Белокопытова Е.Ю.

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Федосеев В.И.

Отдел реабилитации Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513;
Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995

Плешков В.А.

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Состояние микроциркуляции крови в структурах среднего уха на этапах лечения пациентов с хроническим средним отитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(3): 29‑31

Просмотров : 163

Загрузок : 3

Как цитировать

Белокопытова Е.Ю., Федосеев В.И., Плешков В.А. Состояние микроциркуляции крови в структурах среднего уха на этапах лечения пациентов с хроническим средним отитом. Вестник оториноларингологии. 2014;(3):29‑31.
Belokopytova EIu, Fedoseev VI, Pleshkov VA. The state of microcirculation in the middle ear structures at different stages of the treatment of the patients presenting with chronic otitis media. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(3):29‑31. (In Russ.).

Авторы:

Белокопытова Е.Ю.

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Все авторы (3)

Наиболее эффективным методом лечения хронического отита является хирургический; консервативное лечение - только подготовительный этап к нему. В настоящее время накоплен значительный опыт выполнения реконструктивных операций уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции наблюдается не всегда и, по данным литературы, варьирует от 64-70 до 90-97% [1-3]. Одной из причин этого является эмпирический выбор сроков хирургического вмешательства после купирования воспаления. Также широко распространено мнение о том, что успешный результат операции во многом определяется состоянием кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей [4]. До настоящего времени оценка неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывалась на динамическом визуальном контроле с использованием оптики (операционный микроскоп или эндоскоп). Интегративным диагностическим методом определения состояния уха может явиться лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Этот метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и представляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР), в котором в конечном счете реализуется транспортная функция системы кровообращения и обеспечиваются необходимые условия для успешного заживления послеоперационной раны [5]. Следовательно, состояние микроциркуляции отражает ход воспалительного процесса в барабанной полости во всем его многообразии.

Цель исследования - определить роль показателей, характеризующих микроциркуляцию крови в барабанной перепонке и слизистой оболочке барабанной полости на этапах обследования и лечения пациентов с хроническим средним отитом.

Пациенты и методы

В исследование включены 114 человек (135 ушей) в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст 43±14 лет), которые были объединены в 4 группы. В 1-ю группу вошли 22 отологически здоровых добровольца (30 ушей), которые были обследованы для определения нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке. 2-ю группу составили 20 пациентов (20 ушей). Эта группа была выделена нами с целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке. При изучении исходного состояния кровотока задневерхнего квадранта барабанной перепонки методом ЛДФ пациентов объединили в две подгруппы по нозологии.

В 1-ю подгруппу вошли больные, страдающие отосклерозом (11 ушей), во 2-ю - больные, страдающие адгезивным неперфоративным средним отитом (9 ушей).

В данной группе нами выполнено 20 реконструктивных слухулучшающих вмешательств: в 12 случаях - поршневая стапедопластика, в 8 случаях - оссикулопластика. Все операции осуществлялись интрамеатальным доступом под местной анестезией.

3-ю группу составили 32 больных (40 ушей) хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отобранные для тимпанопластики. Данные пациенты были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде. У 18 пациентов (20 ушей) перфорация локализовалась в центральных отделах барабанной перепонки, причем в 13 наблюдениях была субтотальной. У больных 3-й группы было выполнено 40 реконструктивных слухулучшающих операций: в 27 случаях тимпанопластика 1-го типа, в 8 - тимпанопластика 2-го типа,

в 4 - тимпанопластика 3-го типа по классификации

M. Toc [6]. В одном случае выполнена раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой 2-го типа. В качестве пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки в 32 случаях (80%) использовали аутофасциальный трансплантат, в 7 (17,5%) - аутонадкостничный, в одном (2,5%) - аутонадхрящницу. Мирингопластика у всех больных выполнена методом underlay с формированием меатотимпанального лоскута. В большинстве операций (36) использован интрамеатальный доступ. Вмешательство с заушным доступом выполнено у 3 пациентов, при аттикоантротомии с тимпанопластикой применен комбинированный доступ. Большинство операций (37) проведено под местной анестезией, 3 вмешательства - под эндотрахеальным наркозом.

4-я группа включала 40 пациентов (45 ушей), страдающих хроническим мезотимпанитом в стадии обострения. В данной группе оценивали динамику показателей МЦР слизистой оболочки барабанной полости на высоте воспаления и в различные периоды нормализации отомикроскопической картины.

Обследование пациентов начинали со сбора жалоб, изучения анамнеза заболевания и жизни. Из исследования были исключены пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам проведено стандартное клиническое обследование, включающее в себя осмотр ЛОР-органов, рутинные лабораторные методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта. Всем больным, за исключением 1-й группы, выполняли отомикроскопию, отоэндоскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, компьютерную томографию височных костей либо рентгенографию височных костей в проекциях Шюллера и Майера. Исследование слуховой функции проводили с помощью разговорной и шепотной речи, камертонов, тональной пороговой аудиометрии по общепринятой методике. Для изучения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение ее проходимости. Изучение МЦР выполняли с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризированного ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) с использованием специально изготовленного зонда диаметром 1,9 мм. Соблюдались стандартные условия проведения исследования. В качестве точек измерения использовали задневерхний квадрант барабанной перепонки (у пациентов 1-3-й групп) и слизистую оболочку промонториальной стенки (у пациентов 4-й группы).

Больных 1-й группы обследовали однократно. У пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп выполнена серия исследований. Во 2-й группе изучение состояния МЦР методом ЛДФ выполняли перед слухулучшающей операцией (все пациенты), на 6-7-е сутки (15 человек) и на 14-е сутки после вмешательства (5 человек). Указанные сроки были связаны с особенностями ведения послеоперационного периода. Пациенты 3-й группы обследованы перед реконструктивным хирургическим вмешательством и через 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 нед после операции, а также в отдаленные сроки (8-10-12 мес). В 4-й группе исследование проводилось во время обострения процесса в среднем ухе и после нормализации отоскопической картины. В среднем интервал между измерениями составил 9,1 дня (±5,9).Часть этих пациентов обследована в отдаленные сроки: до 2 мес от купирования воспаления обследованы 17 пациентов (17 ушей), в сроки с 3-го по 4-й месяц - 16 пациентов (16 ушей), в сроки с 5-го по 6-й месяц - 14 пациентов (14 ушей).

Результаты и обсуждение

Исходные среднестатистические показатели микроциркуляции области задневерхнего квадранта барабанной перепонки обследованных пациентов представлены в таблице.

Различия в группах статистически незначимы по всем параметрам.

При изучении влияния разреза по Розену на состояние кровоснабжения области задневерхнего квадранта барабанной перепонки у большинства пациентов 2-й группы выявлены статистически не значимые изменения значений показателя микроциркуляции на 6-7-е и 14-16-е сутки послеоперационного периода по сравнению с предоперационным (р>0,05).

Разброс значений показателей, характеризующих исходное состояние перфузии барабанной перепонки и его послеоперационные изменения, велик. В связи с этим мы использовали относительную величину К, а именно, сравнивали отношение показателя микроциркуляции в послеоперационном периоде к дооперационному уровню, принятому за 1, у каждого пациента. В интервал со 2-й по 4-ю неделю послеоперационного периода (в среднем, на 23±5-е сутки) в 27 случаях выявлено максимальное увеличение показателя микроциркуляции по сравнению с исходным (М=12,6±7,29 перфузионных единиц (пф. ед.), К=3,8±2,6, р<0,01). Анализ амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока показал значимое увеличение амплитуды нейрогенных колебаний в эти сроки по сравнению с предоперационным значением (Ан=10,6±3,32 и 16,74±4,71% соответственно), значимое снижение значения нейрогенного тонуса (3,43±1,0 и 2,09±0,59 соответственно), повышение значения показателя шунтирования (1,02±0,4 и 1,51±0,52 соответственно). Эти изменения свидетельствуют об увеличении кровотока по артериоловенулярным шунтам. В период с 6-й по 8-ю неделю после операции снижение показателя микроциркуляции по сравнению с максимальным значением было значимым (М=7,02±4,04 пф.ед., К=0,9±0,5, р<0,05). В течение последующего периода наблюдения показатели микроциркуляции неотимпанальной мембраны изменялись незначительно.

При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм было обнаружено, что у пациентов 4-й группы на фоне стихания воспаления значение показателя микроциркуляции М уменьшилось с 35±13,94 до 28,56±11,74 пф. ед. (p<0,05). К 4-му месяцу наблюдений значение М приближается к значению этого показателя у пациентов с перфоративной формой адгезивного среднего отита, которые соответственно равны 22,8±7,75 и 15,89±11,05 пф. ед. (р=0,13).

Выводы

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным объективным методом исследования состояния микроциркуляции крови в барабанной перепонке и слизистой оболочке барабанной полости. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у отологически здоровых лиц имеют межиндивидуальный разброс, характеризующийся коэффициентом вариации, равным 38%.

2. Параметры кровотока в сосудах МЦР задневерхнего квадранта барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отосклерозом, адгезивным неперфоративным средним отитом не отличаются от аналогичных параметров у отологически здоровых лиц.

3. В послеоперационном периоде тимпанопластики 1-3-го типов у большинства пациентов (67,5%) происходит увеличение показателя микроциркуляции крови в барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в период со 2-й по 4-ю неделю с последующим восстановлением на 6-8-й неделе.

4. Через 4 мес после купирования обострения мезотимпанита показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке барабанной полости не отличаются от этих же показателей у пациентов с адгезивным перфоративным средним отитом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail