмента.

Послеоперационный период - без особенностей, на 15-е сутки была удалена гемостатическая губка и силиконовая выстилка. При контрольном осмотре ухо сухое, отмечает улучшение слуха, головокружений нет. Через 12 мес проведено МРТ-исследование.

Признаков холестеатомы не обнаружено. Получен хороший функциональный результат - ухо толерантно к воде, самоочищается.

Полученные данные показывают, что около 30% пациентов не избавляются от хронического отита, несмотря на проведение довольно радикального вмешательства с использованием открытой техники. Они не удовлетворены своим состоянием, связанным с продолжающимися обострениями, необходимостью регулярного удаления из полости эпидермиса, проблемами с подборкой слуховых аппаратов, головокружениями. Все это вынуждало пациентов прибегать к неоднократным оперативным вмешательствам.

В отечественной литературе данные по отдаленным результатам операций по поводу холестеатомы содержат мало информации по резидуальному заболеванию, в основном это данные по рецидиву. Как известно, большая вероятность развития резидуального заболевания и рецидива встречается при закрытых типах операций, которые не так часто применяются.

Полученные данные свидетельствуют, насколько важно длительно наблюдать отдаленные результаты, особенно в небольших популяциях. С увеличением количества больных снижается вероятность статистической ошибки, которая определяется малым количеством пациентов в группе. В полученных результатах мы видим незначительное увеличение процента резидуальной холестеатомы при увеличении количества пациентов.

После первичной операции до момента клинических проявлений резидуального заболевания, как правило, проходит около 12-18 мес. В течение этого периода необходимо наблюдение за оперированными пациентами. Результаты оперативного лечения оценивались по данным отомикроскопии и МРТ в режиме non-EPI DWI (рис. 3).

Рисунок 3. основания черепа в режиме non-EPI DWI.
В настоящее время МРТ является достоверным методом для контроля резидуального заболевания и диагностики рецидива [16, 17]. Специфичность метода в диагностике холестеатомы по данным разных авторов составляет от 86 до 100% [18, 19]. Компьютерная томография для послеоперационного контроля резидуального заболевания и рецидива не применялась, так как вследствие низкой специфичности не позволяет дифференцировать послеоперационные рубцовые изменения от резидуальной холестеатомы.

Таким образом, предпочтительным методом хирургического лечения хронического среднего отита с холестеатомой является санирующая операция с облитерацией паратимпанальных пространств, восстановлением задней стенки наружного слухового прохода и одновременной тимпанопластикой, что в конечном счете является закрытым типом операции. Выбор эндаурального подхода связан с тем, что при хроническом отите происходит реорганизация костной ткани за счет развития остеита, что приводит к выраженному склеротическому процессу в клетках сосцевидного отростка, при этом в большинстве случаев антрум имеет небольшие размеры. Тогда как при заушном подходе требуется вскрытие больших объемов склерозированной кости. Эндауральный подход дает возможность идти по ходу процесса, вскрывая структуры среднего уха только в пределах распространения холестеатомы с последующей реконструкцией этих структур.

Используемая методика операции и послеоперационного контроля сочетает в себе преимущества как открытой, так и закрытой техники, а именно - отсутствует послеоперационная полость, нет необходимости повторного оперативного вмешательства, которое является обязательным при закрытых техниках с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Это является важным фактором в связи с экономическими и территориально-географическими условиями в нашей стране.

Применение этого метода позволило снизить частоту резидуальной холестеатомы и рецидива, а также получить хороший гигиенический статус и функциональный результат.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail