Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иоаннидес Г.Ф.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 67‑70

Просмотров : 419

Загрузок : 21

Как цитировать

Иоаннидес Г.Ф. Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):67‑70.
Ioannides GF. The problems of education in otosurgery: the current state-of-the-art. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(4):67‑70. (In Russ.).

Авторы:

Иоаннидес Г.Ф.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Все авторы (1)

Для получения медицинской специальности после окончания вуза в России необходимо пройти двухлетнее обучение в ординатуре или годичное - в интернатуре, после чего считается, что врач готов к практической работе в сфере предоставления медицинских услуг по данной специальности. Однако на практике часто оказывается, что полностью самостоятельная хирургическая работа сразу после окончания ординатуры (интернатуры) возможна лишь после дополнительного изучения, отработки техники и приобретения навыков хирургических вмешательств при конкретных операциях, в частности на ЛОР-органах.

Для допуска к самостоятельному выполнению операций считается необходимым использование учебных пособий, монографий, атласов, а хирургические навыки нарабатываются непосредственно в процессе ассистирования на операциях и при выполнении простых хирургических вмешательств под руководством опытного хирурга. За рубежом для такого обучения используются, помимо печатных изданий, различные компьютерные технологии, муляжи, симуляторы, что в России недостаточно развито. Отсутствие таких технологий значительно затрудняет обучение хирургическим навыкам как в период ординатуры, так и в последующей самостоятельной работе.

Основой обучения различным типам хирургических вмешательств на среднем ухе является изучение специализированной литературы, анатомических атласов и муляжей [1]. Существуют следующие виды учебных пособий: описательные, графические в виде рисунков, таблиц, графиков, слайдов, кино- и фотоматериалов и компьютерные. Необходимость использования этих пособий очевидна, кроме того, этот метод обучения отличается экономичностью, доступностью, возможностью повторного и неограниченного во времени использования. Однако есть и существенные недостатки, в частности отсутствие пространственного изображения, поскольку при подаче информации в виде описания и 2D-рисунков (формат обычного изображения) не в полной мере можно представить объемные топографические взаимоотношения анатомических структур. Это важно еще и потому, что топографическая анатомия и оперативная хирургия наружного, среднего и внутреннего уха достаточно сложны для изучения, особенно для начинающих специалистов.

Классическая диссекция височной кости

Диссекцию человеческого тела, начиная с эпохи Ренессанса, использовали для приобретения знаний в области анатомии путем визуального и тактильного изучения. В отличие от учебных пособий и анатомических атласов диссекция дает возможность видеть анатомическую область объемно, понять расположение и топографию костных и мягких тканей, что в сочетании со сведениями, полученными из лекционного курса и учебных пособий, приводит к консолидации знаний и улучшает обучение [2].

Качество проведенной диссекции и приобретаемых знаний может зависеть от многих факторов, в первую очередь таких, как имеющиеся первоначальные знания, способность к пространственному воображению, когнитивные особенности обучающегося, наличие мотивации. Большое значение имеет качество диссекционного материала, его доступность и достаточное количество, квалифицированность преподавателя, время, проведенное за диссекцией, а также время, потраченное на всю подготовку [3, 4].

Трудностями использования диссекционного материала являются определенные требования к организации рабочего места - диссекцию височной кости необходимо проводить в специально оборудованном для этого помещении с хорошей вентиляцией, вакуумным отсосом, мойкой из нержавеющей стали с горячей и холодной водой. Основными же составляющими являются микроскоп и бормашина. Важно учитывать риск инфицирования при работе с материалом. Для уменьшения такого риска во время диссекции рекомендуется использовать одноразовые халаты, резиновые перчатки, а также полную защиту лица (маска и очки).

Следует отметить высокую стоимость и нехватку диссекционного материала [5]. Из-за этого некоторые медицинские учебные заведения отказались от использования трупного материала для изучения анатомии [6]. Видимо, поэтому в США существует специальная негосударственная программа (http://www.tbregistry.org): пациентам предлагается (в рамках определенных гуманных правил) добровольное пожертвование («anatomical gift») височных костей после смерти для научных целей. Потенциальные доноры заполняют специальные анкеты, в которых указывают подробную информацию о своем заболевании уха и других сопутствующих патологиях. Все это позволяет проводить исследования в области этиологии и патогенеза заболеваний уха, а также находить новые возможности лечения.

Несмотря на все вышеперечисленные трудности, диссекция остается «золотым стандартом» получения хирургических навыков в условиях, наиболее приближенных к реальным, а все вновь появляющиеся и разрабатываемые методы и способы сравнивают по своей эффективности с классической диссекцией височной кости.

В последние годы стали активно внедряться различные компьютерные программы, которые используются наряду с классической диссекцией. К их числу можно отнести компьютерные презентации, которые облегчают подачу сложного анатомического материала и 3D-компьютерные модели (объемное изображение).

В ряде работ было показано достоверное улучшение знаний и навыков при одновременном использовании различных обучающих методик и классической диссекции разных анатомических областей [7, 8]. Так, McNulty и соавт. [9] провели оценку компьютерной программы, которая специально разрабатывалась как дополнение к диссекционному анатомическому курсу. Было показано улучшение результатов при тестировании у обучающихся, которые пользовались данной программой.

Работа с искусственными височными костями

В настоящее время альтернативой использования трупных височных костей является диссекция с использованием искусственных височных костей. Преимуществами такой диссекции являются отсутствие риска инфицирования, минимальные требования к организации рабочего места, относительно небольшая стоимость материала, его доступность.

Создано большое количество моделей, много работ посвящено разработке материалов для создания искусственных височных костей, ряд исследований выполнен по оценке подобных моделей, а также знаний, полученных при их применении.

Например, височная кость Pettigrew (рис. 1, на цв. вклейке)

Рисунок 1. Искусственная височная кость Pettigrew (www.temporal-bone.com)
представляет собой пластиковую модель, работа на которой позволяет имитировать хирургические вмешательства на наружном слуховом проходе, барабанной перепонке, среднем ухе и сосцевидном отростке. Данная модель не содержит структур внутреннего уха, таких как улитка и полукружные каналы. Для диссекции требуется обычный инструментарий (ирригатор-отсос, бор, микроскоп, хирургические инструменты).

G. Schneider и A. Müler [10] разработали модель височной кости на основе гипсового порошка. Модель была оценена отохирургами на предмет возможности идентификации анатомических структур и оценки общих параметров. Авторы указывают, что с помощью данной модели можно получить первичные навыки сверления и работы на анатомических структурах. Было показано достаточно хорошее определение структур. Авторы подчеркивают, что модель хорошо подходит для начального этапа обучения отохирургии.

K. Schwager, J. Gilyoma [11] разработали модель височной кости на основе сульфата кальция. Для оценки данной модели начинающим хирургам было предложено выполнить стандартные этапы хирургии сосцевидного отростка. Авторы подчеркивают полезность данной модели для понимания и ориентирования в трехмерной анатомии височной кости, во взаиморасположении анатомических структур височной кости. Однако, как указывается в работе, отобразить тонкие структуры лабиринта достаточно проблематично.

Височные кости животных

Некоторые авторы оценили возможность использования височных костей животных для получения хирургических навыков. Так, A. Gurr и соавт. [12] провели диссекцию 10 височных костей свиней. Были оценены такие структуры, как сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, среднее ухо. Диссекция проводилась в строгом соответствии с этапами диссекции на трупных человеческих височных костях. В работе показано, что височная кость свиней имеет принципиально отличающуюся анатомию наружного слухового прохода; также значительные трудности возникли при идентификации сосцевидного отростка, который не имел пневматизации. При этом подчеркивается большая схожесть структур среднего уха свиньи и человека. Таким образом, авторы делают вывод, что височная кость свиньи может быть использована в качестве альтернативы в отношении лишь некоторых аспектов хирургии височной кости, в частности для тренировки вмешательств на слуховых косточках. В другой своей работе A. Gurr и соавт. [13] оценивали височные кости овец. Была показана морфологическая схожесть структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода с человеческой височной костью, хотя у овец некоторые структуры среднего уха значительно меньше в отличие от человека.

Обучение с помощью 3D-модели височной кости

Современный этап развития медицинских знаний неотъемлемо связан с всеобщей компьютеризацией и внедрением в процесс познания мультимедийных устройств. Введение в учебный процесс мультимедийных способов подачи информации, включение в программное обеспечение видео- и звукового сопровождения текстов, высококачественной графики и анимации позволяет сделать программный продукт эффективным дидактическим инструментом, информационно насыщенным и удобным для восприятия благодаря своей способности одновременного представления различных характеристик изучаемого объекта [14].

Виртуальные 3D анатомические изображения значительно расширяют рамки медицинской визуализации и диагностики [15, 16]. Поэтому многие авторы предлагают использовать подобные виртуальные 3D-модели для изучения анатомии височной кости [15, 17, 18].

Одним из больших недостатков использования 3D-модели в обучении является невозможность тактильных ощущений, которые важны при обучении будущего хирурга [1]. В некоторых работах была показана одинаковая или меньшая эффективность 3D-моделей по сравнению с обычными учебными пособиями при получении анатомических знаний.

Ряд исследований были проведены для оценки использования 3D-моделей при изучении анатомии височной кости. Так, D. Nicholson и соавт. [19] создали модель среднего и внутреннего уха на основе магнитно-резонансных томографических изображений височной области. Для оценки данной модели было проведено рандомизированное контролируемое исследование. В нем приняли участие 28 студентов, которые использовали для изучения анатомии уха компьютерную 3D-модель височной кости, и 29 студентов, которые обучались с помощью учебной литературы. Знания оценивали с помощью 15 вопросов. Средний балл в основной группе был 83%, в контрольной - 65%, различия были статистически достоверны (p<0,001).

F. Venail и соавт. [1] провели исследование, в котором приняли участие 142 студента, никогда прежде не изучавшие анатомию височной кости, а также 19 ЛОР-резидентов с 1-го по 5-й год обучения. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первой подгруппе обучающихся читали лекционный курс по анатомии височной кости с использованием 3D-модели височной кости, второй - без использования. Все участники нашли данную модель полезной и интересной; наряду с этим были показаны достоверно лучшие результаты в итоговом тестировании в группе, где использовалась 3D-модель помимо лекций. В данном исследовании подавляющее большинство респондентов указали на недостаточную эффективность традиционных форм обучения при изучении анатомии височной кости, наибольшие трудности при этом испытывали ЛОР-резиденты, несмотря на то, что уже имели опыт изучения анатомии данной области. Авторы подчеркивают возможность 3D-модели облегчить обучение ЛОР-резидентов, в том числе улучшить их хирургические навыки.

3D-модель также используется для создания систем для виртуальной диссекции височной кости (рис. 2, на цв. вклейке).

Рисунок 2. Система VOXEL-MAN Tempo для виртуальной диссекции височной кости (http://www.voxelman.de/simulator/tempo/).
Симуляторы виртуальной реальности широко используются в авиации, а в настоящее время начинают внедряться в процесс обучения [20] и повышения квалификации хирургов [21-23]. Проведенные исследования в области общей хирургии показали улучшение усвоения хирургических навыков при работе на трупном материале, животных моделях и в операционной после использования симуляторов виртуальной реальности [24-27].

Важным преимуществом данных систем является схожесть с реальной диссекцией височной кости. Наряду с этим тренировка по выполнению любой хирургической задачи может быть выполнена посредством данного комплекса, одна и та же манипуляция повторена хирургом неоднократно для получения им соответствующего навыка. В ряде работ приводится информация по подобным моделям, а также по их оценке при работе как начинающих, так и опытных отохирургов [28, 29]. Подобный комплекс позволяет допускать ошибки, нарабатывать хирургический опыт без какого-либо вреда для пациентов [30].

E. Neri и соавт. [31] протестировали виртуальную систему для диссекции височной кости, разработанную группой врачей и технологов Европейского союза (IERAPSI - Integrated Environment for the Rehearsal and Planning Surgical Interventions) и созданную на основе КТ-снимков. Было отмечено большое соответствие трехмерной модели реальной височной кости, хорошая цветовая передача при виртуальном сверлении, однако это касалось в большей мере начальных этапов мастоидэктомии (декортикация сосцевидного отростка); при работе в более глубоких слоях отмечено меньшее соответствие реальной работе на височной кости. Авторы указывают, что данный симулятор предназначен для студентов и начинающих хирургов, а также может использоваться опытными хирургами при планировании операций в сложных случаях.

S. O’Leary и соавт. [32] разработали систему для виртуальной диссекции височной кости и изучили, насколько хорошо начинающие хирурги могут ориентироваться в анатомии височной кости и выполнять самостоятельно реальную диссекцию височной кости после работы на данном симуляторе. Было проведено нерандомизированное неконтролируемое неслепое исследование, в котором приняли участие 12 человек. После часовой работы на симуляторе участники были протестированы, после чего приступали к выполнению диссекции на реальной височной кости (кортикальная мастоидотомия). В результате работы с данной программой участники могли хорошо ориентироваться в анатомии височной кости, а также были способны выполнить кортикальную мастоидотомию на трупной височной кости. Авторы указывают, что система для симуляции диссекции височной кости является эффективным методом для изучения хирургической анатомии.

G. Wiet и соавт. [33] разработали виртуальную систему для диссекции височной кости и провели рандомизированное контролируемое мультицентровое слепое исследование, в котором сравнивали эффективность данной системы и классической диссекции височной кости.

В работе было показано отсутствие статистически достоверных различий между двумя указанными способами обучения. Авторы подчеркивают большую заинтересованность отохирургов и начинающих специалистов в развитии и внедрении подобных симуляторов, а также указывают, что необходимы дальнейшие разработки, прежде чем подобные методики будут интегрированы в обучение.

Диссекция височной кости является краеугольным камнем при обучении отохирургии, однако внедрение ее затруднено в связи с ежегодным ростом дефицита височных костей [34, 35]. Отмечается рост числа оториноларингологов по всему миру, желающих обучаться отохирургии [36]. В то же время при использовании только традиционных методов обучения (атласы, монографии и др.) начинающему врачу достаточно сложно овладеть отохирургией. В связи с внедрением в процессы образования мультимедийных устройств определенный интерес представляет движение именно в этом направлении, т.е. разработка и применение новых мультимедийных программ и методик, которые бы позволили максимально эффективно изучать наиболее сложные разделы оториноларингологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail