Полипозный риносинусит (ПР) занимает особое место в клинической ринологии, являясь одним из наиболее распространенных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. ПР приводит к снижению качества жизни пациентов вследствие носовой обструкции, частичной или полной потери обоняния, головной боли и состояния хронической гипоксии, способствуя развитию хронической обструктивной болезни легких [1-3].

Эпидемиология ПР, по данным ряда авторов, варьирует от 0,5 до 4,3% среди всех заболеваний верхних дыхательных путей, составляя в Российской Федерации 4,9 на 10 000 населения. Пик заболеваемости ПР приходится на возраст от 30 до 60 лет, болезнь редко встречается в детском и юношеском возрасте. Мужчины болеют чаще, чем женщины, - 58,4 и 41,6% соответственно [4, 5]. По данным проведенного аллерго-эпидемиологического исследования, распространенность ПР на территории Амурской области составляет 3,4%.

Согласно EP³OS (European Position Paper of Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007), основанного на результатах доказательной медицины, полипозный риносинусит (ПР) является хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в результате которого наблюдают протрузию полипов в полость носа, характеризующуюся непрерывным рецидивирующим течением [6].

Лечению ПР в настоящее время уделяется большое внимание [7]. Используемые хирургические вмешательства при ПР, включающие инструментальную полипэктомию носовыми петлями и щипцами, полисинусотомию, удаление полипов с помощью дебридера, имеют ряд противопоказаний, ограничивающих их применение, особенно у лиц с сопутствующей соматической патологией [8, 9].

Применяемые оптические квантовые генераторы получают все большее распространение в хирургии полости носа, что обусловлено минимальной частотой интра- и послеоперационных осложнений, быстротой выполнения оперативного вмешательства и хорошим клиническим эффектом [8, 10]. Это обстоятельство делает возможным проведение хирургических операций при вазомоторном рините, полипозе полости носа, доброкачественных новообразованиях преддверия и полости носа, атрезиях и рубцовых синехиях преддверия и полости носа в условиях стационара одного дня для осуществления доступности медицинской помощи ввиду загруженности стационаров оториноларингологического профиля [8].

Несмотря на большое количество научных работ об этиопатогенезе, клинической картине, современных методах диагностики и лечения полипозного и других гиперпластических процессов в полости носа, работ, затрагивающих вопросы морфологии данного патологического состояния, сравнительно немного [11-15].

Цель данного исследования:

1. Изучить морфофункциональное состояние полипозной ткани на фоне проводимой радиоволновой и лазерной интерстициальной термотерапии.

2. Оценить степень повреждения полипозной ткани в месте непосредственного воздействия и прилежащих к нему участках полипозной ткани при применении радиоволнового и лазерного излучения в зависимости от его мощности.

3. Сравнить эффективность лазерной и радиоволновой интерстициальной термотерапии.

Под наблюдением находились 15 пациентов - 6 (40%) женщин и 9 (60%) мужчин - в возрасте от 32 до 59 лет с одно- или двусторонним полипозом полости носа I и II степени. У 1 пациента полипоз сочетался с аллергическим ринитом и у 2 - с бронхиальной астмой. Длительность заболевания до 1 года была выявлена у 3 пациентов (20%), от 1 года до 5 лет - у 5 пациентов (33,3%), от 5 лет и более - у 7 (46,7%).

Наиболее частыми жалобами были периодическая или стойкая одно- или двусторонняя заложенность носа у 12 человек, чиханье и периодический зуд в носу у 5 человек, периодические или постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения у 11, нарушение обоняния - у 8, гнусавость - у 10 человек. В течение длительного времени 11 пациентов (73,3%) использовали сосудосуживающие капли в нос.

Все пациенты были объединены в две группы. В 1-ю группу вошли 10 пациентов, которым была выполнена методика лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) полупроводниковым высокоэнергетическим лазером АТКУС-15 с длиной волны 0,81±0,03 мкм и мощностью лазерного излучения от 1 до 10 Вт. Во 2-ю группу вошли 5 пациентов, которым была выполнена радиоволновая интерстициальная термотерапия (РВИТТ) радиохирургическим скальпелем ATMOS в режиме «резка-коагуляция» с мощностью от 15 до 40 Вт. Все операции были выполнены амбулаторно под местной аппликационной анестезией 1% раствором лидокаина. Во время проведения ЛИТТ в отличие от РВИТТ происходило более выраженное изменение цвета полипозной ткани от светло-желтого до молочно-белого. Через 1 ч после воздействия радиоволнового и лазерного излучения полипозная ткань удалялась из полости носа у всех пациентов при помощи щипцов и отправлялась на морфологическое исследование. Через 14 дней после оперативного лечения всем пациентам назначались топические интраназальные глюкокортикостероиды на срок от 1,5 до 2 мес с последующим повторным приемом интраназальных глюкокортикостероидов.

Морфологическое исследование полипов носа проведено у 15 больных с ПР. Из удаленных 15 полипов, которые фиксировались в 10% нейтральном формалине, делались срезы ткани, которые окрашивались гематоксилином и эозином, а для выявления волокон соединительной ткани - орсеином по Унны-Тенцера (ООО «Реактив Плюс»). Анализ материала проводился на микроскопе Zeiss Axio Observer A1 (Германия) с цифровой камерой AxioCam и программным обеспечением для морфометрических исследований AxioVision Rel. 4.8. Для морфометрии выбирались 50 клеток железистого эпителия. Статистическую обработку полученных значений производили с помощи программы Microsoft Excel 2007.

Морфометрия эпителиоцитов желез приведена в таблице.

Во всех экспериментальных группах наблюдается выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация клетками лимфоидного ряда и эозинофилами, что характерно для инфекционно-аллергического генеза полипов. Часто встречаются кистозные расширения желез.

При световой микроскопии можно проследить изменения морфологии ткани полипа при увеличении дозы излучения (рис. 1а

, 1б

на цв. вклейке).

В группах ЛИТТ 3 Вт и ЛИТТ 4 Вт также отмечались железистое строение ткани полипа с аллергическим компонентом и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Кроме множества желез и полнокровных сосудов, встречались единичные эозинофилы. В области облучения отмечались кариопикноз и кариолизис. Соединительнотканные волокна были расположены хаотично.

По мере приближения к порогу 4-6 Вт возрастали упорядоченность и утолщение волокон, а также расстояние между ними. Рыхлая соединительная ткань визуально как бы «сжималась», что в свою очередь уменьшало объем полипа.

В группах ЛИТТ 5-7 Вт наблюдалась та же морфологическая картина, что и в предыдущих группах. Стоит отметить лишь нарастание областей размытости клеток (некрозов) и кровоизлияний (рис. 2 на цв. вклейке).

В группах ЛИТТ 8-10 Вт к описанному выше морфологическому строению присоединялись увеличивающиеся по площади (8<9<10 Вт) участки коагуляции, и нарастали хаотичность и утолщение соединительнотканных волокон.

Морфологическая картина в группе РХС 15 Вт не отличалась от предыдущих, кроме постоянного нарастания толщины волокон и полей некроза (см. рис. 1, б на цв. вклейке).

В группе РХС 25 Вт наблюдались отек и увеличение количества эозинофилов в поле зрения.

В группах РХС 30-40 Вт к перечисленным выше изменениям, присоединялись нарастающая эозинофильная инфильтрация и увеличение количества расширенных сосудов.

В качестве рабочей гипотезы, объясняющей морфологию изменений в ткани полипа при росте дозы облучения, можно выдвинуть предположение, что первым эффекторным звеном этого механизма являются активированные фибробласты, которые кроме выработки цитокинов могут сами менять структуру соединительной ткани, вырабатывая мукополисахариды. Цитокины, вырабатываемые активированными фибробластами, привлекают в очаг воспаления эозинофилы и лимфоциты, что подтверждается нашими наблюдениями. Эозинофилы в свою очередь увеличивают проницаемость и способствуют расширению сосудов.

Исходя из этого можно сделать вывод о том, что эффект терапевтического действия хирургического лазера и радиоволнового скальпеля на полипозную ткань состоит именно в воздействии на рыхлую соединительную ткань.

Следует отметить, что в случаях применения лазерного излучения высокой мощности (ЛИТТ 8-10 Вт) и при применении всех мощностей радиоволнового скальпеля чаще отмечались обширные зоны некроза и коагуляции.

В нескольких группах с высокой мощностью лазерного излучения и радиоволнового воздействия наблюдались случаи слипания кист (возможно, термического генеза), что может косвенно рассматриваться как терапевтический эффект.

1. Наиболее эффективным методом терапии является лазерное излучение средней мощности - 3-7 Вт. Это подтверждается результатами клинических наблюдений: восстановлением функции носового дыхания, отказом от использования деконгестантов, восстановлением обоняния, отсутствием ринореи.

2. Механизм терапевтического действия лазерного излучения заключается в умеренной коагуляции рыхлой соединительной ткани, что визуально подтверждается утолщением волокон и уменьшением пространства между ними.

3. Более слабое лазерное излучение (до 3 Вт) не вызывает значимых изменений в строме и соединительной ткани и малоэффективно как метод терапевтического воздействия. При высоких величинах лазерного (7-10 Вт) и во всех случаях радиоволнового воздействия терапевтический эффект сопряжен с повреждением ткани слизистой оболочки полости носа вплоть до некрозов и не является методом выбора при лечени полипозного риносинусита.

Работа выполнена при поддержке Программы «Научный фонд ДВФУ» и Гранта Президента для молодых ученых МК-1547.2013.5.