Качество и степень визуализации операционного поля при эндоназальной эндоскопической хирургии является одним из важнейших факторов, способствующих выполнению эффективного и безопасного вмешательства [1]. Это зависит не только от качества отображения операционного поля на мониторе эндоскопической стойки, но и от вида применяемых эндоскопов. Учитывая анатомические особенности синоназальной области и расположение многих анатомических структур вне прямой видимости эндоскопа, во время эндоназальной синусотомии применяются эндоскопы с различным углом обзора. При этом наиболее часто применяются жесткие эндоскопы с постоянным углом обзора 0°, 30°, 45° и 70°, имеющие фиксированное крепление световода [2]. Комплексное их использование позволяет выполнять вмешательства под контролем зрения и избежать применения наружных доступов. Однако этот процесс подразумевает неоднократную смену эндоскопов с различным углом обзора на протяжении одной и той же операции, что является затратным по времени и неудобным для хирурга [3].

Применение нового поколения эндоскопов с возможностью плавного изменения угла и направления обзора на 360° является перспективным для эндоназальной ринохирургии. Однако сообщений, в которых приводились бы результаты исследований по сравнительной оценке эффективности применения различных типов этих устройств при проведении эндоскопических операций, в доступной литературе не обнаружено. В связи с этим представлялось актуальным исследование следующих аспектов: обоснование техники использования мультиградусного эндоскопа Acclarent Cyclops для операций на пазухах решетчатой и клиновидной костей и определение степени и качества визуализации операционного поля при применении различных типов эндоскопов.

Цель исследования - характеристика возможностей применения эндоскопа с изменяемым углом обзора при эндоназальных операциях на пазухах решетчатых и клиновидных костей.

Исследование проводили на базе патологоанатомического отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ в августе-сентябре 2012 г.

Применяли жесткий эндоскоп Acclarent Cyclops («Johnson& Johnson», США) диаметром 4,3 мм и длиной 17,5 мм. Особенностью данного эндоскопа является возможность изменять угол обзора от 10° до 90° и менять направление обзора от 0° до 340° без необходимости манипулирования концевой частью эндоскопа. На рукоятке эндоскопа расположены два поворачивающихся кольца: дистальное - для изменения направления обзора эндоскопа, проксимальное - для регуляции угла обзора эндоскопа. Под проксимальным кольцом расположена шкала углов обзора, цена деления которой составляет 10°. Крепление светового кабеля нефиксированное, что дает возможность поворачивать его в любом направлении вокруг оси эндоскопа в зависимости от предпочтения хирурга.

Нами разработана следующая техника использования эндоскопа: эндоскоп с инверсионным положением светового кабеля (положение вертикально вверх) удерживается левой рукой с положением I и III пальцев на кольцах управления, при этом световой кабель пропускается между II и III пальцами. Введение эндоскопа в полость носа осуществляется в положении концевой части эндоскопа на 10°, при этом маркер ориентирован на «12 часов». При подведении эндоскопа к месту диссекции угол обзора выставляется на необходимую величину путем поворота проксимального кольца для улучшения визуализации определенных анатомических структур. В случае выполнения вмешательств на клиновидной пазухе после введения эндоскопа в пазуху через соустье в положении 10° выставляется необходимый угол обзора для осмотра латеральных или нижних отделов пазухи. При каждом новом введении и выведении эндоскопа из полости носа угол обзора выставляется на начальный уровень 10° для снижения вероятности дезориентации.

По сравнению с традиционным эндоскопом, вес которого равен 72,23 г, масса эндоскопа Acclarent Cyclops при взвешивании составляет 262,92 г.

В качестве инструментов сравнения применяли эндоскопы с фиксированным углом обзора 0°, 30°, 45°, 70° компании «Karl Storz», размером 4×17,5 мм со стандартным прямым креплением светового кабеля.

Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки Telepack X компании «Karl Storz», включающей монитор, ксеноновый осветитель 50 Ватт и 1-чиповую головку видеокамеры EndoCam.

Исследование проведено на 5 свежих нефиксированных кадаверах раздельно с двух сторон (итого 10 исследований).

Поэтапно проводили следующие диссекционные вмешательства: переднюю этмоидэктомию, заднюю этмоидэктомию, сфенотомию трансэтмоидальным доступом, ретроградное скелетирование основания черепа и бумажной пластинки. При каждом виде вмешательства использовали мультиградусный эндоскоп Acclarent Cyclops. Дополнительно при осмотре клиновидной пазухи использовали 30°, 45° и 70° эндоскопы. Осматривали следующие структуры клиновидной пазухи: основание черепа, латеральную стенку, латеральный карман, заднюю и нижнюю стенки. Каждый этап вмешательства фиксировался на жесткий диск с помощью встроенной фотокамеры. Всего было выполнено и проанализировано 420 фотографических изображений различных анатомических структур.

После предварительного удаления крючковидного отростка и расширения соустья верхнечелюстной пазухи (что производилось в рамках другого исследования) с помощью прямой кюретки производили вскрытие решетчатой буллы с дальнейшим удалением ее фрагментов посредством эндоскопических щипцов. После этого прямой кюреткой производили перфорирование основной пластинки средней раковины в ее нижнемедиальном квадранте и расширение отверстия с помощью щипцов Кериссона. Далее вскрывали и удаляли костные фрагменты задних клеток решетчатого лабиринта. Посредством прямых щипцов, прокусывающих насквозь, резецировали нижнюю треть верхней носовой раковины с последующей визуализацией естественного соустья клиновидной пазухи. Последнее расширяли по окружности до основания черепа, латеральной стенки носа, перегородки носа медиально и на 0,5 см вниз. После визуализации основания черепа в клиновидной пазухе производили удаление остаточных фрагментов решетчатого лабиринта по основанию черепа в ретроградном направлении до лобного кармана.

При эндоскопической диссекции решетчатого лабиринта и клиновидных пазух фиксировали анатомические особенности и определяли частоту их встречаемости (табл. 1).

Определяли диапазон выставляемых углов визуализации и их частоту применения при использовании эндоскопа Acclarent Cyclops во время сфеноэтмоидэктомии. Рассчитывали и сравнивали частоту визуализации различных анатомических структур клиновидной пазухи с помощью использованных эндоскопов на основании проведения 4 измерений.

Первым этапом исследования было изучение степени визуализации и диапазона выставляемых углов обзора и направления обзора при использовании эндоскопа Acclarent Cyclops при передней и задней этмоидэктомии. Вмешательство начинали со вскрытия и последующего удаления решетчатой буллы. При этом во всех случаях угол обзора выставляли на 10°, а направление обзора - на «12 часов». Эти параметры были оптимальными для визуализации операционного поля. Перфорацию передней стенки решетчатой буллы производили с помощью прямой кюретки в нижнемедиальном направлении. После этого с помощью щипцов Кериссона и щипов Блексли удаляли фрагменты медиальной, нижней и верхней стенок буллы. В 4 случаях из 10 возникла необходимость увеличения угла обзора эндоскопа до 20° с целью полной визуализации верхних отделов буллы.

Следующим этапом диссекции было вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта. Для доступа в задние клетки решетчатого лабиринта производили перфорацию основной пластинки средней раковины в нижнемедиальном направлении с дальнейшим расширением отверстия с помощью прямой кюретки и щипцов Кериссона. Фрагменты задних клеток решетчатого лабиринта удалялись с помощью щипцов, прокусывающих насквозь. При этом угол обзора эндоскопа выставлялся на 10° с направлением на «12 часов». При циркулярном расширении доступа направление угла обзора изменяли на 360° в зависимости от области вмешательства. На данном этапе в 50% случаев не удавалось достоверно визуализировать «истинное» основание черепа, в связи с чем сохраняли фрагменты верхних отделов решетчатого лабиринта. В остальных случаях, где ясно визуализировалось основание черепа, для контролируемого удаления верхних фрагментов решетчатого лабиринта увеличивали угол обзора эндоскопа до 20° в 3 случаях, до 40° в 2 случаях.

Для доступа в клиновидную пазуху угол обзора эндоскопа выставляли на 10° в нижнемедиальном направлении (на «7,5 часов»). Визуализировали верхнюю носовую раковину во всех случаях (100%) и надверхнюю носовую раковину в 20% случаев. В 90% случаев нижние отделы верхней раковины служили препятствием для визуализации соустья клиновидной пазухи и подлежали удалению. Расширение соустья клиновидной пазухи производили в медиальном направлении - до перегородки носа, в латеральном - до медиальной стенки орбиты и в верхнем направлении - до основания черепа. Угол обзора при этом выставляли на 30° в 3 случаях (30%), на 40° в 4 случаях (40%) и на 50° в остальных случаях (30%).

Таким образом, в процессе передней и задней этмоидэктомии во всех случаях неоднократно возникала необходимость изменять угол обзора эндоскопа от 10° до 50° и направление обзора на 360° для осуществления контролируемого вмешательства под контролем зрения. Традиционно для сфеноэтмоидэктомии применяются эндоскопы с фиксированным углом обзора 0° и 30° [4]. Однако настоящее исследование показывает, что диапазон применяемых углов обзора при этмоидэктомии шире и составляет 10-50°.

В рамках настоящей работы проводили сравнительную оценку степени визуализации стенок клиновидной пазухи при использовании мультиградусного эндоскопа Acclarent Cyclops по сравнению со стандартными эндоскопами 0°, 30°, 45° и 70°. Как видно из табл. 2,

Таким образом, в отличие от традиционно используемых эндоскопов при применении эндоскопа Acclarent Cyclops во всех случаях удалось полностью визуализировать все отделы клиновидной пазухи, при этом отсутствовала необходимость значительного изменения положения самого эндоскопа.

При осмотре клиновидной пазухи определяли необходимый угол обзора для полной визуализации ее стенок. После максимального расширения соустья клиновидной пазухи для визуализации верхней, медиальной и латеральной стенок во всех случаях было достаточно угла обзора, равного 10°. Однако для осмотра нижней и задненижней стенок клиновидной пазухи угол обзора эндоскопа изменялся на 60° в 4 (40%) случаях, на 70° в 2 (20%) случаях и на 90° в 4 (40%) случаях из 10.

Таким образом, наиболее эффективным при визуализации всех стенок клиновидных пазух через расширенное соустье оказался эндоскоп с изменяемым углом обзора. Невозможность полностью визуализировать нижние и латеральные отделы клиновидной пазухи при применении стандартных эндоскопов является причиной недостаточного удаления патологических образований в данных областях, таких как грибковый муцин, кисты, полипозная ткань. Исследование показало, что эндоскоп Acclarent Cyclops позволяет полностью визуализировать все отделы клиновидной пазухи, включая нижнюю стенку и латеральный карман, без необходимости манипуляции концевой частью эндоскопа.

Завершающим этапом диссекции было удаление остаточных фрагментов клеток решетчатого лабиринта со скелетированием основания черепа и медиальных стенок орбит. Указанные вмешательства осуществляли с помощью прямых и изогнутых на 45° щипцов, прокусывающих насквозь, и щипцов Блексли. Угол обзора эндоскопа во время данного этапа диссекции изменялся от 10° до 60°, что обеспечивало достаточную визуализацию операционного поля.

Таким образом, при сфеноэтмоидэктомии диапазон выставляемых углов обзора эндоскопа Acclarent Cyclops составил от 10° до 60°, а при осмотре стенок клиновидной пазухи - от 10° до 90°. Направление угла обзора во время диссекционного вмешательства на пазухах решетчатых и клиновидных костей меняли по окружности на 360°.

На заключительном этапе работы была выполнена сравнительная характеристика качества изображения и удобства использования различных видов эндоскопов при эндоназальных операциях на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе. Было установлено, что при использовании эндоскопа с изменяемым углом обзора Acclarent Cyclops при диссекции полости носа обращала на себя внимание меньшая яркость эндоскопической картинки, выводимой на монитор, при одинаковой мощности ксенонового осветителя, по сравнению с яркостью картинки, получаемой при использовании традиционных эндоскопов (см. рисунок на цв. вклейке).

Развитие эндоскопической техники привело к появлению эндоскопов с изменяемым углом обзора, что способствовало преодолению недостатков, присущих эндоскопам с фиксированным углом обзора. К такого рода недостаткам относятся необходимость частой смены эндоскопов с различным углом обзора во время одной и той же операции, случаи дезориентации при введении эндоскопов с углом обзора 45° и особенно 70°, технические сложности при работе с использованием боковой оптики, сложности, связанные с фиксированным креплением светового кабеля, частое загрязнение эндоскопа при его проведении к месту вмешательства.

Возможность менять направление крепления светового кабеля, применение техники введения эндоскопа в положении на 10° с последующим изменением угла обзора на необходимую величину с точностью до одного градуса без необходимости манипуляции корпусом эндоскопа делают этот инструмент удобным и безопасным для эндоназальных операций на решетчатом лабиринте и клиновидных пазухах.

Следует отметить, что недостатками мультиградусного эндоскопа Acclarent Cyclops явились относительно низкие яркость эндоскопической картинки и качество изображения операционного поля по сравнению с применением традиционных эндоскопов, что, однако, не сказалось на качестве диссекции трупного материала. Кроме того, большая масса мультиградусного эндоскопа, в 3,5 раза превышающая массу стандартного эндоскопа, вызывала утомляемость руки, удерживающей эндоскоп, при непрерывной работе более 2 ч.

В целом эндоскоп Acclarent Cyclops может быть рекомендован к рутинному применению при эндоскопических операциях на пазухах решетчатой и клиновидной костей.