Известно, что наиболее активно процесс формирования назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ) наблюдается у детей в возрасте 3-5 лет, достигая максимальных значений массы к 10 годам жизни [1, 2].

В этом же возрасте, как правило, происходит активная социальная адаптация детей с вхождением в различные организованные коллективы, что приводит к расширению контактов, увеличению антигенной нагрузки на организм ребенка. Высокая функциональная активность мукозальной иммунной системы, в том числе и назально-ассоциированной, в сочетании с физиологической незрелостью иммунных факторов может сопровождаться поломкой местных защитных механизмов и развитием вторичных иммунодефицитных состояний. Как результат, регистрируется повышенная заболеваемость детей дошкольного возраста; именно в этой возрастной группе более 50% детей педиатры относят к группе «часто болеющих» [3].

Ведущую роль в регуляции и эффективном формировании местных защитных реакций в тканях играют цитокины. Основой защиты на местном уровне является формирование типичной воспалительной реакции в ответ на взаимодействие патогенов с паттерн-распознающими рецепторами и синтез провоспалительных цитокинов, усиливающих направленную миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и увеличивающих их функциональную активность. При несостоятельности локальной системы взаимосвязи иммунологических механизмов цитокины инициируют системную воспалительную реакцию. Особое значение цитокиновый каскад приобретает в условиях многократно повторяющейся микробной агрессии у детей с хроническими заболеваниями.

Несмотря на многочисленные работы по изучению хронических заболеваний органов лимфаденоидного глоточного кольца, выявление дефектов местного иммунитета и изучение механизмов иммунологической регуляции, ведущее значение среди которых занимает цитокиновая сеть, сохраняют свою актуальность.

Цель настоящего исследования - изучение структуры и клинико-иммунологических особенностей различных этиологических вариантов хронических заболеваний НАЛТ у детей дошкольного возраста.

В 2008-2011 гг. проведено обследование и динамическое наблюдение 142 детей в возрасте 3-7 лет, находящихся на диспансерном учете в детских поликлиниках Владивостока по поводу хронических заболеваний НАЛТ (ХЗ НАЛТ) в течение 1-3 лет. Из исследования были исключены пациенты с обострениями ХЗ НАЛТ, в остром периоде острых респираторных заболеваний (ОРЗ), а также принимавшие антибактериальные препараты в течение предшествующих 3 мес. Мальчики составили 42,5%, девочки - 57,5%. В контрольную группу включены 30 здоровых детей (16 девочек и 14 мальчиков) соответствующего возраста, не имеющих в момент исследований острых заболеваний.

Комплексное обследование детей и забор материала проводили на базе Детской городской клинической больницы (ДГКБ) Владивостока. Культуральные исследования мазков с поверхности миндалин, задней стенки глотки и слизистой носа выполнены в бактериологической лаборатории ДГКБ и частично в бактериологической лаборатории отдела микробиологических исследований (руководитель - д.м.н., проф. С.В. Сидоренко) Государственного научного центра по антибиотикам (Москва).

Наиболее частой причиной ХЗ НАЛТ у детей были бактерии рода Streptococcus (43,7%): у 34 пациентов (23,9%) выделен S. pyogenes, у 28 детей (19,7%) - S. pneumoniae. Реже выделяли стафилококки: S. aureus обнаружен у 42 детей (29,6%). У 7 детей (4,96%) выделена культура H. influenzae, у 6 детей (4,26%) - C. ablicans, у 3 детей (2,13%) - P. aеruginosa, сапрофитная микрофлора выявлена у 7 детей (4,96%), у 14 пациентов (9,92%) неоднократные бактериологические исследования роста микроорганизмов не выявили. Для изучения клинико-иммунологических особенностей хронических заболеваний НАЛТ были сформированы группы пациентов с наиболее распространенными этиологическими вариантами болезни: 1-я - дети с хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца, вызванными S. aureus, 2-я - S. pneumoniae, 3-я - S. pyogenes.

Определение уровня цитокинов и их рецепторов - IL-6, RIL-6, TNF, sTNFR55, sTNFR75 в слюне и сыворотке крови проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&D.Diagnostics Inc.» (США) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа. Для расчета количества цитокинов использовали построение калибровочной кривой.

Статистическую обработку материала выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для исследований (Excel-2007 и Statistica 6.0 for Windows).

Анализ встречаемости различных нозологических форм среди обследуемых нами детей показал, что наиболее часто у детей дошкольного возраста ХЗ НАЛТ протекают в форме хронического аденоидита (ХА) - в 67 (64,4±4,7%) случаях, у 29 (27,9±4,4%) детей был диагностирован хронический тонзиллит (ХТ), у 8 (7,7±2,6%) выявлена сочетанная патология - хронический аденотонзиллит (ХАТ).

Наиболее частой причиной ХА явились S. aureus и S. pneumoniae (табл. 1),

Частота метатонзиллярных осложнений у детей дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ составила 7,7% и проявлялась в виде длительной интоксикации (у 3 детей), поражения сердечно-сосудистой системы (у 2), мочевыделительной системы (у 2), суставного синдрома (у 1). Причем в 6 случаях декомпенсированные формы заболевания наблюдались у детей с ХЗ НАЛТ, вызванными S. pyogenes, и только у 1 ребенка с изменениями со стороны мочевыделительной системы была зарегистрирована пневмококковая этиология заболевания. Это подтверждает данные литературы о связи патогенеза метатонзиллярных осложнений со структурой бактериальной клетки S. pyogenes [5]. Низкий удельный вес декомпенсированных форм ХЗ НАЛТ в данной возрастной группе обусловлен относительно небольшой длительностью заболевания [1, 4].

С другой стороны, выявлена более высокая восприимчивость детей с ХЗ НАЛТ, по сравнению со здоровыми детьми, к сопряженным с данной патологией заболеваниям. Наиболее значимыми (р≤0,05) из них были острые респираторные заболевания - у 43 (41,4±4,8%) детей, патология других ЛОР-органов - у 39 (37,5±4,8%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 21 (20,2±3,9%).

Хронические заболевания НАЛТ, вызванные S. aureus, были достоверно (р≤0,001) сопряжены с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (30±7,1%); в группе детей с ХЗ НАЛТ, вызванными S. pyogenes, достоверно чаще регистрировали патологию других ЛОР-органов (55,9±8,5%), генерализованную лимфоаденопатию (8,8±4,9%); в группе детей с ХЗ НАЛТ пневмококковой этиологии характерным было достоверное (р≤0,001) увеличение аллергопатологии (64,3±9,1%), заболеваний дыхательной системы (32,1±8,8%).

Анализ цитокинового спектра у детей с ХЗ НАЛТ показал, что у пациентов с выделением S. aureus отмечались тенденция к снижению уровня IL-6 и достоверное (p<0,001) снижение концентрации его рецептора RIL-6 на локальном уровне, сопровождающиеся системной гиперпродукцией указанного цитокина и высоким содержанием его рецепторов в крови (табл. 2).

Недостаточная продукция цитокина IL-6 на фоне низкого содержания рецепторов к нему в месте внедрения возбудителя определяет дефицит местных защитно-приспособительных механизмов и способствует хронизации инфекции [6]. Фактором, усугубляющим цитокиновый дисбаланс в месте входных ворот инфекции у пациентов данной группы, является, на наш взгляд, достоверное (p<0,001) повышение уровня TNF-α на местном и системном уровнях и рецепторов к нему в слюне, что указывает на незавершенность иммунологических реакций даже в период отсутствия клинических проявлений болезни.

При исследовании цитокинового статуса при ХЗ НАЛТ, вызванных S. pyogenes, зафиксированы достоверно высокие уровни IL-6 и TNF-α в слюне и сыворотке крови. Кроме этого, функциональная активность IL-6 как фактора, участвующего в патогенезе воспаления и выделения белков острой фазы, оказалась достоверно более высокой, поскольку отмечалось высокое содержание рецепторов на локальном и центральном уровнях. Вероятно, несостоятельность развития адекватного ответа на местном уровне на внедрение патогена способствует развитию системной воспалительной реакции, индуцированной провоспалительными цитокинами и, как следствие, обусловливает высокий удельный вес декомпенсированных форм хронического процесса в этой группе.

У детей с ХЗ НАЛТ пневмококковой этиологии количество IL-6 в слюне коррелировало со значениями соответствующего показателя в контрольной группе, но сопровождалось высоким уровнем системного IL-6 и его рецепторных комплексов в слюне и сыворотке крови.

Концентрация TNF-α на местном уровне была достоверно снижена при высоком содержании рецепторов к нему в слюне и в сыворотке крови, что свидетельствует об истощении клеточного звена местного иммунитета на фоне длительно существующего воспалительного процесса в носоглотке [7].

Выявленный цитокиновый дисбаланс на регионарном уровне создает условия для активации пневмококка и развития хронического бактериального процесса у детей в лимфоидной ткани.

1. Хронические заболевания назально-ассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста в 64,4% случаев характеризуются клиническими проявлениями хронического аденоидита, в 27,8% - хронического тонзиллита, в 7,8% - хронического аденотонзиллита. Метатонзиллярные осложнения развиваются у 7,7% пациентов.

2. Выявлены особенности течения хронических заболеваний НАЛТ у детей дошкольного возраста в зависимости от этиологии заболевания.

3. Разнонаправленность показателей цитокинов на местном и системном уровнях у пациентов с различными этиологическими вариантами ХЗ НАЛТ может отражать различное функциональное состояние иммунокомпетентных клеток.