Косяков С.Я.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Атанесян А.Г.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Цаголова К.С.

Кафедра оториноларингологии РМАПО Минздрава России, Москва

Рациональная антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(1): 55-57

Просмотров : 95

Загрузок : 1

Как цитировать

Косяков С. Я., Атанесян А. Г., Цаголова К. С. Рациональная антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии. 2014;(1):55-57.
Kosiakov S Ia, Atanesian A G, Tsagolova K S. Rational antibacterial therapy of acute inflammatory ENT disorders. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(1):55-57.

Авторы:

Косяков С.Я.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Все авторы (3)

Лидирующие позиции среди всех острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов как в амбулаторном звене, так и в стационарах занимают острый риносинусит и острый средний отит.

В последние десятилетия заболеваемость синуситом увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5-2% [1]. По данным опроса Национальной Амбулаторной Медицинской помощи (NAMCS) в США, риносинусит является пятым по распространенности диагнозом, при котором назначаются антибиотики. В 2002 г. 9% детей и 21% взрослых больных риносинуситом лечились антибиотиками [2]. Острый средний отит (ОСО) - одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. Уже на первом году жизни ОСО однократно переносят от 48 до 62% детей, к 3 годам - 71%. До 95% детей хотя бы один раз болеют ОСО в первые 7 лет жизни. Социальная значимость ОСО выражается в том, что он часто ведет к нарушению слуховой функции и занимает первое место среди причин стойкой тугоухости. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее ОСО [3].

Выделяют следующие клинические формы синусита [4]:

1. Острый синусит (ОС) - менее 4 нед.

2. Подострый синусит (ПОС) - 4-12 нед.

3. Рецидивирующий острый синусит (РОС):

- 4 эпизодa острого синусита за год и более;

- каждый эпизод длится 7 дней и более;

- бессимптомный период длится более 2 мес.

4. Хронический синусит (ХС) - более 12 нед.

Клинические формы острого среднего отита:

1. Острый средний отит (ОСО).

2. Затянувшийся острый средний отит (ЗОСО) - 3-12 мес.

3. Рецидивирующий острый средний отит (РОСО) - 3 или более отдельных эпизодов ОСО за 6 мес или 4 и более эпизодов за 12 мес.

4. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед или 1 мес.

Основными возбудителями ОС являются Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), реже - Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. При ПОС и РОС спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от ОС. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. influenzae. При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. - 31%, анаэробные стрептококки - 22%, Fusobacterium sрр. - 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки - 21%,

H. influenzae - 16%, Pseudomonas aeruginosa - 15%,

S. aureus, M. catarrhalis по 10% соответственно)[5].

По другим данным [6], бактериальная этиология синусита установлена в 65,4% случаев; при этом монокультура выделена в 87,3%, микробные ассоциации - в 12,7%. Преобладающими возбудителями являлись S. pneumoniae и H. influenzae (47,0 и 23,8% от всех выделенных штаммов соответственно); в 6,9% случаев выявлена ассоциация этих возбудителей. Третьими по частоте встречаемости (12,9%) были β-гемолитические стрептококки не группы А. Из 142 протестированных штаммов S. pneumoniae не было выявлено резистентности к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму; к пенициллину были умеренно резистентны 4,2% штаммов. Всего 1,4% штаммов были нечувствительны к макролидам. Все штаммы S. pneumoniae оказались чувствительными к левофлоксацину и моксифлоксацину. Среди 67 штаммов H. influenzae не было выявлено резистентных к цефуроксиму; резистентность к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму составила 9,0, 1,5, 1,5 и 3,0% соответственно. К азитромицину и кларитромицину были чувствительны 98,5 и 92,5% штаммов соответственно. Не было выявлено штаммов

H. influenzae, устойчивых к фторхинолонам [6].

В наши дни остается дискутабельной роль внутриклеточных возбудителей, таких как С. pneumoniae.

Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости на удивление однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) - именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae [7].

Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30-50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибактериальной терапии [7].

Основными возбудителями острого среднего отита являются Streptococcus pneumoniae 29-50%, Haemophilus influenzae до 20%, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis.

Существенной составляющей этиогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей.

Проблема резистентности S. pneumoniae к антибиотикам существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым β-лактамным препаратам связана с изменением пенициллинсвязывающих ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем с клинической точки зрения важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК=0,1-1,0 г/л) и высокого (МПК>2 г/л) уровней. В США и Европе было проведено множество работ по исследованию резистентности S. pneumoniae к антибиотикам при остром среднем отите. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, причем 25-50% из них имели высокий уровень резистентности. Впервые продукция β-лактамаз штаммами Н. influenzae была описана в 70-е годы. С начала 70-х годов в США число резистентных штаммов колеблется от 15 до 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов Н. influenzae, не продуцирующих β-лактамазы, в большинстве европейских и российских центров не превышает 5% [8].

По данным EPOS (2012), острому бактериальному риносинуситу обычно предшествует вирусный и или пост-вирусный катаральный острый риносинусит. ОРС теоретически можно разделить на вирусный (простуда), пост-вирусный и бактериальный, и обычно они появляются в данной последовательности. Наиболее распространенными вирусами, выделенными у взрослых при вирусном риносинусите, являются риновирусы и коронавирус. Полагают, что риновирусы являются причиной около 50% всех простудных заболеваний. Другие вирусы, выделенные при простудных заболеваниях - вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и энтеровирус [9].

Кокрановская база опубликовала анализ исследований, сравнивающих эффективность антибиотиков с плацебо и антибиотиков из различных групп между собой в лечении острого синусита у взрослых. В общей сложности приведено 59 исследований, включенных в обзор: 6 плацебо-контролируемых исследований и 53 исследования по сравнению различных классов антибиотиков или различных режимов дозирования одного и того же антибиотика. Среди них 5 исследований с участием 631 пациента сравнивали с плацебо. Рецидив определялся как отсутствие выздоровления или улучшения в течение 7-15 дней. Эти исследования выявили небольшое статистическое различие в пользу антибиотиков по сравнению с плацебо. Однако клиническая значимость результатов сомнительна, так как быстрота выздоровления или улучшения в группах была практически одинаковой: группа плацебо (80%) и группа антибиотика (90%) [2].

J. Williams и соавт . [10] провели оценку эффективности лечения антибиотиками при остром синусите. По результатам работы лечение пенициллином улучшает течение заболевания, лечение амоксициллином незначительно улучшает показатели лечения. Сравнения между классами антибиотиков не показали никаких существенных различий между новыми препаратами, не содержащими пенициллин (цефалоспорины, макролиды), препаратами пенициллина (амоксициллин) и амоксициллина/клавуланата. При этом следует подчеркнуть, что при лечении цефалоспоринами побочные эффекты по сравнению с амоксициллином/клавуланатом отмечались реже [10].

Препаратом выбора при лечении острых риносинуситов и острого среднего отита считается амоксициллин/клавулановая кислота. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда и цефалоспоринов обосновано назначение макролидов и фторхинолонов III-IV поколений.

В последнее время в лечении острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов хорошо себя зарекомендовал препарат цефтибутен - пероральный цефалоспорин III поколения (оригинальный препарат Цедекс производства MSD Pharmaceuticals, США).

Цефтибутен проявляет высокую активность в отношении одного из основных возбудителей ОСО - гемофильной палочки, причем, по данным R. Wise и соавт. [11], по сравнению с такими препаратами, как амоксициллин, амоксицилин/клавуланат, цефиксим, цефаклор и цефалексин, цефтибутен, обладает более высокой активностью in vitro в отношении этого возбудителя [11].

По результатам многоцентрового исследования ПеГАС - II, среди штаммов H. influenzaе, выделенных в 15 регионах России в 2004-2005 гг., 96,9% штаммов были чувствительными к цефтибутену, что позволяет использовать этот препарат в качестве препарата выбора для терапии ОСО, вызванного H. influenzaе. Помимо этого, цефтибутен характеризуется более длительным периодом полувыведения в сравнении с другими пероральными цефалоспоринами, что сокращает частоту приема препарата и повышает показатели приверженности терапии[11].

Говоря о фармакологических характеристиках различных пероральных антибиотиков, важно отметить, что при введении цефтибутена создаются наиболее высокая концентрация препарата в барабанной полости по сравнению с цефиксимом и азитромицином [12].

Согласно результатам исследования, проведенного

P. Krumpe и соавт., цефтибутен характеризовался способностью создавать высокие концентрации в различных тканях и жидкостях верхних и нижних дыхательных путей, в частности в назальном секрете [13].

По данным заключения Экспертного Совета по вопросам терапии инфекций в оториноларингологии, определены место и значение препарата цефтибутена - представителя цефалоспоринов III поколения в терапии ЛОР-инфекций на основании фармакологических свойств, показателей чувствительности/резистентности причинно-значимых возбудителей, клинико-лабораторных исследований и многолетнего опыта применения. Членами Экспертного Совета был сделан вывод о ряде преимуществ цефтибутена, включая:

- высокую степень проникновения в ЛОР-органы и ткани;

- хорошую чувствительность респираторных возбудителей (гемофильная палочка, моракселла, пиогенный стрептококк, пневмококк), способность преодолевать механизмы резистентности по типу β-лактамазопродуцирования;

- обширную базу данных качественных клинических исследований при отите, синусите и тонзиллофарингите;

- высокую клинико-микробиологическую эффективность, сопровождаемую выздоровлением/улучшением состояния пациентов и снижением частоты рецидивов;

- способность сохранять нормальную микрофлору кишечника и ротоглотки;

- низкую частоту аллергических и иных побочных явлений;

- удобство применения [14].

Данный препарат также удобен в применении у детей. В детской практике уже с 6 месяцев возможно назначение препарата Цедекс в форме суспензии.

Цефтибутен рекомендуется в качестве препарата выбора при остром отите, синусите в следующих ситуациях:

- рецидивирующее течение;

- неудачная ранее проведенная терапия;

- подтвержденная гемофильная инфекция;

- у пациентов с аллергическими реакциями на пенициллин [14].

В Европейском руководстве по риносинуситу и полипозу носа (EPOS 2012) выдвинуты следующие критерии лечения острого риносинусита антибактериальными препаратами:

- антибиотикотерапия должна проводиться у пациентов с риносинуситом тяжелого течения, особенно при наличии высокой температуры тела;

- антибактериальная терапия показана при одностороннем болевом синдроме в области лица;

- клиницисты должны взвесить пользу и потенциальный риск от назначаемой антибактериальной терапии [15].

По данным анализа Кокрановской базы, острый синусит разрешается без применения антибиотиков в большинстве случаев; антибиотикотерапия должна быть резервом в лечении пациентов с тяжелым течением данного заболевания [10].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail