В настоящее время увеличивается число пациентов с трахеостомой как в стационарной, так и амбулаторной практике. Этиологическими факторами, способствующими увеличению числа канюленосителей, являются сочетанные травмы полых органов шеи, стенозы гортани и трахеи, возникающие в результате длительной искусственной вентиляции легких, нарушения иннервации гортани и трахеи различной этиологии [1-5].

Трахеостомические канюли и гортанно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, нередко вызывающими повреждения структур гортани и трахеи [1, 6]. Наличие трахеостомической канюли у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на гортани и трахее, служит отягчающим фактором для послеоперационного заживления и нередко является источником инфицирования внутрибольничной микрофлорой [7-9].

По данным В.Д. Паршина [3] и А.А. Татура [10], более 60% осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших реконструктивные операции по поводу рубцового стеноза трахеи, обусловлено развитием инфекционно-воспалительных процессов, что в свою очередь ведет к рецидиву рубцового стеноза.

Недостаточный уход за трахеостомой сопровождается инфицированием и развитием воспаления мягких тканей вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи, а также нижележащих дыхательных путей, что в свою очередь приводит к осложнениям в послеоперационном периоде [8].

Поданным Л.К. Бронской [11], В.Ш. Кацаравы [12], M. Brown и соавт. [13], F. Schmal и соавт. [14], наличие трахеостомической трубки при контаминации патогенной микрофлорой способствует образованию грануляционной ткани и ведет к повторному стенозированию. В то же время правильно подобранная антибактериальная терапия и своевременная смена трахеостомической трубки значительно сокращают рост грануляционной ткани [11-13, 15-17].

Таким образом, возникает необходимость проведения микробиологического исследования посевов со слизистой оболочки гортани, трахеи и трахеальных стентов у больных на различных этапах реконструктивных операций на гортани и трахее, а также у всех канюленосителей для последующего подбора адекватной антибактериальной терапии.

Цель исследования - проведение сравнительного анализа микрофлоры со слизистой оболочки гортани, трахеи и трахеальных стентов у пациентов с различной длительностью канюленосительства, а также разработка алгоритма адекватной местной и общей антибактериальной терапии, физиолечения и способов обработки трахеостомических трубок.

За 2011-2013 гг. амбулаторно и в условиях отоларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследованы 115 больных-канюленосителей - 61 мужчина (22-79 лет) и 54 женщины (18-82 года) со стенозом гортани и трахеи различной этиологии.

Все пациенты были объединены в три группы: 1-ю группу составили больные, госпитализированные для проведения реконструктивных хирургических вмешательств по поводу хронического стеноза гортани и трахеи различной этиологии (n=42); 2-ю - пациенты после срочной трахеостомии по поводу острого или декомпенсации хронического стеноза гортани или трахеи (n=38), 3-ю - хронические канюленосители (срок канюленосительства от нескольких месяцев до нескольких лет) (n=35).

Были обследованы пациенты с различными типами трахеостомических трубок: термопластические поливинилхлоридные трубки различной конфигурации (n=52), силиконовые трахеостомические трубки многоразового использования с удлиненным дистальным отведением (n=17), Т-образные силиконовые трубки (n=28), двухпросветные пластиковые трубки (n=18).

В индивидуальной карте больного отражали следующие данные: этиологию и срок заболевания, характер лечения, вид протезирования, размер и вид трахеостомической трубки, а также - кто и с какой частотой осуществлял уход за трахеостомой и трахеостомической трубкой. При осмотре отмечали состояние кожи вокруг трахеостомы, слизистой оболочки трахеи, наличие грануляционной ткани. Помимо этого, в схему обследования были включены общеклиническое исследование, эндоскопический осмотр гортани и трахеи с видеодокументированием.

Всем больным проводили микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки гортани, трахеи, а также смывов с поверхности трахеальной трубки в различные сроки после реконструктивных хирургических вмешательств на гортани и трахее и в зависимости от сроков ношения трахеостомической трубки.

Микробиологические исследования выполняли в бактериологических лабораториях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Забор материала производили с помощью стерильного ватного тампона. С целью выделения чистой культуры микроорганизмов проводили посев патологического материала на различные питательные среды: 5% кровяной агар, среду Kled, среду Сабуро, агар Левина. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 24 ч. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Идентификацию микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора BBL Crystal.

Пациентам 1-й группы выполняли микробиологическое исследование с целью идентификации и определения чувствительности к антибиотикам до операции, в 1-е, 3-и и 7-е сутки после операции, при смене на другой тип трахеостомической трубки, а также при последующем амбулаторном наблюдении после выписки, по результатам которого назначали антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя.

Пациентам 2-й группы выполняли микробиологическое исследование на 1-е, 3-и сутки после операции и после деканюляции (в случаях, когда стеноз трахеи и гортани был вызван временными причинами, которые устраняли во время нахождения больного в стационаре).

Пациентам 3-й группы микробиологическое исследование выполняли при обращении больного за медицинской помощью и при смене трахеостомической трубки.

Всем больным выполняли подбор трахеостомической трубки по размеру с учетом этиологии заболевания, анатомических и физиологических особенностей пациента.

Сравнительный анализ результатов микробиологического исследования посевов со слизистой оболочки трахеи и трахеостомических трубок показал, что в 96% случаев микрофлора трахеи аналогична микрофлоре внутреннего просвета трахеостомической трубки (табл. 1, 2).

Результаты обследования и лечения больных 1-й группы. У 42 пациентов этой группы, находящихся на этапном хирургическом лечении в условиях ЛОР-стационара, в 74% случаев высевали бактерии, соответствовавшие микроорганизмам микробного фона стационара, в частности P. aeruginosa, A. baumanii, K. pneumoniae. Необходимо отметить, что все указанные штаммы микроорганизмов характеризовались поливалентной антибиотикорезистентностью. Анализируя результаты антибиотикорезистентности, необходимо отметить, что в 25% случаев

P. aeruginosa была устойчива к имипенему и меропенему, в 40% - к тикарциллину, в 76% - к цефтазидиму и цефоперазону. Резистентность к левофлоксацину и амикацину была незначительной. В 5% случаев P. аeruginosa не обладала устойчивостью ни к одному из исследуемых антибиотиков.

K. pneumoniae в 98% случаев характеризовалась резистентностью к цефоперазону, цефотаксиму, цефтриаксону, в 46% была устойчива к амоксициллину/клавуланату, в 34% - к левофлоксацину, в 100% - не обладала устойчивостью к имипенему и меропенему. Штамм K. pneumoniae, устойчивый ко всем антибиотикам, кроме карбапенемов, выделен только в 2% случаев.

У 19 пациентов, находившихся на этапном хирургическом лечении, в послеоперационном периоде отмечали воспалительные явления слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) и кожи вокруг трахеостомы, заживление происходило вторичным натяжением (см. рисунок на цв. вклейке).

При микробиологическом исследовании мазков со слизистой оболочки трахеи пациентов 1-й группы микрофлора имела смешанный характер. Высевали ассоциации грамположительных (S. aureus) и грамотрицательных (P. aeruginosa, Klebsiella spp.) бактерий как факультативно анаэробного, так и облигатно аэробного спектра. В 8 случаях выделили патогенный штамм P. aeruginosa, резистентный к большинству тестируемых антибактериальных препаратов, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.

Все пациенты 1-й группы, находившиеся на стационарном лечении, получали следующую терапию: 1) ежедневную смену трахеостомической трубки с обработкой трахеостомы антисептическими и антибактериальными средствами (диоксидин, хлоргексидин, ваготил, антибиотикосодержащие мази - левомеколь, синтомицин, гиоксизон); 2) местно на область раны применяли препараты, снижающие рост грануляционной и соединительной ткани (митомицин С, фторурацил, ваготил); 3) больным назначали физиотерапевтическое лечение с использованием терапевтического лазера Мустанг-2000, улучшающее заживление, микроциркуляцию тканей и уменьшающее контаминацию трахеи и области трахеостомы патогенной микрофлорой.

Пациентам этой группы эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия назначали за 2 дня до операции, после операции антибактериальные препараты назначали в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (цефтриаксон, цефотаксим, левофлоксацин). Продолжительность системной антибактериальной терапии составляла 7-10 дней. Далее применяли местные антибактериальные препараты, проводили ежедневный туалет трахеостомической трубки, обработку трубки и области трахеостомы антисептическими и антибактериальными препаратами.

Микробиологический анализ данных при выписке больных этой группы показал снижение количества грамотрицательной госпитальной флоры (P. aeruginosa, A. baumanii) и увеличение условно-патогенной грамположительной микрофлоры (S. aureus, S. maltophilia).

После выписки пациентов из стационара и при последующем амбулаторном наблюдении с ежедневным туалетом трахеостомической трубки, сменой внутренней канюли, а также местной противовоспалительной и антибактериальной терапией у 13 пациентов характер микрофлоры изменился в сторону увеличения представителей условно-патогенной транзиторной микрофлоры (S. epidermidis, S. aureus и др.), чувствительной к большинству антибиотиков (табл. 3).

Результаты обследования и лечения больных 2-й группы. У 38 пациентов этой группы после экстренной трахеостомии преобладала условно-патогенная флора (S. aureus, K. oxytoca, S. sanguis), чувствительная к большинству тестируемых антибактериальных препаратов. Нозокомиальную микрофлору (P. aeruginosa, антибиотикорезистентные штаммы стафилококка, A. baumanii) выделяли в 26% случаев, при этом наблюдались воспалительные явления со стороны кожи вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи (10 пациентов) (см. табл. 1).

Выделенные штаммы S. aureus характеризовались резистентностью к оксациллину в 34% случаев, к эритромицину - в 26%, к левофлоксацину и ципрофлоксацину - в 19%, в 100% случаев не обладали устойчивостью к амикацину, ванкомицину. K. oxytoca была устойчива к цефотаксиму в 26% случаев, имипенему и меропенему - в 18%, к гентамицину - в 88% случаев.

Пациентам этой группы антибактериальные препараты широкого спектра действия назначали сразу после трахеостомии на 5-6 дней, их обучали самостоятельной смене трахеостомической трубки и уходу за трахеостомой с применением местных антибактериальных мазей и антисептических препаратов. Также пациентам производили физиотерапию лазером низкой интенсивности Мустанг 2000.

За время пребывания в стационаре характер микрофлоры у данных больных оставался практически стабильным. При дальнейшем амбулаторном наблюдении в группе больных с воспалительными осложнениями происходили изменения микрофлоры в сторону условно-патогенной транзиторной грамположительной флоры (S. aureus, S. sanguis).

Результаты обследования и лечения больных 3-й группы. По результатам исследования 35 пациентов - хронических канюляров, наблюдавшихся амбулаторно, было отмечено, что при ежедневном надлежащем уходе и правильно подобранной трахеостомической трубке рост микрофлоры либо вообще не наблюдался (9 пациентов), либо выделялась грамположительная транзиторная микрофлора - S. epidermidis, S. aureus (15 пациентов). Однако при отсутствии надлежащего ухода за трахеостомой и неадекватном протезировании, наличии продуктивного кашля, воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы, обильного количества мокроты, а также кровохарканья выделялась условно-патогенная микрофлора - P. aeruginosa, A. baumanii, P. mirabilis и E. coli (11 пациентов).

По результатам микробиологического исследования больных 3-й группы, S. aureus характеризовался резистентностью к эритромицину в 23% случаев, к левофлоксацину, ципрофлоксацину - в 10%. K. pneumoniae отличалась устойчивостью к цефотаксиму, цефоперазону, цефтриаксону в 62%, к амоксициллину/клавуланату - в 43%, к левофлоксацину - в 19% случаев. Резистентности к меропенему и имипенему не наблюдалось.

Системную антибактериальную терапию пациенты этой группы получали только в случае наличия выраженных воспалительных явлений со стороны трахеостомы или сопутствующей воспалительной патологии (трахеобронхит, пневмония). По результатам исследования, после антибактериальной терапии увеличился процент пациентов с отсутствием роста при посеве со слизистой трахеи, характер микрофлоры у других изменился в сторону нормальной микрофлоры трахеи.

При сравнении микрофлоры трахеальных стентов отмечали преобладание микрофлоры госпитального характера (P. aeruginosa и K. pneumoniae) на поливинилхлоридных и Т-образных силиконовых трубках, что объясняется, скорее, длительностью пребывания больных в стационаре и объемом хирургического вмешательства (табл. 4).

С поверхности силиконовых трубок с удлиненным дистальным отведением наиболее часто высевали S. aureus.

На поверхности пластиковых двухпросветных трубок отмечена контаминация условно-патогенных микроорганизмов - S. epidermidis, S. aureus либо отсутствие роста микрофлоры, что объясняется коротким периодом использования данного вида трахеальных канюль, которые устанавливали больным после проведения экстренной трахеостомии на 1-3-и сутки, с последующей деканюляцией. Остальным пациентам производили смену пластиковой трахеальной канюли на современные поливинилхлоридные и силиконовые трахеостомические трубки, так как последние являются более термопластичными, максимально соответствуют нормальной анатомии трахеи и в гораздо меньшей степени повреждают ее слизистую оболочку.

1. Характер микрофлоры трахеи у больных с трахеостомой коррелирует с характером возбудителя, высеваемого с внутренней поверхности трахеостомической трубки.

2. Для профилактики осложнений у больных с трахеостомой необходима смена и обработка трахеальной канюли с периодичностью 1 раз в 1-2 дня с применением антисептических препаратов широкого спектра действия (хлоргексидин, диоксидин).

3. Местное назначение антибактериальных препаратов в виде мазей и ингаляций (левомеколь, синтомицин, дексаметазон, диоксидин) помогает локализовать воспаление, снижает патогенность микрофлоры в трахеобронхиальном дереве.

4. Срок годности трахеостомической трубки зависит от характеристик материала, из которого сделана трубка. Термопластичные трубки необходимо менять, следуя рекомендации изготовителя. Многоразовые трубки из силикона можно стерилизовать и использовать более длительное время.

5. Системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры трахеи необходимо назначать всем больным, которым проводятся реконструктивные операции на гортани и трахее. У пациентов - хронических канюляров в качестве профилактики воспалительных осложнений системная антибактериальная терапия не всегда оправдана, ее можно заменить применением местных антисептиков и надлежащим уходом за трахеостомой.