Неудовлетворительные показатели условий труда в различных отраслях экономики, когда каждый третий работник подвергается воздействию высоких уровней шума, обусловливают стойкую тенденцию роста заболеваемости профессиональной нейросенсорной тугоухостью (НСТ). Показатели регистрации первичных форм «шумовой» тугоухости за 10 лет увеличились в 2,5 раза, вследствие чего профессиональная НСТ является ведущей формой в структуре профессиональной патологии в нашей стране [1-3]. Важно подчеркнуть, что в структуре причин нарушения слуха у 12 млн слабослышащих людей в нашей стране профессиональная тугоухость занимает особое место, так как это заболевание включает в себя не только, медицинские, но и социально-экономические аспекты, обусловленные необходимостью материальной компенсации вследствие потери профессиональной трудоспособности в достаточно молодом, далеко не пенсионном возрасте, и ухудшением качества жизни больного.

В ранее представленных публикациях обсуждались расхождения в методических подходах к оценке степени снижения слуха в нашей стране [4-7]. Разногласия и несопоставимость международной классификации тугоухости, клинических подходов профпатологов и врачей медико-социальной экспертизы в нашей стране, использующих существенно отличающиеся друг от друга количественные критерии потери слуха при различных формах тугоухости, вызывали у оториноларингологов и сурдологов споры в отношении оценки степени тяжести слуховых нарушений, определении профессиональной пригодности и материальной компенсации, обусловленной потерей слуха от различных причин. Кроме этого, в связи с вступлением России в ВТО, в стране взят курс на гармонизацию нормативов с международными стандартами, к чему следует стремиться и в отношении критериев профессиональных заболеваний.

Учитывая имеющиеся расхождения в клинико-экспертной оценке тяжести снижения слуха и связанные с ними трудности, коллективом авторов, на основании анализа материалов многолетних клинико-эпидемиологических исследований состояния слуха у работников «шумовых» профессий различных производств, разработана новая гармонизированная классификация профессиональной тугоухости, отвечающая международным критериям и подходам медико-социальной экспертизы, которая была представлена на различных российских форумах нашей страны [1-4], опубликована в специальной центральной медицинской литературе [7], утверждена Министерством здравоохранения РФ в ноябре 2012 г. и рекомендована к практическому использованию учреждениями здравоохранения [8].

Апробация в течение года данной классификации медицинскими специалистами, осуществляющими диагностику и экспертизу связи заболевания органа слуха с профессией, выявила ряд вопросов, требующих уточнения, разъяснения и некоторых дополнений.

До настоящего времени при оценке потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия шума, использовались ГОСТ 12.4.062-78 и методические рекомендации «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР №10-11/46 от 1988 г.

Следует подчеркнуть, что в указанном ГОСТе показатели оценки слуховой функции отражают критерии риска развития нарушений в слуховом анализаторе при воздействии интенсивного производственного шума и направлены на профилактику нарушений слуха. Однако со времени издания методических рекомендаций прошло более 25 лет, в течение которых был осуществлен Х пересмотр Международной классификации болезней, изменились подходы к оценке степени тяжести снижения слуха при проведении медико-социальной экспертизы, а также появились новые методы ранней диагностики нарушений звуковосприятия, что, безусловно, определяет необходимость создания нового документа.

В отличие от гигиенических подходов разработанная классификация профессиональной тугоухости предусматривает единую оценку степени снижения слуха, используемую в клинической практике оториноларингологов, профпатологов и врачей медико-социальной экспертизы, подходы которых должны быть едиными на всех этапах установления предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания, определения вопросов профпригодности и социального обеспечения по данному диагнозу.

Методические подходы к решению вопросов профессиональной принадлежности нарушений слуха в данной классификации позволяют рассматривать экспертные вопросы связи заболевания органа слуха с профессией, начиная с показателя среднеарифметической величины слуховых порогов на речевых частотах 16 дБ. Эти требования являются более «мягкими», чем в ряде европейских стран (Германия, Бельгия, Франция, Италия), в соответствии с которыми к профессиональным относят нарушения слуховых порогов не менее 25-35 дБ. Кроме того, если в ранее существовавших подходах к вопросам дальнейшей профпригодности противопоказанием для продолжения работы в условиях шума являлась профессиональная тугоухость, начиная с умеренной степени снижения слуха, то новая классификация направлена на максимальное сохранение социального статуса работника и рекомендует выводить с «шумного» производства лиц с легкой степенью снижения слуха в стадии Б.

Наибольшее число вопросов вызвало положение о введении показателя пресбиакузиса, т.е. возрастных изменений слуха [9]. Следует пояснить, что в гармонизированной классификации профессиональной тугоухости введено требование учета показателей пресбиакузиса, которые следует принимать во внимание лишь на стадии донозологических изменений слуха у работающих в условиях воздействия повышенных уровней шума, т.е. до появления стадии «признаки воздействия шума на орган слуха». Исследованиями основоположников отечественной профессиональной оториноларингологии (В.Е. Остапкович, А.В. Брофман 1982, А.И. Лопотко, М.С. Плужников, М.А. Атамурадов 1986) [10, 11] установлено что пресбиакузис как физиологическая инволюция слухового анализатора начинает развиваться у лиц в возрасте после 35-37 лет и характеризуется нарушением звуковосприятия на 8000-4000 Гц, достигая к 40-49 годам пределов колебаний величины потери слуха на речевых частотах до 10дБ. Аналогичные данные приведены в ГОСТ Р 7029-2011 «Акустика. Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека» [12]. Данный показатель не отражается на состоянии социального слуха и не имеет существенного клинико-социального значения, но в то же время устраняет разночтения при формулировке заключения о наличии пресбиакузиса или «признаков воздействия шума на орган слуха».

Это обусловлено тем, что у работников «шумовых» профессий в возрасте более 40 лет наиболее часто регистрируются признаки негативного воздействия шума на орган слуха, также характеризующиеся повышением слуховых порогов на частоте 4000 Гц (формирование зубца Кархарта), в связи с чем величины слуховых порогов, превышающие среднеарифметическую величину порогов слуха на речевых частотах 10 дБ, при соответствующей клинико-аудиологической картине следует рассматривать как донозологическую стадию нарушения слуха шумовой этиологии - «признаки воздействия шума на орган слуха». Эта стадия требует усиленного принятия мер к профилактике и реабилитации дальнейших слуховых нарушений от воздействия интенсивного производственного шума.

В дальнейшем при формировании клинических стадий тугоухости, расценивающихся как профессиональное заболевание, определяются показатели степени тяжести снижения слуха без дифференцировки вклада в развитие заболевания таких составляющих, как пресбиакузис (возрастные изменения слуха), социоакузис (воздействие производственного и бытового щума) и нозоакузис (роль различных заболеваний органа слуха, соматической патологии, наследственности и др.), так как на данный момент методология такой оценки не разработана. Поэтому в настоящее время при значениях среднеарифметических показателей слуха на речевых частотах, превышающих 10 дБ, возрастные поправки не учитываются, а определяется лишь клиническая выраженность степени тяжести снижения слуха.

В гармонизированной классификации профессиональной тугоухости приведены среднеарифметические величины слуховых порогов на речевых частотах (500, 1000, 2000 Гц), а показатель слуха на частоте 4000 Гц использован как вспомогательный, так как при клинической манифестации нарушения слуха изменение остроты слуха на частоте 4000 Гц не является социально значимым. Вместе с тем математические расчеты показывают, что при суммировании среднеарифметических показателей слуховых порогов на речевых частотах и частоте 4000 Гц (как это принято в международной классификации тугоухости) количественные критерии нарушения слуховых порогов колеблются практически в тех же пределах (около 5 дБ), что вполне допустимо, так как они находятся в пределах погрешности исследования.

Особенностью клинических форм профессиональной тугоухости в настоящее время является удлинение сроков ее развития у работников современных шумовиброопасных производств, увеличение возраста больных на 4-7 лет при первичной диагностике заболевания, что, безусловно, связано с пристальным вниманием к вопросам охраны труда и внедрением санитарно-гигиенических профилактических мер по улучшению условий труда [2, 3].

Высказывается мнение о том, что к числу профессиональных заболеваний органа слуха следует относить также и одностороннее нарушение звуковосприятия, в первую очередь у пилотов [9]. Однако, как следует из данных официальной статистики Роспотребнадзора и результатов многочисленных научных исследований, у рабочих «шумовых» профессий ведущих отраслей промышленности, в том числе у представителей летных профессий, не установлено ни одного факта развития одностороннего процесса профессиональной тугоухости [1-3, 13, 14].

В обсуждаемый документ не введено требование об учете показателей индивидуальной чувствительности органа слуха к воздействию шума, так как, к сожалению, в настоящее время отсутствуют достоверные методы выявления данного показателя. Современными научными разработками доказано, что существуют генетические нарушения при некоторых формах тугоухости, которые в настоящее время невозможно предложить для широкого внедрения в практику из-за сложности и дороговизны исследований.

Немаловажным для корректного определения остроты слуха являются условия выполнения аудиометрических исследований, которые следует проводить в помещениях, уровень шума в которых не должен превышать

15 дБА и 50 дБС для звукоизолированных камер, 30 дБА и 60 дБС - для отдельных кабинетов.

1. Гармонизированная классификация профессиональной тугоухости согласована с критериями оценки слуха по международной классификации тугоухости и оценкой степени тяжести при медико-социальной экспертизе.

2. Введение показателя «пресбиакузис» на стадии донозологических изменений слуха у работающих в условиях воздействия повышенных уровней шума устраняет разночтения при формулировке заключения о наличии пресбиакузиса или «признаков воздействия шума на орган слуха». При величине среднеарифметических показателей слуха на речевых частотах более 10 дБ возрастные поправки не учитываются, а определяется лишь клиническая выраженность степени тяжести снижения слуха.

3. Дальнейшая апробация и корректировка разработанной гармонизированной классификации профессиональной тугоухости направлена на совершенствование методических подходов к диагностике и экспертизе нарушений слуха у работников «шумовых» производств.