Tonsillitis and sore throat in childhood

K. Stelter

Laryngorhinootologie 2014; 93: Suppl 1: 84-102 (англ. - Германия)

Хирургическое вмешательство в области миндалин остается одним из самых распространенных в детской практике. Показания и противопоказания к тонзиллэктомии в Германии к настоящему времени значительно изменились, что связано с серией фатальных исходов, обусловленных постоперационной геморрагией после тонзиллэктомии у детей в Австрии в 2006 г. Однако не существует никаких национальных особенностей в частоте возникновения таких симптомов. В разных районах число детей, которым производилась тонзиллэктомия, может различаться в

8 раз. Показанием к данному хирургическому вмешательству детям младше 6 лет является рецидивирующий острый бактериальный тонзиллит. Во всех других случаях (гиперплазия небных миндалин), считают авторы, следует прибегать к парциальной тонзиллотомии как менее травматичному в плане развития послеоперационной геморрагии вмешательству. При этом не имеет никакого значения, каким способом выполнена тонзиллотомия: лазером, радиочастотным воздействием, шейвером, коблацией, биполярными коагуляторами. Крипты и лакуны остаются открытыми и сохраняется некоторое количество лимфоидной миндаликовой ткани. Полная экстракапсулярная тонзиллэктомия, по мнению авторов статьи, показана детям с тяжелым рецидивирующим тонзиллитом, аллергией на антибиотики, PFAPA-синдромом (периодический субфебрилитет, афтозный стоматит, фарингит, шейный лимфаденит) и паратонзиллярным абсцессом. Что касается рецидивирующего тонзиллита, то в данной ситуации тонзиллэктомия показана детям, у которых, несмотря на проводимое адекватное лечение, отмечалось 7-кратное рецидивирование тонзиллярной инфекции в течение предшествующего года или 5-кратное в течение предшествующих 2 лет.

Диагноз «острый тонзиллит» является клиническим, и нередко трудно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Скрининговый антиген-тест обладает низкой чувствительностью в диагностике бактериального тонзиллита, а посев на флору при высокой чувствительности требует длительного времени. При изучении микробиологического пейзажа следует помнить, что большинство бактерий, вирусов и грибов являются нормальной флорой и не патогенны. Кроме того, 10% здоровых детей являются носителями даже пиогенного стрептококка без каких-либо клинических проявлений. Этим детям терапия не требуется. Т.е. микробиологический скриниг-тест при бессимптомном течении тонзиллита является бессмысленным (считают авторы статьи) и не влечет за собой необходимость антибиотикотерапии (что иногда постулируется в детских учреждениях). Острый тонзиллит следует лечить стероидами (дексаметазон), неспецифическими противовоспалительными препаратами (ибупрофен), β-лактамными антибиотиками (пенициллин или цефуроксим). Положительный эффект от применения антибиотиков последнего поколения (азитромицин или кларитромицин или цефалоспорины в течение 3-5 дней) сопоставим с эффектом от более длительного курса лечения пенициллином. Не установлено очевидной разницы в сроках выздоровления, рецидивирования или развития резистентности между коротким курсом пенициллинотерапии и стандартным 10-дневным курсом. С другой стороны, доказано, что только 10-дневный курс антибиотикотерапии является эффективным в предотвращении развития ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Частота развития ревматического поражения сердца составляет 0,5 на 100 000 детей школьного возраста. Наиболее выраженными симптомами в послеоперационном периоде (после тонзиллэктомии) являются боль и позднее кровотечение, которое может проявиться в любое время до полного заживления раны, происходящее обычно в течение 3 нед. Угрожающее жизни кровотечение обычно наблюдают после небольшой самостоятельно остановившейся геморрагии. Именно поэтому даже минимальное послеоперационное кровотечение должно быть своевременно и адекватно остановлено. Пациенты и родители должны быть ознакомлены под роспись до операции о соответствующем поведении в случае кровотечения.

Почти все случаи летального исхода при кровотечении после тонзиллэктомии связаны с неправильной организацией медицинской помощи. Особенно это касается маленьких детей, у которых потеря небольшого объема крови является жизненно угрожающим состоянием с возможным развитием аспирационной асфиксии. Интубация при массивном кровотечении возможна только негибкой трубкой. Послеоперационное кровотечение может возникнуть при использовании любой хирургической техники и даже у очень опытного хирурга. Наиболее низкий риск послеоперационной геморрагии наблюдается (утверждают авторы) при использовании холодной диссекции с наложением швов. Все «горячие» техники (лазер, радиокоагуляция, коблация, моно- и биполярные щипцы) демонстрируют высокий риск развития послеоперационного кровотечения. Дети с наследственной коагулопатией также имеют высокий риск развития кровотечения. Такие пациенты могут быть не идентифицированы до вмешательства. Поэтому сообществом педиатров, анестезиологов и оториноларингологов настоятельно рекомендуется родителям заполнить специальный вопросник перед тонзиллэктомией или аденотомией. Вопросник состоит из 17 пунктов, разработан специально для такого рода пациентов и является более чувствительным методом оценки риска развития послеоперационного кровотечения нежели скрининговый анализ крови. К сожалению, большинство хирургов до сих пор предпочитают скрининговый анализ коагуляционной системы крови, который является несоответствующим и не способным определить, например, болезнь Вильбранта, наиболее распространенную коагулопатию в Европе. Психопрофилактическая разъяснительная беседа с родителями и детьми должна проводиться в спокойной обстановке до оперативного вмешательства.

Surgical treatments for otitis media with effusion:

a systematic review

I.F. Wallace, N.D. Berkman, K.N. Lohr, M.F. Harrison,

A.J. Kimple, M.J. Steiner

Pediatrics 2014; 133: 2: 296-311 (англ. - США)

Частота возникновения экссудативного отита (ЭО) у детей диктует необходимость и важность установления четких критериев лечения и диагностики. Данная статья посвящена обоснованию хирургической стратегии при данной патологии.

Авторами были изучены три больших систематических обзора и обширные электронные базы информации по данной проблеме. Оценивали рандомизированные контролируемые исследования, нерандомизированные исследования, усредненные исследования по сравнению миринготомии, аденоидэктомии, тимпаностомии и динамического наблюдения. Проведенный анализ показал, что такие тактики, как динамическое наблюдение, миринготомия и установка тимпаностомических трубок ведут к уменьшению продолжительности течения ЭО и улучшают слух; тип тимпаностомических трубок не важен. Аденоидэктомия сама по себе, как дополнение к миринготомии или в комбинации с установкой тимпаностомических трубок, уменьшает риск возникновения ЭО и продолжительность его течения, значительно улучшает слух по сравнению с миринготомией или выжидательной тактикой. К особенностям послеоперационного течения относят оторею и тимпаносклероз после установки тимпаностомических трубок, а также геморрагию после аденоидэктомии. Авторы статьи заключают, что аденоидэктомия и применение тимпаностомических трубок являются наиболее адекватными методами лечения данной патологии, так как значительно сокращают продолжительность течения ЭО и улучшают слух в короткие сроки. Обе методики могут сопровождаться нежелательными последствиями (тимпаносклероз и кровотечение). В этом направлении требуются дополнительные многопопуляционные исследования, позволяющие оценить соотношение между риском от данных вмешательств, исходом заболевания и качеством жизни.

Causes of failure in endoscopic frontal sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients

C.J. Valdes, M. Bogado, M. Samaha

Int Forum Allergy Rhinol 2014 (англ. - Испания) (В Интернете публикуется до печатного издания)

Патология лобной пазухи является своеобразным вызовом для хирургов-эндоскопистов. Не до конца выполненное хирургическое вмешательство или ятрогенная травма в узкой области фронтального кармана лобной пазухи нередко приводят к формированию здесь синехий с последующими рецидивированием и затяжным течением фронтита. Цель данного исследования - проанализировать и оценить причину неудачных эндоскопических вмешательств в этой области. Было проведено межсекционное (междисциплинарное) ретроспективное исследование. Изучали истории болезни и результаты компьютерной томографии околоносовых пазух пациентов, которым производилось эндоскопическое вмешательство по поводу хронического фронтита в период 2006-2012 гг. За этот период было прооперировано 829 больных, из них 740 больным выполнили эндокопическую инфундибулотомию и эндоскопическое вскрытие лобной пазухи. 66 пациентам выполнялась повторная ревизия лобных пазух (всего 109 лобных пазух). Средний возраст больных составил 52±12,9 года. Наиболее частыми операционными находками явились отек и гипертрофия слизистой оболочки (92,7%): сохраненная клетка agger nasi (73,4%); неоостеогенез в области фронтального кармана (45,9%); рубцевание в области средней носовой раковины (47,7%); оставление части передних клеток решетчатого лабиринта (32,1%); оставление лобных клеток (24,8%). Авторы делают вывод, что за исключением болезни слизистой оболочки и остеогенеза все другие причины повторных вмешательств на лобной пазухе являются следствием операции. Тщательное предоперационное планирование и изучение анатомии данной области конкретного больного являются залогом успешного эндоскопического вмешательства при фронтите.

Lymphatic Obstruction: A Novel Etiologic Factor in the Formation of Antrochoanal Polyps

H.S. Mostafa, T.O. Fawzy, W.R. Jabri, E. Ayad

Ann Otol Rhinol Laryngol 2014; 4: 1: 456-461 (англ. - Египет)

Антрохоанальный полип (AXFI) происходит из внутренней стенки верхнечелюстной пазухи и через естественное соустье с полостью носа или в результате деструкции медиальной стенки пазухи распространяется в полость носа и носоглотку. Большинство авторов, изучавших микроструктуру АХП, включающего стромальные клеточные компонены и поверхностый эпителий, не исследовали область перехода полипа из пазухи в полость носа - его ножку. Бытует мнение, что полипы образуются за счет блокирования ацинусов в слизистых железах. Авторами было установлено, что только у 5% пациентов антральная часть полипа состояла из кист, а у 95% имела полипозную структуру. Кистозная внутрипазушная часть антрохоанального полипа - краеугольный камень в патофизиологии этого образования, причина которого воспаление, рубцевание и аллергия. Это побудило авторов исследовать переходную область АХП (его ножку) для того, чтобы уточнить значение лимфатической обструкции - первичной или вторичной (за счет воспаления и рубцевания) в формировании АХП. Изучаемый материал состоял из 25 АХП и 25 биопсийных препаратов удаленной слизистой оболочки при хроническом верхнечелюстном синусите (контрольная группа). Идентификация лимфатических сосудов основывалась на определении рецептора-1 гиалуроновой кислоты эндотелия лимфатических сосудов (LYVE-1) в эндотелиальных клетках лимфатических капилляров. Это единственный лимфоспецифический рецептор, являющийся уникальным маркером лимфатических сосудов, позволяющий отдифференцировать их от кровеносных капилляров. Результаты показали повышенную плотность лимфатических сосудов в 22 из 25 АХП, т.е. в 88% случаев, по сравнению с 16% в контрольной группе. Данное исследование позволило сделать два важных вывода. Первый - это отсутствие внутричелюстных кист при АХП в 23 наблюдений (92%). Второй - повышенная плотность лимфатических сосудов в переходной области между слизистой оболочкой пазухи и ножкой АХП по сравнению с контрольной группой. Эти выводы опровергают «блокирующую теорию ацинуса» и указывают на лимфатическую обструкцию, возникающую первично или вторично за счет хронического воспаления пазух и играющую ведущую роль в формировании и росте АХП.

Steroid-eluting sinus implant for in-office treatment of recurrent nasal polyposis: a prospective, multicenter study

F.I. Lavigne, S.K. Miller, A.R. Gould, B.J. Lanier, J.L. Romett

Int Forum Allergy Rhinol 2014 (В Интернете публикуется до печатного издания англ. - Канада)

Лечение хронического рецидивирующего полипозного риносинусита (ХРПР) имеет некоторые ограничения и состоит в системном назначении стероидов и повторных эндоскопических вмешательствах. В данной статье приведено исследование возможности применения биоабсорбирующегося стероидвыделяющего импланта, который способствует расширению полостей носа, заполненных полипами, и оказывает локальное контролируемое выделение стероидов в полости носа. При этом оценивали бeзoпacнocть и эффективность стероидвыделяющего импланта, который устанавливали амбулаторно пациентам, которым планировалось повторное эндоскопическое вмешательство. Было проведено мультицентровое исследование, включающее 12 больных, которым ранее произвели эндоскопическое хирургическое вмешательство по поводу рецидивирующего полипозного риносинусита. Импланты устанавливались в обе половины носа под местной анестезией амбулаторно. Последующее динамическое наблюдение включало повторные эндоскопические осмотры через 6 мес, тестовый опрос (22 вопроса) и при необходимости повторное эндоскопическое хирургическое вмешательство. Импланты были успешно установлены в 21 (88%) из 24 решетчатых пазух, у 11 пациентов. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Через 1 мес размеры полипов уменьшились практически в 2 раза и оставались на этом уровне в течение 6 мес. При тест-опросе отмечали значительное улучшение качества жизни пациентов. При этом 64% больных больше не нуждались в повторных эндоскопических вмешательствах. Таким образом, данные импланты являются безопасным, эффективным и адекватным методом лечения рецидивирующего полипозного риносинусита, предотвращающим необходимость повторных эндоскопических хирургических вмешательств.

Clinical analysis for 56 cases of postnasal drip syndrome

A. Chen, Y. Zhao, Y. Wang

Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2013; 27: 15: 847-849 (англ. - Китай)

В данной статье приводится анализ патогенеза, диагностики и лечения постназального синдрома (ПНС), включающего кашель, стекание слизи по задней стенке глотки и ощущение инородного тела в глотке. Было обследовано 56 пациентов с ПНС. Всем производились эндоскопические хирургические вмешательства по разным причинам. Производилось динамическое наблюдение в течение 6 мес и тест-опрос (22 вопроса). Оценивали выраженность постназального синдрома (кашель) в зависимости от причины заболевания и вида оперативного вмешательства. Исследованные больные страдали хроническим риносинуситом - 22 (39,3%), полипозом носа - 11 (19,6%), искривлением перегородки носа - 5 (8,9%). У 10 (17,9%) больных имелись аденоиды, у 5 (8,9%) - грибковый синусит, у 2 (3,6%) - верхнечелюстной геморрагический полип, у 1 (1,8%) - синоназальная неоплазия. После хирургического вмешательства проявления постназального синдрома, в том числе кашля значительно уменьшились (p<0,01). Таким образом, авторы статьи заключают, что постназальный синдром тесно коррелирует с наличием кашля у пациента. Оба эти симптома значительно уменьшаются после эндоскопических хирургических вмешательств.

Efficacy of Tympanoplasty without Mastoidectomy on MRSA-infected Chronic Otitis Media

H.C. Yang, Y.B. Cho, C.H. Jang

Otol Neurotol 2014 (В Интернете публикуется до печатного издания) (англ. - Китай)

В последнее время возросло число хронических средних

отитов (ХСО), вызываемых метициллиноустойчивыми штаммами золотистого стафилококка (МУЗС). Однако однозначной тактики хирургического лечения данной патологии не выработано. Существует мнение, что ведущим в лечении такого ХСО является мастоидэктомия. Авторы статьи, тем не менее, говорят о возможности выполнения тимпанопластики без предшествующей мастоидэктомии при такого рода патологии. Цель данной работы - проанализировать эффективность данной хирургической тактики. Исследование проводилось за период с февраля 2006 г. по сентябрь 2011 г. Было исследовано 40 ушей с ХСО, вызываемым МУЗС. Во всех наблюдениях производилась тимпанопластика без предшествующей мастоидэктомии, оценивались пороги слуха (по тональной пороговой аудиометрии) и послеоперационные осложнения. Результаты показали небольшой процент послеоперационных осложнений в группе с ХСО по сравнению с контрольной: 5 (12,5%) из 40 ушей и 8 (10%) из 80 ушей соответственно. Улучшение слуха было достигнуто в 95,8% в группе ХСО с МУЗС и в 91,7% в контрольной группе. В группе ХСО костно-воздушный интервал до операции в среднем составлял 20 дБ и уменьшился в послеоперационном периоде до 14 дБ. В контрольной группе костно-воздушный интервал до операции составлял 19 дБ и уменьшился до 13 дБ. Данные различия статистически незначимы. Таким образом, авторы статьи заключают, что тимпанопластика без мастоидэктомии является эффективной хирургической тактикой в лечении ХСО, вызываемого МУЗС.

Myringotomy in the Junbo mouse model of chronic otitis media alleviates inflammation and cellular hypoxia

M.F. Bhutta, M.T. Cheeseman, S.D. Brown

Laryngoscope 2014; 5: 1: 246-256 (англ. - Великобритания)

Улучшение и обеспечение вентиляции полостей среднего уха при их хроническом воспалении - основа функциональной хирургии данной области. Тимпаностомия с установкой шунтов типа Grommets приводит к уменьшению экссудата в среднем ухе даже при нарушенной регуляции воспалительного процесса. Причина этого недостаточно ясна, однако можно предположить нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Предыдущие исследования модели хронического среднего отита (ХСО) в эксперименте на мышах Junbo показали наличие гипоксии слизистой оболочки буллы среднего уха и экссудата ней с большим количеством лейкоцитов. В данной работе авторы исследовали возможности хирургической вентиляции и улучшения течения ХСО, несмотря на гипоксию. Производили одностороннюю миринготомию: 10 диким мышам контрольной группы, 12 мышам Jumbos и 15 мышам Junbo c дополнительным удалением экссудата из среднего уха. Кроме того, мышам внутрибрюшинно вводили пимодиназол для идентификации тканевой гипоксии. Исследовали толщину мукопериоста и идентифицировали пимодиназол в клетках. Результаты сравнивали с неоперированными ушами. Показано, что при вентиляции воспаленных средних ушей у мышей Junbo значительно уменьшилась толщина воспаленной ткани и обнаруживались минимальные следы пимодиназола. указывающие на разрешение гипоксии клеток. Авторы заключают, что вентиляция среднего уха приводит к уменьшению клеточной гипоксии в хронически воспаленных ушах. Таргетная молекулярная терапия гипоксии - будущее альтернативное лечение ХСО.

Переводы подготовлены проф. И.В. Иванец, П.С. Иванец