Наиболее эффективным методом лечения хронического отита является хирургический; консервативное лечение - только подготовительный этап к нему. В настоящее время накоплен значительный опыт выполнения реконструктивных операций уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции наблюдается не всегда и, по данным литературы, варьирует от 64-70 до 90-97% [1-3]. Одной из причин этого является эмпирический выбор сроков хирургического вмешательства после купирования воспаления. Также широко распространено мнение о том, что успешный результат операции во многом определяется состоянием кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей [4]. До настоящего времени оценка неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывалась на динамическом визуальном контроле с использованием оптики (операционный микроскоп или эндоскоп). Интегративным диагностическим методом определения состояния уха может явиться лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Этот метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и представляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР), в котором в конечном счете реализуется транспортная функция системы кровообращения и обеспечиваются необходимые условия для успешного заживления послеоперационной раны [5]. Следовательно, состояние микроциркуляции отражает ход воспалительного процесса в барабанной полости во всем его многообразии.

Цель исследования - определить роль показателей, характеризующих микроциркуляцию крови в барабанной перепонке и слизистой оболочке барабанной полости на этапах обследования и лечения пациентов с хроническим средним отитом.

В исследование включены 114 человек (135 ушей) в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст 43±14 лет), которые были объединены в 4 группы. В 1-ю группу вошли 22 отологически здоровых добровольца (30 ушей), которые были обследованы для определения нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке. 2-ю группу составили 20 пациентов (20 ушей). Эта группа была выделена нами с целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке. При изучении исходного состояния кровотока задневерхнего квадранта барабанной перепонки методом ЛДФ пациентов объединили в две подгруппы по нозологии.

В 1-ю подгруппу вошли больные, страдающие отосклерозом (11 ушей), во 2-ю - больные, страдающие адгезивным неперфоративным средним отитом (9 ушей).

В данной группе нами выполнено 20 реконструктивных слухулучшающих вмешательств: в 12 случаях - поршневая стапедопластика, в 8 случаях - оссикулопластика. Все операции осуществлялись интрамеатальным доступом под местной анестезией.

3-ю группу составили 32 больных (40 ушей) хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отобранные для тимпанопластики. Данные пациенты были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде. У 18 пациентов (20 ушей) перфорация локализовалась в центральных отделах барабанной перепонки, причем в 13 наблюдениях была субтотальной. У больных 3-й группы было выполнено 40 реконструктивных слухулучшающих операций: в 27 случаях тимпанопластика 1-го типа, в 8 - тимпанопластика 2-го типа,

в 4 - тимпанопластика 3-го типа по классификации

M. Toc [6]. В одном случае выполнена раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой 2-го типа. В качестве пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки в 32 случаях (80%) использовали аутофасциальный трансплантат, в 7 (17,5%) - аутонадкостничный, в одном (2,5%) - аутонадхрящницу. Мирингопластика у всех больных выполнена методом underlay с формированием меатотимпанального лоскута. В большинстве операций (36) использован интрамеатальный доступ. Вмешательство с заушным доступом выполнено у 3 пациентов, при аттикоантротомии с тимпанопластикой применен комбинированный доступ. Большинство операций (37) проведено под местной анестезией, 3 вмешательства - под эндотрахеальным наркозом.

4-я группа включала 40 пациентов (45 ушей), страдающих хроническим мезотимпанитом в стадии обострения. В данной группе оценивали динамику показателей МЦР слизистой оболочки барабанной полости на высоте воспаления и в различные периоды нормализации отомикроскопической картины.

Обследование пациентов начинали со сбора жалоб, изучения анамнеза заболевания и жизни. Из исследования были исключены пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам проведено стандартное клиническое обследование, включающее в себя осмотр ЛОР-органов, рутинные лабораторные методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта. Всем больным, за исключением 1-й группы, выполняли отомикроскопию, отоэндоскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, компьютерную томографию височных костей либо рентгенографию височных костей в проекциях Шюллера и Майера. Исследование слуховой функции проводили с помощью разговорной и шепотной речи, камертонов, тональной пороговой аудиометрии по общепринятой методике. Для изучения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение ее проходимости. Изучение МЦР выполняли с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризированного ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) с использованием специально изготовленного зонда диаметром 1,9 мм. Соблюдались стандартные условия проведения исследования. В качестве точек измерения использовали задневерхний квадрант барабанной перепонки (у пациентов 1-3-й групп) и слизистую оболочку промонториальной стенки (у пациентов 4-й группы).

Больных 1-й группы обследовали однократно. У пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп выполнена серия исследований. Во 2-й группе изучение состояния МЦР методом ЛДФ выполняли перед слухулучшающей операцией (все пациенты), на 6-7-е сутки (15 человек) и на 14-е сутки после вмешательства (5 человек). Указанные сроки были связаны с особенностями ведения послеоперационного периода. Пациенты 3-й группы обследованы перед реконструктивным хирургическим вмешательством и через 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 нед после операции, а также в отдаленные сроки (8-10-12 мес). В 4-й группе исследование проводилось во время обострения процесса в среднем ухе и после нормализации отоскопической картины. В среднем интервал между измерениями составил 9,1 дня (±5,9).Часть этих пациентов обследована в отдаленные сроки: до 2 мес от купирования воспаления обследованы 17 пациентов (17 ушей), в сроки с 3-го по 4-й месяц - 16 пациентов (16 ушей), в сроки с 5-го по 6-й месяц - 14 пациентов (14 ушей).

Исходные среднестатистические показатели микроциркуляции области задневерхнего квадранта барабанной перепонки обследованных пациентов представлены в таблице.

Различия в группах статистически незначимы по всем параметрам.

При изучении влияния разреза по Розену на состояние кровоснабжения области задневерхнего квадранта барабанной перепонки у большинства пациентов 2-й группы выявлены статистически не значимые изменения значений показателя микроциркуляции на 6-7-е и 14-16-е сутки послеоперационного периода по сравнению с предоперационным (р>0,05).

Разброс значений показателей, характеризующих исходное состояние перфузии барабанной перепонки и его послеоперационные изменения, велик. В связи с этим мы использовали относительную величину К, а именно, сравнивали отношение показателя микроциркуляции в послеоперационном периоде к дооперационному уровню, принятому за 1, у каждого пациента. В интервал со 2-й по 4-ю неделю послеоперационного периода (в среднем, на 23±5-е сутки) в 27 случаях выявлено максимальное увеличение показателя микроциркуляции по сравнению с исходным (М=12,6±7,29 перфузионных единиц (пф. ед.), К=3,8±2,6, р<0,01). Анализ амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока показал значимое увеличение амплитуды нейрогенных колебаний в эти сроки по сравнению с предоперационным значением (Ан=10,6±3,32 и 16,74±4,71% соответственно), значимое снижение значения нейрогенного тонуса (3,43±1,0 и 2,09±0,59 соответственно), повышение значения показателя шунтирования (1,02±0,4 и 1,51±0,52 соответственно). Эти изменения свидетельствуют об увеличении кровотока по артериоловенулярным шунтам. В период с 6-й по 8-ю неделю после операции снижение показателя микроциркуляции по сравнению с максимальным значением было значимым (М=7,02±4,04 пф.ед., К=0,9±0,5, р<0,05). В течение последующего периода наблюдения показатели микроциркуляции неотимпанальной мембраны изменялись незначительно.

При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм было обнаружено, что у пациентов 4-й группы на фоне стихания воспаления значение показателя микроциркуляции М уменьшилось с 35±13,94 до 28,56±11,74 пф. ед. (p<0,05). К 4-му месяцу наблюдений значение М приближается к значению этого показателя у пациентов с перфоративной формой адгезивного среднего отита, которые соответственно равны 22,8±7,75 и 15,89±11,05 пф. ед. (р=0,13).

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным объективным методом исследования состояния микроциркуляции крови в барабанной перепонке и слизистой оболочке барабанной полости. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у отологически здоровых лиц имеют межиндивидуальный разброс, характеризующийся коэффициентом вариации, равным 38%.

2. Параметры кровотока в сосудах МЦР задневерхнего квадранта барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отосклерозом, адгезивным неперфоративным средним отитом не отличаются от аналогичных параметров у отологически здоровых лиц.

3. В послеоперационном периоде тимпанопластики 1-3-го типов у большинства пациентов (67,5%) происходит увеличение показателя микроциркуляции крови в барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в период со 2-й по 4-ю неделю с последующим восстановлением на 6-8-й неделе.

4. Через 4 мес после купирования обострения мезотимпанита показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке барабанной полости не отличаются от этих же показателей у пациентов с адгезивным перфоративным средним отитом.