Профессиональная тугоухость - хроническое двустороннее заболевание внутреннего уха, развивающееся от воздействия интенсивного производственного шума. Среди 12 млн лиц, страдающих тугоухостью в нашей стране, профессиональной сенсоневральной тугоухости (ПСНТ) принадлежит особое место, так как это заболевание не только ухудшает качество жизни человека и ограничивает его профессиональную трудоспособность, но и обусловливает материальную компенсацию вследствие утраты здоровья от воздействия профессиональных факторов. В настоящее время имеется значительное число ведущих отраслей экономики страны, в которых регистрируются рабочие места с уровнями шума, превышающими предельно допустимые санитарно-гигиенические параметры (ПДУ-80 дБА), что определяет высокий профессиональный риск развития нарушений слуха.
По данным Росстата (2008-2011 гг.), число работников различных отраслей экономики нашей страны, подвергающихся производственному воздействию повышенных уровней шума, составляет ежегодно более 3 млн человек [1]. В связи с этим сенсоневральной потере слуха от воздействия шума принадлежит лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний работников различных профессий РФ, и показатели имеют тенденцию к нарастанию: от 12,5% в 2003 г. до 28% в 2011 г. (рис. 1).
Вследствие того что заболевание ПСНТ имеет не только медицинские, но и социально-экономические аспекты, государство проводит постоянную и планомерную работу, направленную на профилактику, своевременную диагностику и реабилитацию нарушений слуха у работающих «шумовых» производств.
До 2011 г. в стране отсутствовали единый порядок оказания профпатологической помощи, представления (положения) о здравпункте предприятия, кабинете врача-профпатолога, профпатологическом отделении, Центре профпатологии субъекта РФ, Федеральном центре профпатологии, в связи с чем не было регламентов их оснащения и кадрового состава. Имелись серьезные недостатки в нормативной базе по профпатологии: не существовало единых регламентов ПМО, которые были изложены в нескольких устаревших нормативных актах (приказе МЗ СССР №555 от 29.09.1989, просуществовавшем 22 года; приказе МЗ МП РФ №90 от 14.03.1996, просуществовавшем 15 лет, и приказе МЗСР России № 83 от 16.08.2004 со сроком давности 7 лет). Такая ситуация обусловливала отсутствие полноценного регулирования порядка ПМО, наличие несколько повторяющих друг друга Перечней факторов и работ, создавала неудобство в практическом применении и трудности при формировании плана ПМО и принятии экспертных решений [2].
В 2011-2012 гг. был утвержден единый Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях (приказ МЗСР РФ №911н от 13.11.2012), регламенты предварительных и периодических медицинских осмотров (приказ МЗСР РФ №302н от 12.04.2011), перечень профессиональных заболеваний (приказ МЗ СР РФ №417н от 27.04.2012). Письмом заместителя министра здравоохранения РФ Яковлевой Т.В. от 6 ноября 2012 г. №14-1/10/2-3508 были утверждены методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)».
Приказ МЗ РФ №911н от 13 ноября 2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях в рамках скорой, первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи [3]. В документе содержатся также правила организации, штатные нормативы и стандарты оснащения для врачебного здравпункта, кабинета врача-профпатолога и центра профессиональной патологии.
Медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается медицинскими работниками врачебного (фельдшерского) здравпункта, профпатологических кабинетов, профпатологических отделений и профпатологических центров. Так, например, при выявлении у больного признаков ранее не установленного диагноза хронического профессионального заболевания органа слуха, врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации). Больной в случае подозрения на наличие признаков профессионального хронического заболевания органа слуха вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога.
Врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронической профессиональной тугоухости и направляет больного в центр профессиональной патологии или иную организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза профессиональной пригодности» для оказания медицинской помощи, а также для проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы дальнейшей профессиональной пригодности.
После установления заключительного диагноза хронической профессиональной тугоухости и оказания требуемой медицинской помощи больной регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии и направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий. Врач-профпатолог медицинской организации по месту жительства или пребывания направляет больного для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы, ставит больного на диспансерный учет и осуществляет диспансерное наблюдение.
Порядок проведения ПМО работников вредных профессий регламентируется в настоящее время приказом МЗСР РФ №302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [4]. Этот документ, безусловно, является инновационным, так как регламентирует единые требования к проведению ПМО работников всех отраслей экономики и транспорта, в которых, по данным гигиенической аттестации рабочих мест по условиям труда, зарегистрировано превышение предельно-допустимых уровней (ПДУ) и предельно-допустимых концентраций (ПДК) вредных и опасных производственных факторов.
К положительным аспектам данного приказа следует отнести упорядочение кратности проведения ПМО. В частности, если в предыдущих регламентах кратность проведения ПМО лиц, работающих в шуме, зависела от уровней производственного шума, и при уровнях шума до 100 дБА ПМО проводилось лишь один раз в два года, то в данном документе принят ежегодный осмотр работников «шумовых» профессий. Доказательной базой для изменения регламента кратности осмотра явились научные данные многолетних наблюдений о том, что наибольшее число нарушений слуха от производственного шума развивается у работников, подвергающихся воздействию шума 81-90 дБА [5] (рис. 2).
В Приложении приказа МЗСР РФ №302н определен порядок проведения ПМО работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Новыми позициями является обязательное оформление паспорта здоровья, который имеет номер и после завершения осмотра выдается на руки работнику. Кроме того, исключено обязательное направление работников вредных профессий, в том числе подвергающихся воздействию производственного шума выше ПДУ, в Центры профпатологии каждые 5 лет. Так, в учреждения профпатологического профиля следует направлять работников «шумоопасных» профессий лишь в случае подозрения у него диагноза профессиональной тугоухости или при наличии затруднений в определении дальнейшей профессиональной пригодности. Положительным моментом новых регламентов ПМО работников «шумоопасных» профессий является обязательное участие специалиста-офтальмолога в осмотрах наряду с оториноларингологом, терапевтом и неврологом.
Наряду с положительными моментами нового приказа, регламентирующего ПМО, в нем, к сожалению, имеется ряд положений, требующих дальнейшей корректировки. Так, например, в качестве обязательного метода исследования органа слуха определена аудиометрия. Необходимо уточнить, что при этом должна использоваться только тональная пороговая аудиометрия, поскольку при ПМО нередко применяются аудиотестеры. Учитывая, что самые ранние негативные эффекты интенсивного производственного шума нарушают функционирование наружных волосковых клеток, отвечающих за восприятие высоких звуковых тонов (16 000, 12 000, 8000 и 4000 Гц) [6], а возможности современных аудиотестеров не позволяют выявить нарушения в данном звуковом диапазоне, применение скринингового метода исследования слуха при ПМО работников «шумовых» профессий недопустимо.
Наибольшие затруднения вызывают дополнительные медицинские противопоказания. Так, в перечне противопоказаний при периодических медицинских осмотрах профпригодность работника должна определяться в зависимости от степени снижения слуха по классификации количественных потерь слуха у работающих в условиях воздействия шума (1988 г.). Данная классификация, бесспорно, сыграв свою положительную роль, в настоящее время устарела, так как критерии, основанные на количественной оценке потерь слуха у лиц, работающих в шуме, в настоящее время пришли в противоречие с критериями международной классификацией тугоухости [7] и принципами оценки слуховых нарушений, используемыми учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) [8]. Указанные критерии имеют различные количественные показатели среднеарифметической величины слуховых порогов на речевых частотах, что обусловливает разночтения при установлении предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха, а также степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессионального заболевания. Такая ситуация создает затяжные конфликты как со стороны больного, так и со стороны Фонда социального страхования, в связи с чем назрела необходимость разработки единых гармонизированных критериев оценки степени потери слуха с сохранением рациональных подходов каждой из имеющихся классификаций.
Учитывая данное положение, специалистами нескольких ведущих специализированных учреждений страны в течение 3 лет велась работа, направленная на согласование существующих международных, профпатологических, и медико-социальных критериев оценки потерь слуха, результатом которой явились методические рекомендации МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. №14-1/10/2-3508 «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)» [9]. Новые гармонизированные критерии оценки слуха работников «шумоопасных» профессий содержат количественные показатели слуховых порогов, идентичные международным и медико-социальным критериям, а также учитывают показатели пресбиакузиса. В соответствии с этим при периодических ПМО среднеарифметические показатели потери слуха на речевых частотах 26-40 дБ при наличии опасности для жизни работника на производстве, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), а также среднеарифметические показатели слуховых порогов на речевых частотах более 41 дБ, должны быть дополнительными противопоказаниями для работы в «шумоопасных» профессиях, независимо от этиологии заболевания органа слуха.
Отсутствие слуха или инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства) у лиц, окончивших специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик-универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.), не является медицинским противопоказанием.
В настоящее время ведется кропотливая работа по дальнейшему совершенствованию положений приказа №302н с учетом опыта его применения в течение двух лет, замечаний и предложений, полученных от специалистов практических и научно-практических учреждений, использующих данный документ в практической работе.
В соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний (приказ МЗ СР РФ №417 от 27.04.2012) [10], в настоящее время к профессиональным заболеваниям органа слуха относятся заболевания, связанные с воздействием производственных факторов акустической природы - п.2.4 названного приказа: заболевания, связанные с воздействием производственного шума «…проявления: шумовые эффекты внутреннего уха, нейросенсорная тугоухость двусторонняя Н83.3; Н90.6» и заболевания, связанные с воздействием инфразвука «...проявления: нейросенсорная тугоухость двусторонняя, вестибулярный синдром Т75.8».
Однако следует заметить, что к профессиональным заболеваниям органа слуха в соответствии с п.3.5 приказа МЗСР РФ №302н от 12.04.2011 могут быть отнесены только заболевания, вызванные производственным шумом, следовательно, в Перечне профессиональных заболеваний должна быть обозначена как профессиональное заболевание конкретная нозологическая форма «Хроническая двусторонняя нейросенсорная потеря слуха, вызванная шумом» (МКБ-Х Н83.3). Что касается профессиональной патологии органа слуха от воздействия инфразвука, то диагностические и экспертные критерии слуховых нарушений как самостоятельного заболевания органа слуха от воздействия инфразвука в настоящее время не разработаны, эта патология относится к синдромокомплексу нарушений от инфразвука, следовательно, должна быть исключена из Перечня профессиональных заболеваний органа слуха.
Таким образом, наряду с существенным положительным значением новых регламентов для профпатологии, имеются конкретные предложения по их дальнейшему совершенствованию, направленные на повышение эффективности работы по диагностике и экспертизе при профессиональной тугоухости.