Дробик O.C.

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия, 123995

Насунова А.Ю.

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия, 123995

Аллергический ринит: взгляд аллерголога

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(2): 82-85

Просмотров : 71

Загрузок : 2

Как цитировать

Дробик O. C., Насунова А. Ю. Аллергический ринит: взгляд аллерголога. Вестник оториноларингологии. 2014;(2):82-85.
Drobik O C, Nasunova A Iu. Allergic rhinitis: allergist's point of view. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(2):82-85.

Авторы:

Дробик O.C.

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия, 123995

Все авторы (2)

Аллергический ринит (АР) представляет серьезную медицинскую проблему в связи с широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов [1].

Согласно определению ARIA (2010), АР - заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причинно-значимых аллергенов [1]. Заболеваемость АР возросла за последние два десятилетия, при этом распространенность во взрослой популяции составляет 10-30%, а среди детей достигает 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет 10 лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте между 13 и 19 годами [1]. Симптомы АР, оказывая влияние на сон, учебу и работу, негативно отражаются на качестве жизни пациентов [1]. У взрослых пациентов снижение качества жизни обусловлено быстрой утомляемостью, снижением жизненного тонуса, ухудшением самочувствия и проблемами социального характера; у детей - нарушением способности к обучению, беспокойством, трудностями при общении со сверстниками и ухудшением отношений внутри семьи. С другой стороны, заболевание ложится тяжелым экономическим бременем как на самого пациента, так и на систему здравоохранения в целом. К примеру, распространенность АР в США составляет 31% и приводит к значительному финансово-экономическому ущербу, куда входят финансовые затраты на посещения врача, стоимость курса лечения, а также 3,5 млн дней нетрудоспособности и 2 млн пропущенных дней в школе [2]. Все это свидетельствует о важности проблемы АР для практического здравоохранения и объясняет пристальное внимание к ней педиатров, аллергологов, оториноларингологов и врачей других специальностей. Известно, что больные с АР и другими аллергическими заболеваниями в первую очередь обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена здравоохранения - участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть из них обращаются за консультацией к оториноларингологам, аллергологам, постоянным наблюдением этих больных все равно занимаются врачи общего профиля. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависит от знаний и умений врачей первичного звена [3]. По данным официальной статистики, распространенность АР составляет до 1%, тогда как действительная распространенность АР гораздо выше. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о гиподиагностике данного заболевания. Одновременно имеют место и неправильные, далекие от современных рекомендаций подходы к терапии АР. К сожалению, повсеместно встречается и другой факт: игнорирование врачом симптомов АР у пациента, что в итоге приводит к неуемному использованию больными деконгенстантов, развитию тяжелых форм АР. Не будем забывать, что важным является вопрос о связи АР и бронхиальной астмы (БА). Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний: высокая частота встречаемости (в 60% случаев) сочетанной патологии - БА и АР; пациенты, страдающие АР и БА, в 3,5 раза чаще обращаются за неотложной помощью в связи с обострением БА, чем пациенты с изолированным течением БА. Современная фармакотерапия АР, рекомендованная международными согласительными документами, высокоэффективна и безопасна, имеет четкий алгоритм действий. Основные базисные препараты относятся к средствам безрецептурного отпуска. К сожалению, многие врачи первичного звена не знакомы с данными рекомендациями и лечат «по старинке», не учитывая опыт доказательной медицины.

В частности, проведен опрос 151 врача, проходившего обучение на цикле тематического усовершенствования «Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний» с целью уточнения общего уровня знаний о современных классификациях, методах лечения и обследования таких атопических заболеваний, как АР, БА [3]. Под наблюдением у опрошенных врачей находились 185 пациентов с диагнозом АР. Анкетирование показало, что диагноз АР, в соответствии с современной классификацией (ARIA 2001-2011), устанавливают только 24% респондентов. Доля постановки правильного диагноза на основании современных знаний составляет среди аллергологов 58%, оториноларингологов - 83,3%, среди педиатров правильно устанавливают диагноз 24,6% врачей. Самостоятельно назначают пациентам медикаментозную терапию АР 83,3% терапевтов, 91% аллергологов, 66,7% оториноларингологов, 61,4% педиатров. Однако при этом не знакомы с правильным алгоритмом назначения терапии от 21,6% среди терапевтов до 56,1% педиатров, при этом направляют пациентов к узким специалистам 51,4% терапевтов и 61,4% педиатров. При анкетировании выявлено, что 33,3% оториноларингологов и 25% аллергологов также не знакомы с современными рекомендациями по лечению АР. Для лечения АР используют антигистаминные препараты 1-го поколения 24,3% терапевтов и 43,9% педиатров, а также 16,7% оториноларингологов. Врачи-аллергологи данную группу препаратов не используют. Топические антигистаминные препараты назначают немногие терапевты и педиатры. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) назначают от 54 до 100% врачей независимо от их специализации (см. рисунок).

Рисунок 1. Препараты, применяемые наиболее часто для лечения АР.
Антилейкотриеновые препараты в лечении АР использует все группы респондентов: от 43% терапевтов до 91,6% аллергологов. К сожалению, группу деконгенстантов применяют для лечения АР врачи всех специальностей (58-70,2%) (см. рисунок).

По итогам анкетирования мы сделали неутешительные выводы: врачи общей практики недостаточно владеют современными знаниями о классификации и подходах к диагностике и терапии АР. Отсюда вытекает неумение правильно и своевременно оценить степень тяжести заболевания и оказать своевременную медицинскую помощь больному.

На современном этапе терапия АР назначается пациенту индивидуально с учетом возраста, частоты возникновения, тяжести и разнообразия симптомов, степени снижения качества жизни, результатов предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний. Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр, а также специфическое аллергообследование, позволяющее подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [4]. Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии, в арсенале у врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов: антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, ИНГКС [2, 5].

Принципы фармакологической терапии АР ARIA 2010 [1]

Рекомендуются для использования:

- антигистаминные препараты 2-го поколения;

- топические антигистаминные средства;

- ИНГКС;

- топические кромоны;

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

- ипратропиум бромид;

- деконгестанты;

- принцип ступенчатой терапии и индивидуального подхода.

Не рекомендуются:

- антигистаминные препараты 1-го поколения для базисного приема в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и др. сопутствующие заболевания;

- системные ГКС (пролонгированные, внутримышечно).

Руководствуясь так называемым ступенчатым подходом, врач должен назначать достаточный объем базисной терапии аллергического ринита, опираясь на знание механизма действия различных препаратов, применяемых при данном заболевании, и индивидуальные проявления симптомов у конкретного пациента. Ниже приводятся рекомендации по ступенчатой терапии АР в соответствии с международными согласительными документами.

При легком течении АР назначают монотерапию неседативными Н1-блокаторами или антагонистами антилейкотриеновых препаратов. При преобладании назальных или глазных симптомов применяют антигистаминные средства местного действия или препараты кромогликата и недокромила натрия.

При среднетяжелом течении АР, а также отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначаются топические (назальные) глюкокортикоиды. Для лечения аллергического конъюнктивита их сочетают с местно действующими антигистаминными препаратами или кромонами.

При тяжелом течении или неэффективности второй ступени лечения ринита используют комбинацию назальных топических стероидов и неседативных пероральных антигистаминных препаратов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов. При отсутствии эффекта рекомендуют увеличить дозу назальных глюкокортикоидов до максимально разрешенной, при необходимости - назначить короткий курс деконгестантов (7-10 дней) [5].

Отдельно хотелось бы остановиться на характеристике группы топических ИНГКС. С одной стороны, в настоящее время как аллергологами, так и врачами других специальностей накоплен большой практический опыт применения данной группы препаратов для лечения АР. С другой стороны, отмечаются многочисленные ошибки назначения ИНГКС: препараты назначаются коротким курсом, в минимальных дозировках, неадекватных для тяжести течения АР. Все это приводит к вынужденной пролонгации лечения, ухудшению состояния пациента.

Интраназальные кортикостероиды имеют высокую терапевтическую активность при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. Они уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических стероидов определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. ИНГКС рекомендуются как препараты первой линии, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, а также если заложенность носа является ведущим симптомом заболевания.

В преддверии очередного сезона паллинации актуален вопрос о возможностях превентивной терапии АР. На сегодняшний день он остается дискутабельным, в том числе и в согласительном документе ARIA. Лечение должно проводиться с позиции правильного понимания природы воспаления, а не просто как симптоматическая терапия [6, 7]. Пациенты, проинформированные о состоянии своего здоровья, могут начинать терапию заблаговременно, до начала периода цветения (например, сезон цветения растений), что предотвращает субклиническое воспаление в слизистой оболочке носа [4]. Цель превентивного лечения АР - отсрочить сезонные проявления заболевания [8], сократить суммарное проявление симптомов персистирующего ринита в течение года [9], уменьшить степень тяжести беспокоящих симптомов [10], снизить неспецифическую назальную гиперреактивность [8] и способствовать купированию воспаления в слизистой дыхательных путей [11, 12]. На фоне постоянно персистирующего минимального воспаления слизистой оболочки носа у пациентов развивается феномен «праймирующего эффекта», который заключается в повышении специфической назальной реактивности при повторных воздействиях аллергена. При этом последующие воздействия тех же или меньших концентраций аллергена приводят к более выраженным клиническим симптомам [4]. Прайм-феномен может стать причиной более раннего проявления симптомов сезонного АР, при этом даже малые концентрации аллергена в воздухе приводят к клиническим симптомам уже в начале сезона пыления. Благодаря прайм-феномену и по окончанию сезона цветения симптомы АР сохраняются у пациентов в течение продолжительного времени, так как в результате повышения назальной специфической реактивности в слизистой носа, несмотря на снижение концентрации аллергена в воздухе, персистирует аллергическое воспаление [8]. Глобальное потепление с его поздними морозами и повышением среднесуточной температуры может также усилить прайм-феномен, увеличив продолжительность периода пыления растений. Поскольку прайм-феномен вызывает перекрестную реактивность к другим аллергенам, присутствие бытовых аллергенов в течение года может стать причиной более раннего проявления симптомов и осложнить течение сезонного аллергического ринита. Например, при контакте с аллергеном пыльцы амброзии у пациентов, страдающих помимо сезонного АР повышенной чувствительностью к бытовым и эпидермальным аллергенам, симптомы возникали раньше и тяжелее, чем у пациентов, в анамнезе которых отсутствовала бытовая и эпидермальная сенсибилизация [13]. Безусловно, данное понимание патофизиологии аллергического воспаления позволяет выбрать эффективную тактику лечения. Препаратами выбора для пациентов с яркой клинической симптоматикой АР являются ИНГКС. Противовоспалительный эффект топических стероидов связан с подавлением каскада аллергического воспаления на молекулярном уровне [14, 15]. ИНГКС начинают действовать уже в ранней фазе аллергического воспаления. Целью противоспалительной интраназальной терапии стероидами является также влияние и на позднюю фазу аллергического процесса, происходит подавление продукции хемоаттрактантов, снижение миграции воспалительных клеток, уменьшение уровня провоспалительных медиаторов поздней фазы [14, 16, 17]. Ингибирование ранней и поздней фазы аллергического процесса приводит соответственно к уменьшению симптомов ранней и поздней фазы аллергического воспаления [17]. Превентивная терапия ИНГКС направлена на устранение субклинического воспаления, ассоциированного с прайм-эффектом. Таким образом, в качестве превентивной терапии пациентам, страдающим среднетяжелым и тяжелым проявлениями сезонного АР, предпочтительно назначать именно группу ИНГКС, так как они обладают высокой степенью избирательности воздействия на воспалительный каскад, что приводит к стойкому клиническому улучшению. Клинический эффект, оказываемый ИНГКС на прайм-феномен, подчеркивает важность профилактического подхода в лечении АР, особенно его сезонных форм. Воздействие на субклиническое воспаление сокращает время болезни, улучшает течение заболевания и снижает интенсивность проявления воспаления в дыхательных путях.

В связи с тем, что профилактическая терапия АР требует длительного лечения, постоянного использования лекарственных препаратов, безопасность должна быть важной ее составляюшей. Современные ИНГКС (мометазон фуроат, флутиказон пропионат, флутиказон фуроат) обладают низкой системной биодоступностью (<1%) по сравнению с более старыми препаратами [19, 20] и обеспечивают низкий уровень системных побочных эффектов (влияние на рост у детей, влияние на минеральную плотность кости, развитие катаракты) [19]. Среди интраназальных стероидов только использование мометазона фуроата или флутиказона фуроата разрешено у детей с

2 лет [20, 21].

Мометазон фуроат (назонекс, MSD) - единственный ИНГКС, который согласно инструкции производителя может использоваться в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано в исследованиях, где пациенты начинали получать лечение до сезона паллинации [20]. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, также снижался общий индекс неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [22]. Профилактическое использование мометазона фуроата также благоприятно сказывалось и на течении сопутствующей БА. В клиническом исследовании с участием 52 взрослых пациентов с АР и БА лечение проводилось либо препаратом мометазон фуроат, либо плацебо в течение 28 дней. На фоне приема мометазона фуроата произошло уменьшение интенсивности симптомов БА по сравнению с группой контроля [23].

В рамках концепции «персонализированной медицины» назначение интраназальных или оральных антигистаминных препаратов, ИНГКС, антагонистов антилейкотриеновых препаратов, а также деконгестантов и других классов терапевтических средств для лечения АР должно быть обосновано и основываться на индивидуальном подходе к пациенту в каждом конкретном случае.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail