Этиология воспалительной патологии глотки. В нашей стране принято разделять тонзиллит и фарингит как заболевания, имеющие сходный этиопатогенез, но значительно различающиеся по клинической картине и тяжести течения [1, 2]. По этиологическому фактору острый фарингит можно разделить на вирусный, бактериальный, грибковый, аллергический, травматический (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства, воздействия горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [3].

Примерно в 90% случаев возбудителями тонзиллита и фарингита (тонзиллофарингита) являются вирусы [4]. Особую роль вирусная инфекция, в частности, вирус Эпштейна-Барр (HHV-4), вирус герпеса VI типа, играет в хронизации воспалительных процессов глотки [5]. Другие представители семейства Herpesviridae (HSV-1, HSV-2, CMV) инициируют острое воспаление слизистой оболочки глотки [6].

При бактериальном воспалении глотки ключевую роль играют Streptococcus α-haemolyticus, β-haemolyticus, 0x9A;-haemolyticus, Staphylococcus aureus, CNS Staphylococcus, Neisseria spp., Haemophilus spp., Corynebacterium spp., а также грибы рода Candida, филаментозные грибы [5]. Нерациональная антибиотикотерапия, в том числе и местная, приводит к стойким дисбиотическим изменениям в ротоглотке и развитию антибиотикорезистентности. При обследовании больных с длительным и упорным анамнезом заболевания грибковый характер воспаления выявляется у 44,7% пациентов [6]. В 90% случаев бактериальная флора глотки представлена ассоциациями из 2-3 видов микробов [7].

Гораздо реже встречаются стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии.

В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра в отдельное заболевание выделяют «Стрептококковый фарингит» (J02.0) и «Стрептококковый тонзиллит» (J03.0) [8]. В подавляющем большинстве случаев встречается ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике под термином «ангина» принято подразумевать именно воспаление небных миндалин. В большинстве своем ангина представляет собой обострение хронического тонзиллита [4]. В Российской Федерации с 1994 г., по сравнению с предшествовавшими годами, отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) острой ревматической лихорадки с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков, что главным образом связано с невнимательным отношением врачей к лечению такого заболевания, как хронический тонзиллит.

«Золотым стандартом» определения β-гемолитического стрептококка в полости рта с целью назначения антибактериальной терапии является стрептатест. Чувствительность данного теста составляет, по данным многоцентровых клинических исследований, 97,3%, а специфичность - 95,3% [10]. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но с меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам [11, 12].

Клиническая картина. Для клинической картины фарингита и тонзиллита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле, при остром состоянии - общее недомогание, подъем температуры, фарингоскопическая картина характеризуется гиперемией слизистой оболочки [13]. Пожалуй, болевой синдром является самым неприятным для пациента.

Слизистая оболочка глотки имеет богатую иннервацию, здесь находится большое количество болевых, хемо-, механо- и проприорецепторов. Глотка иннервируется из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией. Сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, имеющим в области глоточных устьев слуховых труб анастомозы со II ветвью тройничного нерва, а также верхним гортанным нервом - ветвью блуждающего нерва. Боль в горле - одна из наиболее распространенных причин применения лекарственных препаратов с целью самолечения и обращений в отделения неотложной помощи. В среднем, каждый взрослый человек испытывает боль в горле примерно 2-3 раза в год [14]. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон [13].

По данным многочисленных многоцентровых исследований антибиотики сокращают продолжительность симптомов тонзиллофарингита менее чем на 1 сут. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25-30% всех побочных эффектов лекарственных средств. Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии тонзиллофарингита.

В настоящее время абсолютным показанием для проведения системной антибактериальной терапии является только стрептококковая ангина или фарингит. Это показание основано на результатах контролируемых исследований, опубликованных еще в 1950 г. и установивших, что достижение эрадикации БГСА при рецидивирующем тонзиллите и фарингите позволяет значительно уменьшить число повторных эпизодов заболевания. В последующих исследованиях было установлено, что 10-дневный курс пероральной антибактериальной терапии является оптимальным для достижения полной эрадикации БГСА.

Кроме этого, при проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующее:

- Хотя БГСА сам не способен продуцировать β-лактамазы и до сих пор сохраняет чувствительность к пенициллину, в ротоглотке могут присутствовать ко-патогены, вырабатывающие β-лактамазы; в таких случаях рекомендуется курс лечения защищенными антибактериальными препаратами.

- Возможна внутриклеточная локализация БГСА. Хотя БГСА считаются внеклеточными патогенами, последние исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия большинства антибиотиков.

- Низкая исполнительность пациентов. Имеются данные, что к 9-му дню стандартной пенициллинотерапии только 8% пациентов продолжают курс лечения. Это может быть связано с тем фактом, что уже на 2-3-й день от начала терапии, как правило, наступает выраженное клиническое улучшение.

При вирусных тонзиллофарингитах возникает необходимость в использовании препарата местного действия, применение которого допустимо при воспалительной патологии глотки различной этиологии.

Основные лекарственные средства, которые используют для местного лечения фарингита, можно условно разделить на 6 групп: антибиотики, антисептики, антимикотики, иммунокорректоры, анестезирующие и противовоспалительные и гомеопатические препараты. Как известно, антибиотик уничтожает бактериальную флору. Но природа не терпит пустоты, и на место бактериальной приходит грибковая флора, особенно на фоне сниженного иммунного ответа. В этой связи назначение именно антисептиков, т.е. препаратов, действующих в том числе и на грибковую флору, позволяет решить эту проблему. Однако злоупотребление антисептиками в свою очередь приводит к гибели поверхностного слоя эпителия, выстилающего глотку, что усиливает дискомфорт пациента.

В состав препаратов для местного лечения воспалительной патологии глотки входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже - антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота). Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания.

Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

- широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и антибактериальную активность;

- отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;

- низкая аллергенность; отсутствие раздражающего действия на слизистую.

Большинство препаратов (гексализ, дрилл, септолете, фарингосепт, нео-ангин, стрепсилс и др.) для лечения фарингита выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Они удобны в применении, но в своем составе, как правило, имеют антисептики. Врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов с антисептическим действием (антиангин, дрилл, себидин, элюдрил), и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми).

Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон-йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано пациентам, страдающим аллергией к пыльце растений, а число лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции [13].

В качестве местной терапии тонзиллофарингита для подавления болевого синдрома в глотке в первую очередь принято использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Общеизвестно, что противовоспалительное и анальгетическое действие группы НПВП связано с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют 2 формы ЦОГ: конституциональная (ЦОГ-1), в результате деятельности которой образуются «гомеостатические» простагландины (I2, Е2, тромбоксан А2) и индуцированная (ЦОГ-2), появляющаяся только при воспалении и также контролирующая синтез простагландинов, но «провоспалительных», поддерживающих воспаление. Ингибированием ЦОГ-2 объясняются противовоспалительный и анальгетический эффекты препаратов, в то время как блокирование ЦОГ-1 создает предпосылки для возникновения их побочных действий.

Чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, разработаны НПВП в виде таблеток для рассасывания с содержанием низких доз активного вещества в лекарственной форме. Примером такой лекарственной формы может служить НПВП местного действия флурбипрофен для симптоматического лечения болей в горле по 8,75 мг в виде таблеток для рассасывания стрепсилc интенсив. Будучи НПВП, обладающим выраженной противовоспалительной активностью, стрепсилc интенсив действует на воспалительный процесс независимо от его этиологии. По данным IMS Health от 15 марта 2013 г. стрепсилc интенсив является единственным лекарственным средством от боли в горле с флурбипрофеном, обращающимся на территории РФ [15].

Для сравнения эффективности наиболее популярных местных препаратов, применяющихся при заболеваниях глотки, по 4-балльной шкале анализировались клинические локальные симптомы, симптомы интоксикации, фарингоскопические признаки; динамика выраженности болевого синдрома оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале в течение 10 дней. В ходе исcледования установлено: таблетки для рассасывания стрепсилc интенсив обладают быстрым началом действия, в течение 15 мин значительно снижают выраженность болевого синдрома, после полного растворения таблетки как минимум на 90 мин обеспечивая пациенту уменьшение боли. Таким образом, эффективность таблеток для рассасывания стрепсилc интенсив была значительно выше по сравнению с другими препаратами [16].

Основными преимуществами препарата стрепсилс интенсив являются:

- уникальная формула с оптимальной для местного применения дозой флурбипрофена 8,75 мг;

- быстрое действие (начало действия - через 2 мин, выраженное обезболивающее действие - через 15 мин), продолжительность - более 3 ч;

- снижение отечности тканей глотки и облегчение глотания на срок до 4-6 ч;

- удобная форма таблетки для рассасывания.

Препарат следует использовать у взрослых и детей старше 12 лет по 1 таблетке для рассасывания каждые 2-3 ч до облегчения боли. Максимальная суточная доза составляет 5 таблеток. Их необходимо рассасывать до полного растворения. Во избежание кумуляции побочных эффектов не следует применять стрепсилc интенсив более 3 сут.

Таким образом, использование топических НПВП обеспечивает высокий профиль безопасности применения данной группы препаратов за счет минимального риска системного действия и хорошего обезболивающего эффекта, реализуемого путем ликвидации воспаления и отека в полости глотки, которые вызывают болевой синдром. Стрепсилс интенсив, обладая местным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, значительно улучшает качество жизни пациентов. Использование местного противовоспалительного препарата является одним из основных компонентов лечения воспалительной патологии глотки независимо от природы заболевания (бактериальной или вирусной).