В Российской Федерации в 2011 г. более 3 млн 56 тыс. человек были заняты на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука, а доля рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по шуму, составляла 25,5% [1]. В 2011 г. зарегистрировано 8923 случая профзаболеваний и отравлений, при этом удельный вес профзаболеваний от физических факторов был 46,3%, в том числе ведущей нозологической формой была нейросенсорная тугоухость (НСТ) - 58,98% [2]. По данным центров профпатологии, в 2009 г. в структуре профзаболеваний преобладала НСТ - 37,1% [3].

В 2011 г. в Трудовой кодекс РФ (ст. 209) было введено понятие «профессиональный риск» как вероятность причинения вреда здоровью работника. Поэтому актуально ограничение вредного влияния шума как фактора риска №1, вызывающего профессиональную потерю слуха (ПС), - этого термина по ГОСТ 12.4.062-78 мы и будем придерживаться, сохраняя в тексте по возможности терминологию цитируемых источников.

Российские ученые внесли значительный вклад в изучение вредного действия шума [4], были разработаны вопросы оценки слуха и экспертизы трудоспособности [5], закрепленные государственным стандартом [6], внедренным в практику [7]. Позже предлагали разработать стандарт медицины труда по профилактике ПС [8]; такого рода стандарт был разработан в США [9]. Неоднократно поднимали вопросы критериев оценки ПС и их классификации [10, 11], а также проводили их сравнение на больших базах данных [12].

В связи со вступлением России в ВТО и планируемым присоединением к ОЭСР в стране взят курс на гармонизацию нормативов с международными стандартами. Учитывая приоритетность в медицине труда проблемы профессиональной ПС и роли слуха как компонента «физического, психического и социального благополучия» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), целесообразно провести анализ международной терминологии, алгоритмов действий, а также критериев оценки ПС.

Цель работы - обзор международных и национальных стандартов для гармонизации терминологии и сопоставления критериев оценки профессиональной ПС от воздействия шума.

ВОЗ при анализе глобального груза болезней (ГГБ) от профессиональных факторов риска для фактора «шум» и исхода «потеря слуха» оценил этиологическую долю в 17% - это второе ранговое место (после болей внизу спины - 36%) среди всех факторов риска. Около 89% ГГБ приходится на стажевую группу 15-59 лет и лишь 11% - на 60 лет и более. В целом вклад шумовых потерь слуха в ГГБ превышает 4 млн DALYs [13].

Последствия ПС от шума включают социальную изоляцию, нарушение речевого общения, ухудшение ориентирования в рабочей среде (сигналы опасности, звуки от оборудования), повышение травматизма, беспокойство, раздражительность, снижение производительности труда, затраты на компенсации [13].

Документы ВОЗ по ПС. Следует выделить два документа, предназначенных для сбора эпидемиологических данных: по предупреждению глухоты и нарушения слуха у населения [14] по предупреждению ПС, вызванной шумом, прежде всего профессиональной экспозицией [15]. Соответственно в них приведены разные критерии оценки.

В документе [14] нарушением слуха считают повышение порогов по среднему арифметическому значению на частотах 0,5, 1 и 2 кГц, равное 25 дБ и менее (для лучшеслышащего уха). Лица с уровнями 15-20 дБ также могут иметь проблемы со слухом; распознавание речи на фоне шума требует хорошего слуха на высоких частотах, поэтому рекомендуется регистрация результатов и на 4 кГц.

В документе [15] приведены критерии ПС при оценке доли распространенности нарушений слуха за счет шума в эпидемиологических исследованиях (они не предназначены для дифференциальной диагностики или компенсации). Эти критерии таковы.

1. История шумовой экспозиции - 100 дБ (иммиссия шума) или 83 дБ Laeq,40 (эквивалентный уровень 83 дБ по 40 ч в неделю) за 50 лет жизни.

2. Аудиометрические критерии (дополнительно):

а) нарушения преимущественно нейросенсорного типа (различие порогов воздушного и костного проведения по среднему арифметическому значению на частотах 1, 2 и 4 кГц менее 15 дБ);

б) нарушение не является односторонним (асимметрия по среднему значению на 1, 2 и 4 кГц менее 15 дБ);

в) дополнительное указание на шумовое происхождение - порог слышимости на 0,5 кГц менее 50 дБ и разность между средними значениями порогов на 3, 4, 6 кГц и на 0,5, 1, 2 кГц равна или более 15 дБ у лиц до 50 лет.

Отметим, что оба документа ВОЗ [14, 15] имеют одинаковую цель - сбор эпидемиологических данных, а не решение экспертных вопросов, что особенно интересует профпатологов и специалистов органов МСЭ.

ИСО 1999-1990 [16]. В этом международном стандарте приведены методы определения профессиональной экспозиции шума и оценки нарушений слуха от шума. Приведена процедура прогнозирования вероятности ПС в зависимости от уровня шума, стажа работы, пола и возраста работника, однако нет указаний на предпочтительные процедуры расчета и критерии оценки ПС. В предыдущей версии ИСО R-1999 в качестве примера было приведено среднее значение на частотах 0,5, 1 и 2 кГц, равное 25 дБ, как критерий профессиональной ПС.

Международная организация труда (МОТ). В новом перечне профзаболеваний МОТ (англ. оригинал [17], рус. аутентичный перевод [18]) среди заболеваний, вызванных физическими факторами, указано «Нарушение слуха, вызванное шумом». Эксперты МОТ рекомендуют программы сохранения слуха, основой которых является мониторинг слуха работников с регулярными аудиометрическими обследованиями. Например, в США имеются стандарты по определению профессиональной шумовой экспозиции и оценке ПС от шума (ANSI S3.44-1996) и по оценке эффективности программ (ANSI S12.13-1991). Эти вопросы рассмотрены в энциклопедии МОТ по охране и медицине труда.

Евросоюз. В руководстве по диагностике профзаболеваний в пункте 503 описан шум как причинный агент, критерии экспозиции, острые и хронические эффекты, но нет критериев оценки ПС. Отмечается, что шум с уровнем выше 80 дБ и пики выше 135 дБ уже могут вызвать умеренную ПС [19].

В таблице

Бельгия. В Королевском указе от 28.05.03 «О мониторинге здоровья работников» есть пункт 503 «Гипоакузия или глухота, вызванные повреждающим шумом». Фонд профзаболеваний выделяет два уровня: а - минимальный уровень, подлежащий компенсации; критерий - среднее значение ПС на 1, 2 и 3 кГц - 50 дБ и б - минимальный уровень, без учета возраста, для постоянного выведения из условий шума, критерий - не менее 35 дБ для лучшеслышащего уха. Это соответствует значительному ухудшению слуха в повседневной, профессиональной и социальной жизни [20].

Германия. В приказе федерального Министерства труда и социального обеспечения от 1.07.08 №Iva 4-45222-2301 приведено «Профзаболевание №2301. Тугоухость от действия шума», но без критериев оценки ПС [21].

Италия. В перечне профзаболеваний приведена «Тугоухость от шума (код H83.3 по МКБ-10)», максимальный период для компенсации после прекращения работы

(4 года), а также список профессий и работ, в том числе в шуме с уровнем выше 80 дБ; критерии оценки ПС отсутствуют [22].

Франция. В перечне профзаболеваний таблица 42 «Поражения слуха, вызванные повреждающими шумами» включает обозначение болезни, период ответственности

(1 год) и ограничительный список работ, при которых возможно ее возникновение. Характер болезни - снижение слуха за счет необратимых кохлеарных нарушений. Описаны ее особенности, порядок диагностики и критерий оценки ПС - среднее значение на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц не менее 35 дБ в лучшеслышащем ухе. Не следует учитывать никакую аггравацию этой профессиональной глухоты, кроме новых случаев действия повреждающего шума [23].

Стандарты Министерства труда США включают стандарт по оценке шумовой экспозиции с определением терминов и основными требованиями [24] и стандарт регистрации случаев ПС в вопросах и ответах [25]. В стандарте [24], известном как стандарт OSHA (по названию департамента охраны и медицины труда), введено два фундаментальных понятия:

- базовая аудиограмма (baseline audiogram), относительно которой сравнивают последующие, периодические, и

- стандартное изменение порога слуха (STS) относительно базовой аудиограммы в среднем 10 дБ и более на частотах 2, 3 и 4 кГц в любом ухе. Установлены следующие критерии: если аудиометрия показала наличие связанного с работой STS слуха и если общий уровень слуха работника на 25 дБ и более (среднее на частотах 2, 3 и 4 кГц) выше аудиометрического нуля в тех же ушах, что и STS, то работодатель должен зарегистрировать случай как профзаболевание в системе OSHA 300 Log [25].

Американская академия аудиологии (ААА) в Декларации [26] отметила, что по оценке Национального института здоровья (NIH, 1990, 3-4), в США примерно ¹/3 всех случаев ПС может быть связана с воздействием шума, а профессиональная ПС является наиболее частой причиной шумовых ПС. Важность проблемы в охране и медицине труда подчеркивается недавними материалами о том, что сенсорные нарушения (особенно ПС) сопряжены с существенным повышением риска производственных травм [27]. Необходимость профилактики ПС выходит за рамки практического желания сохранить слух или ограничить экономические потери от нее. Здоровье слуха тесно переплетено со здоровым, безопасным рабочим местом [26].

Национальная ассоциация сохранения слуха США (NHCA) разработала «Профессиональное руководство по пересмотру базовой аудиограммы» [28]. ААА, одобряя это руководство, рекомендует его применение при реализации программ сохранения слуха по стандарту OSHA [24].

Однако ААА не считает метод STS, введенный этим стандартом, наилучшим для практики. Апробация 8 критериев оценки ПС на 15 базах данных программ сохранения слуха предприятий [13] показала, что критерий STS давал лишь 57% истинно положительных результатов в сравнении с 71% метода «15 дБ дважды» (сдвиг 15 дБ на любой частоте, подтвержденный немедленным повторением).

Стандарт OSHA [24] в необязательном приложении F допускает внесение поправки на возраст при расчете изменений порогов (методика расчета и величины возрастных поправок для мужчин и женщин взяты из отчета [29]). Ее допускается применять по усмотрению работодателя по тому, наступил или нет стандартный сдвиг STS для сопоставления аудиограмм, снятых с интервалом времени.

ААА отмечает, что поправка на возраст может быть удобной и полезной для анализа риска по групповым данным. Но ее внесение в индивидуальные аудиограммы до проверки наличия сдвига порога слуха является контрпродуктивным для выявления временных изменений слуха, прежде чем они станут постоянными [30]. Многие специалисты полагают, что если вмешательство при сдвиге порогов слуха задерживается до момента достижения скорректированной на возраст величины STS, то значительным изменениям слуха не будет уделено должного внимания при мониторинге слуха [28].

Показатели STS должны служить предвестником существенных изменений слуха, поэтому ААА признает метод «15 дБ дважды» с последующим подтверждением аудиограммы через 30 дней как наилучший способ выявления существенных шумовых ПС [26].

Таким образом, ААА подчеркивает два важных аспекта:

- учет поправок на возраст удобен и полезен только для оценки группового риска, но внесение их в индивидуальные аудиограммы контрпродуктивно и может снизить эффективность мониторинга слуха;

- здоровый слух работника тесно связан со здоровым, безопасным рабочим местом, профилактикой травматизма, что предопределяет более жесткие критерии оценки сохранности слуха.

В частности, для восприятия речи или предупредительных сигналов на фоне шума их уровень должен быть на 10 дБ выше уровня шумового фона для нормально слышащих и не менее 15 дБ - для лиц с ПС [31].

Американская академия отоларингологии и Фонд хирургии головы и шеи (AAO±HNS) разработали отологические критерии для направления к врачу при оценке программ сохранения слуха [32]. Различают два типа критериев: для базовой аудиограммы (например, первой аудиограммы при поступлении на работу) и для периодических (ежегодных) аудиограмм, которые сравнивают с базовой. Критерии направления к врачу в случае сдвигов порогов, выявленных в периодических аудиограммах, следует отличать от критериев, применяемых для начала действий в рамках программ сохранения слуха на предприятии, например для повторного подбора противошумов или консультирования работника.

Показатель STS, рекомендованный стандартом OSHA [24], предназначен для выявления ранних изменений слуха с целью их профилактики на рабочем месте до наступления значительных ПС. В свою очередь, критерии направления к врачу предназначены для выявления бо`льших изменений, которые могут быть значимыми как в медицинском, так и коммуникативном отношении. Бригадиры и мастера при наличии сдвига порога, прежде чем начать действия, могут настоять на повторной аудиограмме (в течение 90 дней после периодической) и в этом случае критерии применяют к повторной аудиограмме.

Если периодическая (или описанная выше повторная) аудиограмма выявила STS, то она становится новой базовой, с которой должны сравниваться последующие периодические аудиограммы. Однако для целей направления к врачу следует продолжать использовать исходную базовую аудиограмму. В противном случае медленно прогрессирующая ПС за несколько лет может стать значительной [32].

США. Стандарт NFPA 1582. Стандарт комплексной программы медицины труда для отделов пожарной охраны содержит две категории медицинских состояний: А - абсолютное противопоказание (состояние будет препятствовать действиям в учебной или чрезвычайной ситуации, представляя существенный риск для безопасности и здоровья данного человека или других лиц) и B - временное противопоказание (состояние с учетом его тяжести или степени может препятствовать действиям в учебной или чрезвычайной ситуации, представляя существенный риск для безопасности и здоровья данного человека или других лиц).

Критерии ПС - среднее значение на частотах 500, 1000, 2000 и 3000 Гц свыше 40 дБ в лучшеслышащем ухе и в любом ухе для состояний A и B соответственно. Отметим, что эти критерии предполагают безопасность и сохранность здоровья работника и других лиц [33].

Американский колледж профпатологии и экопатологии (ACOEM) в заявлении-руководстве «Профессиональная потеря слуха, вызванная шумом» 2012 г. подчеркнул, что врач-профпатолог и врач-экопатолог должны работать совместно со специалистами по управлению, охране труда, промышленной гигиене, инженерами и специалистами по кадрам для полной реализации программы сохранения слуха. Это руководство поддерживает основные положения Американской академии аудиологии (ААА) и Американской академии отоларингологии и Фонда хирургии головы и шеи (AAO±HNS). Вместе с тем обращается внимание на ряд специфичных для медицины труда и профпатологии проблем, таких как односторонняя глухота от сирен, выстрелов, взрывов и т.п. Кроме того, закон США о недискриминации по генетической информации налагает ряд ограничений по использованию данных анамнеза.

Внесение в аудиограмму поправки на возраст - метод ее возрастной стандартизации, позволяющий сравнивать ПС между группами работников. Поскольку у одних лиц возрастная ПС больше, а у других меньше табличного значения, то внесение поправок на пресбиакузис в индивидуальные периодические аудиограммы может занизить фактические ПС. Поэтому врач-профпатолог должен обращать особое внимание на шумовую компоненту, которую можно предупредить [34].

В монографии, подготовленной по поручению ВОЗ, приведены некоторые из описанных выше моделей оценки ПС от шума и сделан вывод о том, что при расхождении по форме они очень близки по критериальным значениям. При этом критерии оценки ПС имеют целью не только сохранность здоровья, но и безопасность труда на рабочем месте [35].

На основании проведенного анализа можно выделить ряд проблем, свойственных медицине труда в части критериев оценки ПС.

Во-первых, снижение слуха у работника является не только медико-социальной проблемой в части здоровья и общения, но и для многих профессий (строители, шахтеры, сталевары и др.) слух - профессионально значимая функция для безопасности труда (восприятие звуков работы оборудования, команд по радиосвязи и сигналов опасности).

В частности, по приказу Минздравсоцразвития РФ №302н от 12.04.11 медицинским осмотрам с участием оториноларинголога подлежат работающие во вредных или опасных условиях труда. Например, в п.10 приложения 2 к Приказу указаны работы, выполняемые на оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции (токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы и др.). Это еще более важно для работников профессий высокого риска для окружающих и населения, таких как водители транспортных средств и др.

В этом же приложении 2 в графе «Лабораторные и функциональные исследования» указан метод аудиометрии, а в графе противопоказаний приведен критерий оценки ПС по данным шепотной речи, что не выдерживает критики с точки зрения метрологии. Вместе с тем критериальное значение - 3 м - примерно соответствует среднему значению ПС на речевых частотах 0,5, 1 и 2 кГц (определяющих социальный слух), равному 20 дБ, что сопоставимо со многими зарубежными критериями и даже уступает критерию 15 дБ Американской академии оториноларингологии [32].

Во-вторых, серьезной медико-социальной и правовой проблемой является учет возрастной инволюции слуха работника при оценке ПС. Американская академия аудиологии [26] допускает учет возрастных изменений слуха только для анализа риска по групповым данным. В стандарте OSHA [24] (в необязательном приложении) учет пресбиакузиса допустим при желании работодателя для сопоставления аудиограмм, снятых в разные годы.

Это не методический и не этический вопрос (дискриминация по возрасту при дефиците и постарении рабочей силы), а вопрос безопасности работника и окружающих. Факт вычитания из индивидуальной аудиограммы пациента среднестатистических поправок на пресбиакузис без письменного осознанного согласия пациента могут рассматривать как нарушение прав человека. Переход на позиции оценки ПС у работников, как и у населения (без учета требования охраны и медицины труда) и особенно вычет пресбиакузиса оставит на работе лиц со сниженным слухом, что может повысить травматизм, в том числе с летальным исходом, и резко снизит выявляемость профессиональной ПС.

В-третьих, динамическое наблюдение за состоянием слуха является основой профилактики ПС и, например, в США лежит (через показатель STS) в основе программ сохранения слуха по стандарту OSHA [24].

Для профилактики ПС целесообразно разработать типовую программу сохранения слуха для организаций в виде санитарных норм и правил (СанПиН) или ГОСТа системы ССБТ; за рубежом такие документы утверждают законом или правительством. Такая разработка возможна в рамках запланированной ратификации Российской Федерацией Конвенции МОТ 161 «О службах гигиены труда».

1. Документы ВОЗ, МОТ, ИСО и ЕС по проблеме профессиональной потери слуха близки концептуально (отражая ее бо`льшую медико-социальную значимость) и терминологически, однако они решают в основном эпидемиологические задачи.

2. В национальных документах приводятся разные методики расчета показателей потери слуха от шума для решения экспертных вопросов, при этом критериальные величины близки или даже совпадают.

3. Критерии оценки профессиональной потери слуха во всех национальных документах являются достаточно жесткими (по сравнению с общеклиническими), поскольку учитывают не только сохранение здоровья, но и безопасность работника (восприятие акустической обстановки на рабочем месте, речевых сообщений, предупредительных сигналов и т.п.).

4. В ряде национальных стандартов заложен принцип мониторинга состояния слуха в процессе выполнения программ сохранения слуха, рекомендованных МОТ, а также аудиометрического контроля использования средств индивидуальной защиты работниками.

5. Учитывая роль профилактики профессиональной потери слуха для здоровья и безопасности работников и необходимость учета международных стандартов и передовых практик, целесообразна разработка отечественного гармонизированного документа государственного уровня (СанПиН или ГОСТ ССБТ).