Препарат танакан (стандартизированный экстракт гинкго билоба - EGb 761) в течение 40 лет широко используется более чем в 60 странах мира по целому ряду показаний, включая когнитивные нарушения, шум в ушах, головокружение, заболевания периферических сосудов [1-3].
Танакан содержит 22,0-26,4% флавонолгликозидов и 5,4-6,6% гинкголидов-билобалидов [1]. Флавоноидные гликозиды обладают антиоксидантной активностью, являясь «чистильщиками» свободных радикалов и снижая их образование. Гинкголиды также обладают антиоксидантной активностью и снижают активацию тромбоцитов [1]. К избыточному образованию свободных радикалов с формированием оксидантного стресса может приводить нарушение функционирования митохондрий. Танакан же способен предохранять митохондрии от повреждений [4]. Окислительный стресс (оксидативный стресс - «oxidative stress») - процесс повреждения клетки реактивными формами кислорода (свободными радикалами) из-за их превалирования над антиоксидантной системой [5, 6].
Снижение ряда антиоксидантов в сыворотке крови характерно как для пациентов с деменцией сосудистого и первично-дегенеративного генеза [7], так и для людей с умеренными когнитивными нарушениями [8].
Известно, что когнитивные нарушения могут быть проявлением вестибулярной дисфункции, поскольку вестибулокогнитивные взаимодействия обусловлены многочисленными связями между вестибулярными ядрами, корой головного мозга и корой мозжечка. В частности, доказана роль вестибулярной системы в обеспечении пространственной памяти и ориентации в окружающем пространстве [9-11].
У пациентов с вестибулярной дисфункцией нередки когнитивные расстройства в виде нарушения внимания и увеличения времени реакции, что может быть связано с необходимостью использовать «когнитивные ресурсы» в процессах вестибулярной компенсации [12].
Помимо положительного влияния на когнитивную сферу, через 6-12 нед терапии танаканом пациенты отмечают и субъективное улучшение - уменьшение выраженности системного и несистемного головокружения, головных болей [2]. Кроме того, даже у клинически здоровых лиц танакан способствует повышению концентрации внимания и памяти [1].
Наряду с антиоксидантными свойствами танакан способен также влиять на нейротрансмиттерные (ацетилхолинергические) нарушения (хотя этот эффект пока изучен в меньшей степени [1, 13, 14]. Известно, что танакан рассматривается как препарат, обладающий нейропротективными [1] и нейротрофическими свойствами [15], что может играть важную роль при вестибулярной реабилитации. Влияние танакана на вестибулярную компенсацию было продемонстрировано и в нескольких клинических исследованиях. В частности, были получены данные об ускорении под влиянием танакана вестибулярной компенсации у пациентов, перенесших одностороннюю периферическую вестибулопатию [16].
Ведущая роль сосудистого фактора в развитии кохлеовестибулярных нарушений [17] предопределяет применение в первую очередь вазоактивных препаратов. Вазоактивный эффект танакана обеспечивается его способностью влиять на тонус артерий и вен и реологические свойства крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов - это приводит к улучшению кровоснабжения головного мозга и других органов [16].
Многоплановое действие танакана, включающее антиоксидантный, антиишемический, нейропротективный и нейрометаболический эффекты [18], обусловливает его эффективность как при лечении головокружения, так и при лечении когнитивных нарушений.
В период с сентября 2009 г. по декабрь 2013 г. на базе нашего Центра проведена вестибулярная реабилитация 72 пациентов в возрасте от 18 до 42 лет (46 женщины и 26 мужчин) с периферическим вестибулярным головокружением. Всем пациентам проводилось комплексное аудиологическое и вестибулологическое исследование, включавшее исследование спонтанной отоневрологической симптоматики, оптокинетического нистагма (скорость движения стимула 15 °/с, 30 °/с и 45 °/с), тесты плавного зрительного слежения, зрительных саккад, позиционный тест Дикса-Холлпайка, битермальный бинауральный калорический тест, вращательный тест с записью движения глаз на видеоокулографическом комплексе VNG Stad Alone Unit VO 25 («Heinemann Medizintechnik GmbH», Германия), исследование статики, координации на постурографическом комплексе Smart EquiTest Balans Master («NeuroCom», США), электрокохлеография на установке Viking Ques («Nicolet», США) и/или дегидратационный тест. Повторная аудиометрия, вестибулометрия и постурография проводились сразу по окончании лечения и спустя 2 мес. Дополнительные исследования включали рентгенографию височных костей по Стенверсу (при необходимости магнитно-резонансную томографию головного мозга); рентгенографию шейного отдела позвоночника (при необходимости магнитно-резонансную томографию), экстра- и транскраниальную допплерографию. Всем больным выполняли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму.
Спонтанная вестибулярная симптоматика в виде координаторных нарушений зарегистрирована у 34 (47%) человек, в виде спонтанного нистагма - у 12 (187%) пациентов, нистагм был горизонтальный, мелкоразмашистый, клонический, I степени. Вестибулярная гипо- и гиперрефлексия (по результатам калорической и вращательной проб) зарегистрирована у всех пациентов. Гипорефлексия проявлялась отсутствием или продолжительностью калорического нистагма не более 40 с. Продолжительность нистагма в среднем составила 20±4 с. При гиперрефлексии продолжительность калорического нистагма увеличивалась до 80-100 с и составила в среднем 91±6 с (без диссоциации).
При аудиологическом исследовании нарушение звуковосприятия зарегистрировано у всех пациентов, в том числе двустороннее - у 15. Диагноз болезни Меньера у всех пациентов отвергнут на основании результатов электрокохлеографии и/или дегидратационного теста (с ксилитом).
При проведении компьютерной постурографии у всех пациентов зарегистрирована статическая атаксия за счет вестибулярной составляющей. Постурографический тест - тест чувствительной организации - современный вариант теста Ромберга, выполняемый в 6 этапов: с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной платформе при неподвижном окружении, с открытыми глазами на неподвижной платформе при подвижном окружении, с открытыми и закрытыми глазами на подвижной платформе при неподвижном окружении и с открытыми глазами на подвижной платформе при подвижном окружении.
Причиной кохлеовестибулярных нарушений у 16 пациентов явилась перенесенная острая респираторная вирусная инфекция, у 30 - стрессовый фактор, у 21 - подъем артериального давления, у 3 - резкие перепады атмосферного давления (во время авиаперелетов и/или глубоководных погружений), у 1 - манипуляции (грубо проведенная мануальная терапия) на шейном отделе позвоночника, одна пациентка связывала начало заболевания с неадекватной диетой с целью снижения веса.
В течение 3-6 нед проводилась вестибулярная реабилитация на постурографическом комплексе 3-5 раз в неделю по индивидуальной программе. В течение 3 мес 42 пациента получали танакан по 40 мг 3 раза в сутки (2-я группа). 30 человек (1-я группа), обратившиеся к нам только для прохождения курса вестибулярной реабилитации, продолжили вазоактивную терапию в соответствии с назначениями лечащих врачей других лечебно-диагностических центров (в схему, рекомендованную по основному месту лечения данной группы пациентов, танакан не был включен). Данные компьютерной постурографии с автоматическим расчетом показателей, в том числе индекса вестибулярной устойчивости (отношение суммарной амплитуды смещения центра тяжести к абсолютному центру платформы, измеряемое в процентах) у пациентов обеих групп были сравнимы и достоверно (р>0,05) не отличались друг от друга. 3 человека (во 2-й группе) продолжали прием гипотензивных препаратов центрального действия и диуретиков, назначенных ранее кардиологом или терапевтом.
В результате проведенного лечения у всех пациентов при проведении контрольной постурографии зафиксировано уменьшение статической атаксии, что выразилось в достоверном (р<0,05) повышении индекса вестибулярной устойчивости, причем у 23 обследуемых результаты повторного исследования функции равновесия были в пределах принятой возрастной нормы. Однако у пациентов, принимавших танакан, нормализация постурографических показателей наступала в среднем на 11 дней раньше (через 24 и 35 дней соответственно) и индекс вестибулярной устойчивости по окончании лечения был достоверно (р<0,05) выше, в большей степени соответствуя нормативным значениям (85±7 против 76±8).
У всех пациентов зафиксирована компенсация вестибулярной функции в покое, сочетавшаяся с положительной динамикой показателей повторной вестибулометрии. Результаты отоневрологических и аудиологических исследований, выполненных сразу по окончании лечения и спустя 3-6 мес, существенно не отличались друг от друга. Побочных эффектов ни у кого из пациентов, в том числе получавших сопутствующую гипотензивную терапию, зафиксировано не было, лечение все переносили хорошо. Со слов пациентов, ни у одного из них за весь период наблюдений (3-6 мес после окончания лечения) эпизодов вращательного головокружения и атаксии не возникало.
Таким образом, можно рекомендовать сочетанное применение вестибулярной реабилитации и танакана у пациентов с периферическим головокружением. Включение танакана в программу лечебных мероприятий у данной категории больных позволяет ускорить достижение вестибулярной компенсации и сократить продолжительность курса вестибулярной реабилитации. Кроме того, многоплановое воздействие танакана дает возможность сократить медикаментозную нагрузку.