Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Плешко Р.И.

Кафедра морфологии и общей патологии;
Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия, 634050

Староха А.В.

Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия, 634050

Щербик Н.В.

Томский филиал ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России";
Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск

Кологривова Е.Н.

Кафедра оториноларингологии;
Кафедра иммунологии и аллергологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск

Юнусов Р.Ш.

Кафедра морфологии и общей патологии;
Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия, 634050

Климов А.В.

Кафедра морфологии и общей патологии;
Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия, 634050

Фёдорова О.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Морфофункциональные предпосылки развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 39‑41

Просмотров : 361

Загрузок : 3

Как цитировать

Плешко Р.И., Староха А.В., Щербик Н.В., Кологривова Е.Н., Юнусов Р.Ш., Климов А.В., Фёдорова О.В. Морфофункциональные предпосылки развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):39‑41.
Pleshko RI, Starokha AV, Shcherbik NV, Kologrivova EN, Iunusov RSh, Klimov AV, Fedorova OV. The morphofunctional prerequisites for the development of exudative otitis media in the children presenting with chronic adenoiditis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(4):39‑41. (In Russ.).

Авторы:

Плешко Р.И.

Кафедра морфологии и общей патологии;
Кафедра оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия, 634050

Все авторы (7)

Хронический аденоидит (ХА) относится к наиболее распространенной патологии детского возраста и нередко сопровождается осложнениями, в том числе экссудативным средним отитом (ЭСО) [1, 2].

Глоточная миндалина, входящая в состав лимфо-эпителиального кольца Вальдейера, имеет исключительно важное значение в создании защитного барьера верхних дыхательных путей и становлении местного и системного иммунитета ребенка. С этих позиций гиперплазия лимфоидной ткани миндалины часто расценивается как ответная реакция на вирусную и бактериальную инфекцию [3]. Имеются сведения, что у детей младшей возрастной группы (1-3 года) в аденоидных вегетациях на фоне пролиферации лимфоцитов диффузной лимфоидной ткани отмечаются признаки фолликулярной гиперплазии. По мере взросления ребенка происходит уменьшение площади фолликулов и увеличение площади парафолликулярной лимфоидной ткани при одинаковых индексах пролиферации, оцененных с использованием маркера Ki67 [4]. Изучая широкий спектр иммуногистохимических маркеров, В.П. Быкова и соавт. [4, 5] отмечали функциональную компартментализацию гиперплазированной глоточной миндалины на Т- и В-зависимые зоны с взаимопроникновением различных популяций, а также высокую экспрессию рецепторов системы врожденного иммунитета (TLR2-9), что подтверждает активное ее функционирование в детском возрасте. Имеются сообщения о зависимости клеточного состава аденоидов от длительности заболевания [6], от степени гиперплазии [7]. Морфологические исследования аденоидов при ЭСО носят единичный характер, и авторы связывают возникновение отита с наличием инфекционных очагов в миндалине и их дальнейшим распространением на слуховую трубу [8]. Однако в литературе отсутствуют сведения о наличии структурных и иммуногистохимических особенностей в аденоидах у детей с ЭСО, ассоциированным с ХА. Между тем понимание морфофункциональных основ нарушения барьерной функции глоточной миндалины необходимо для патогенетически обоснованной тактики лечения этой сочетанной патологии.

Цель исследования - выявление структурных особенностей глоточной миндалины у детей с экссудативным средним отитом, ассоциированным с хроническим аденоидитом.

Материалом исследования служили удаленные глоточные миндалины 40 детей (в возрасте 3-6 лет) с ХА, в том числе ассоциированным с ЭСО (20 детей). Клиническое обследование, постановка диагноза и аденотомия проводились в Томском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», с информированного согласия родителей. Дети оперированы в период клинической ремиссии в сроки не менее 1 мес от последнего эпизода респираторного заболевания. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование выполняли на серийных парафиновых срезах биоптатов (n=10 в каждой группе). Панель моно- и поликлональных антител включала: дифференцировочные маркеры T-хелперных лимфоцитов (CD4+); В-лимфоцитов (CD20+); клеток гистиомакрофагального ряда (CD68+); лимфоцитов, индуцированных к продукции IgA (IgA+); маркеры апоптоза (P53+) и пролиферации (Ki67+); антиапоптотический маркер (BCL2+); маркер клеток, продуцирующих трансформирующий ростовой фактор β1 (TGFβ1+). Все показатели оценивались в 1 мм2 аденоидов во внутри- и внефолликулярной зоне. Постановку реакций осуществляли в соответствии с протоколами, прилагаемыми к используемым моно- и поликлональным антителам. Позитивные результаты иммуногистохимической реакции учитывали при наличии двух негативных контролей: на специфичность реакции и отсутствие активной эндогенной пероксидазы. Гистологические препараты оценивали и фотографировали на микроскопе Carl Zeiss Axioskop 40 FL. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Statistica 6.0. Вариационный анализ включал расчет медианы (Ме) и квартильных сдвигов (Q25-Q75). Сравнение количественных данных проводили с помощью критерия Манна-Уитни, качественных признаков - посредством критерия Фишера. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Гистологический анализ аденоидов показал, что во всех исследованных биоптатах фолликулярные и межфолликулярные зоны были распределены неравномерно, среди хаотично расположенных фолликулов встречались как крупные (гигантские), так и мелкие. В то же время прослежена тенденция к уменьшению площади фолликулов в аденоидах детей с ЭСО [(1,9 (0,9-2,3)]·105 мкм2; [2,9 (1,2-3,8)]·105 мкм2 - у детей без ЭСО; р=0,10), что может свидетельствовать об ослаблении иммунной реактивности у этих пациентов. У детей с экссудативным отитом значимо реже встречались гиперемия, внутриэпителиальная инфильтрация, повреждение эпителия, фиброзные тяжи и гемосидерофаги (р<0,001). Зная, что эти признаки отображают степень вовлеченности глоточной миндалины в воспалительный процесс, можно предполагать нарушение их защитной функции при осложненном течении ХА. Это предположение подтверждается снижением числа макрофагов с морфологическими признаками активации (крупные широкоплазменные клетки с вакуолизацией и внутриклеточными включениями) в фолликулах [4,0 (0,0-15,0)]; р=0,04 по сравнению с 12,5 (7,0-19,0) в 1 мм2. В то же время иммуногистохимическое исследование показало, что при ЭСО число клеток гистиомакрофагального ряда (CD68+) в фолликулах было значимо больше (р=0,005) (рис. 1 на цв. вклейке. Здесь и на рис. 2, 3: иммунопероксидазная реакция с окраской гематоксилином. Ув. 120.).

Рис. 1а. Особенности экспрессии CD68 в лимфоидных фолликулах глоточной миндалины при хроническом аденоидите. Здесь и на рис. 2, 3: иммунопероксидазная реакция с окраской гематоксилином. Ув. 120.
Рис. 1б. Особенности экспрессии CD68 в лимфоидных фолликулах глоточной миндалины при хроническом аденоидите в ассоциации с экссудативным средним отитом.
Учитывая, что молекула CD68 экспрессируется не только макрофагами, но также моноцитами и дендритными клетками, выявленные особенности могут свидетельствовать как о напряженности иммунных реакций в фолликуле, так и нарушении созревания макрофагов в лимфоидной ткани аденоидов.

О функциональной напряженности может свидетельствовать также увеличение плотности CD20+-клеток (В-лимфоцитов) в фолликулах аденоидов детей с ЭСО (8964,0 (8541,0-9324,0); 5856,5 (4839,0-7045,0) в 1 мм2 - у детей без ЭСО; р=0,001). CD20+-лимфоциты располагались в миндалине преимущественно интрафолликулярно (рис. 2, а на цв. вклейке),

Рис. 2. Глоточная миндалина больного с экссудативным средним отитом. а - выраженная экспрессия CD20 (преимущественно интрафолликулярно.)
но в некоторых случаях они густо инфильтрировали подэпителиальную зону и создавали скопления внутри эпителиального пласта.

Среди популяции В-клеток особое значение имеют лимфоциты, индуцированные к продукции IgA. Преодолевая эпителиальный барьер путем трансцитоза и превращаясь в секреторный IgA, в составе внешних секретов этот глобулин способен связывать многие вирусные и бактериальные антигены, попадающие на слизистую оболочку. Становление IgA-опосредованной защиты покровов приходится на ранний детский возраст (2-5 лет), когда обычно формируются хронические воспалительные процессы в носоглотке. Иммуногистохимическое исследование показало, что плотность распределения IgA+-клеток в миндалинах обеих исследуемых групп не различалась. Индуцированные к продукции IgA клетки располагались преимущественно в межфолликулярном пространстве, нередко прилегая к эпителию, при этом выявлялась положительная реакция в самих эпителиоцитах (рис. 2, б на цв. вклейке).

Рис. 2. Глоточная миндалина больного с экссудативным средним отитом. б - IgA-позитивные клетки в парафолликулярной зоне и в эпителиальном пласте слизистой оболочки.

Учитывая значимо большее число В-клеток в лимфоидных фолликулах аденоидов у детей с ЭСО, можно предположить, что их увеличение обусловлено активацией гуморальных иммунных реакций на территории глоточных миндалин. Однако отсутствие различий в количественном содержании IgA-продуцирующих В-лимфоцитов позволяет предполагать, что в В-клеточной популяции у пациентов с ЭСО возрастает численность клеток, способных к продукции других изотипов иммуноглобулинов (IgМ, IgG), которые, в отличие от IgA, не обладают способностью преодолевать естественным образом эпителиальный барьер, но способны инициировать активное воспаление. Это подтверждается исследованиями Ю.А. Джамалудинова и соавт. [7], которые показали, что с возрастанием степени гиперплазии аденоидных вегетаций увеличивается количество CD20+-лимфоцитов и среди них IgG-продуцирующих лимфоцитов на фоне снижения численности IgA+-клеток.

Мы не выявили значимых различий в плотности распределения клеток с маркерами апоптоза: Р53-позитивные лимфоциты в равной степени редко встречались в фолликулярной и межфолликулярной зонах миндалины в обеих клинических группах. Не было различий и в количестве клеток, экспрессирующих антиапоптотический маркер BCL2, которые располагались с высокой плотностью в парафолликулярной части и в незначительном числе внутри фолликула (рис. 3, а на цв. вклейке).

Рис. 3. Глоточная миндалина больного с экссудативным средним отитом: высокая экспрессия BCL2 в парафолликулярной зоне (а).

Иммуногистохимическая оценка маркера пролиферации Ki67 выявила высокую его экспрессию внутри фолликула (рис. 3, б на цв. вклейке),

Рис. 3. Глоточная миндалина больного с экссудативным средним отитом: Ki67+ — в лимфоидных фолликулах (б).
что говорит об активных процессах В-лимфопоэза. Плотность Ki67+-позитивных клеток в парафолликулярной (Т-) зоне была существенно ниже. У части больных отмечена выраженная экспрессия маркера пролиферации в эпителиальном пласте, это чаще наблюдалось в местах плоскоклеточной метаплазии.

Плотность CD4+-лимфоцитов в аденоидах обследованных значимо не различалась, однако прослежена тенденция к более низким ее значениям у детей с ХА, осложненным ЭСО - 3043,5 (2569,0-3859,0); 3792,0 (3412,0-4961,0) - у детей без ЭСО; р=0,08. Известно, что уменьшение количества CD4+-лимфоцитов часто сопровождается нарушением соотношения Т-хелперных и Т-супрессорных популяций лимфоцитов. Последние, имея повышенную активность, могут приводить к быстрому подавлению и абортивному течению иммунного ответа.

Ингибирующим влиянием на Т-хелперы обладает TGFβ1, вырабатывающийся макрофагами и T-регуляторными лимфоцитами (CD4+-клетки с выраженной супрессорной активностью). По нашим данным, плотность TGFβ1+-клеток в миндалинах значимо не различалась, но некоторое их увеличение отмечалось у детей с ЭСО, причем в парафолликулярной зоне у детей с ХА без признаков экссудативного среднего отита - 140,0 (31,0-333,0); 16,0 (7,0-89,0); р=0,09. Это может стать еще одним доказательством нарушений кооперативных межклеточных взаимодействий в ходе организации иммунных реакций у детей с ЭСО.

Таким образом, полученные данные демонстрируют наличие существенных структурных изменений в глоточной миндалине у детей с осложненным течением ХА, что может лежать в основе нарушений врожденного и адаптивного иммунитета. Дефектность защитного барьера носоглотки определяет высокую вероятность распространения воспалительного процесса в анатомически близкие регионы с развитием, в том числе экссудативного среднего отита.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail