Солдатский Ю.Л.

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Тимофеева М.Ю.

Кафедра госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Котлукова Н.П.

Кафедра госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Стрыгина Ю.В.

НИО малоинвазивной эндоскопической оториноларингологии НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Гаспарян С.Ф.

ЛОР-отделение Детской городской клинической больницы св. Владимира

Кисленко О.А.

3-е педиатрическое отделение Перинатального кардиологического центра ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва

Эффективность пропранолола при лечении подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(1): 44‑48

Просмотров : 884

Загрузок : 9

Как цитировать

Солдатский Ю.Л., Тимофеева М.Ю., Котлукова Н.П., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Кисленко О.А. Эффективность пропранолола при лечении подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни. Вестник оториноларингологии. 2014;(1):44‑48.
Soldatskiĭ IuL, Timofeeva MIu, Kotlukova NP, Strygina IuV, Gasparian SF, Kislenko OA. The effectiveness of propranolol therapy of subfold hemangioma in the children during the first year of life. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(1):44‑48. (In Russ.).

Авторы:

Солдатский Ю.Л.

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Все авторы (6)

Образования из кровеносных сосудов - самые распространенные новообразования у детей периода новорожденности и первого года жизни. По данным разных авторов, их частота среди детей этого возраста составляет до 10%, причем до 70% - это девочки. В большинстве наблюдений они локализуются в области головы и шеи, могут быстро увеличиваться в размерах, приводя не только к развитию обширных косметических дефектов, но и вызывая функциональные нарушения дыхания, глотания, зрения и слуха [1-3]. Традиционно образования из кровеносных сосудов объединяют под термином «гемангиома», однако в связи с разнообразием проявлений этот термин используется для характеристики различных по биологическим формам поражений.

В связи с этим группой исследователей [4, 5] предложена новая классификация, согласно которой различают 3 типа образований из кровеносных сосудов. Во-первых, это сосудистые гиперплазии (опухолеподобные сосудистые образования, возникающие в результате реактивной пролиферации эндотелия, вызванной внутриутробной тканевой гипоксией или иными эмбриональными нарушениями). Во-вторых - сосудистые мальформации (врожденные нарушения строения сосудистой сети) и, наконец, истинные сосудистые опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные. Подавляющее большинство так называемых гемангиом в детском возрасте представлено сосудистыми гиперплазиями, которые обычно проявляются к возрасту 1-3 мес, характеризуются быстрым ростом в течение первых месяцев своего существования с последующей медленной спонтанной инволюцией. Именно к сосудистым гиперплазиям относятся и наиболее часто встречающиеся у детей первого года жизни образования из кровеносных сосудов, локализующиеся в гортани [6]. В связи с их «излюбленной» локализацией в нижнем отделе гортани они получили название «подскладковая гемангиома».

Сосудистые образования дыхательных путей - относительно редкая патология. В неонатальном периоде гемангиома гортани выявлена у 1 из 8716 детей с врожденными аномалиями развития [7], а среди детей первого года жизни, обследованных по поводу стридорозного дыхания, подскладковая гемангиома (ПГ) диагностирована у 1 из 202 пациентов [8]. По нашим данным, ПГ встречается несколько чаще - у 1,8% (4 из 227) детей с различными аномалиями строения гортани [9].

Как и при сосудистых гиперплазиях, локализующихся на кожных покровах, ПГ вдвое чаще возникает у девочек. Ее первым и основным симптомом является стеноз гортани, впервые возникающий обычно на 2-3-м месяцах жизни, хотя иногда этот симптом возникает у детей 1-го месяца жизни или к 6-месячному возрасту. Стенотическое дыхание чаще проявляется в виде двухфазного стридора, реже стридор экспираторный. Значительно реже первым симптомом является дисфония, а признаки стеноза гортани проявляются на несколько дней или недель позже. Обычно до проведения эндоскопического осмотра гортани эти симптомы ошибочно принимают за проявления ложного крупа. Детей госпитализируют, в зависимости от тяжести состояния, в отделения реанимации или респираторной инфекции, где проводят традиционное для стенозирующего ларинготрахеобронхита лечение: оксигенационную и ингаляционную терапию, антигистаминные препараты, кортикостероиды системно и в ингаляциях и т.д. При стенозе гортани, угрожающем жизни, производят интубацию трахеи. На фоне подобной терапии состояние ребенка несколько улучшается, однако у большинства больных признаки стеноза гортани сохраняются или рецидивируют через несколько дней после отмены лечения, в связи с чем зачастую детям накладывают трахеостому [11].

Диагноз устанавливают эндоскопически. ПГ выглядит как мягкотканное образование насыщенно красного цвета, иногда - с цианотичным оттенком, с ровными контурами на широком основании сразу под голосовыми складками, более или менее значительно выступающее в просвет дыхательных путей (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Эндофотография гортани ребенка И., 5 мес, полученная во время фиброларингоскопии. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой: округлое образование с ровными контурами. Насыщенно красного цвета, суживающее просвет более чем на 1/2 (на момент осмотра больной получал системную терапию кортикостероидами в течение 2 мес).
Во время проведения фиброларингоскопии в ряде случаев можно отметить увеличение размера гиперплазии при плаче и/или беспокойстве ребенка. ПГ чаще локализуется под левой голосовой складкой с переходом в подмежчерпаловидную область, реже - под правой голосовой складкой, иногда бывают двусторонние и циркулярные сосудистые гиперплазии. При гистологическом исследовании ПГ обычно имеет капиллярное строение, однако гистологически диагноз удается подтвердить не во всех случаях в связи с техническими сложностями забора биоптата и высоким риском кровотечения [12]. Приблизительно у половины детей с ПГ встречаются сосудистые гиперплазии, локализующиеся на коже: чаще в области головы и шеи (излюбленная локализация - область «бороды»), реже - на коже туловища и конечностей [10].

Для лечения детей с ПГ предложены самые разнообразные хирургические и терапевтические методы, а также их сочетания: выжидательная тактика с или без наложения трахеостомы (в связи с тенденцией гиперплазии к спонтанному регрессу в возрасте 2-3 лет); криохирургия; кортикостероиды (внутривенно или инъекции в ткань новообразования с последующей интубацией); хирургические лазеры изолированно или в сочетании с кортикостероидами; препараты рекомбинантного интерферона; хирургические вмешательства наружным доступом и др. [13, 14]. Все эти методики имеют те или иные недостатки и в значительном проценте случаев требуют трахеотомии. По нашим данным, среди хирургических методов лечения оптимальным является сочетание СО2-лазерной эндоскопической хирургии с системными кортикостероидами, так как этот способ лечения минимизирует риск стеноза гортани в послеоперационном периоде или при продолженном росте образования и позволяет значительно сократить длительность курса кортикостероидной терапии [11].

В 2008 г. было опубликовано первое сообщение об эффективности терапии так называемых инфантильных гемангиом кожных покровов у 11 детей при помощи неселективного β-блокатора пропранолола, обладающего антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом [15]. Эффект пропранолола авторы выявили случайно - первым двум пациентам грудного возраста с быстро растущими гемангиомами критической локализации, не поддающимися системной кортикостероидной терапии, препарат был назначен в связи с нарушениями сердечной деятельности. В настоящее время опубликованы многочисленные работы, посвященные терапии пропранололом сосудистых образований различной локализации, в том числе - подскладковой [16-18]. Полагают, что эффект пропранолола в этих случаях может быть обусловлен апоптозом капиллярных эндотелиальных клеток, приводящим к инволюции новообразования, быстрым сужением сосудов, снижением экспрессии генов, ответственных за фазу роста гемангиомы. Нельзя исключить также наличие и каких-либо других механизмов, приводящих к инволюции именно сосудистых гиперплазий, так как в терапии других групп образований из кровеносных сосудов пропранолол малоэффективен.

Изучение эффективности и безопасности пропранолола при лечении сосудистых гиперплазий (т.е. инфантильных гемангиом) в России началось после получения группой авторов разрешения Этического комитета от 14.02.10 на проведение данного исследования на кафедре госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и в отделении детей грудного и раннего возраста ПКЦ ГКБ №67 Москвы. Настоящее исследование является пионерским в России [19]; терапию пропранололом получают дети с сосудистыми гиперплазиями критической локализации (область орбиты, половых органов, массивные обезображивающие дефекты лица и т.д.), в том числе и дети с новообразованиями дыхательных путей. Больные этой группы нуждаются в динамическом наблюдении не только оториноларинголога, но и кардиолога (в связи с необходимостью индивидуального подбора дозы препарата и его длительного применения, а также риском развития таких нежелательных эффектов, как гипогликемия, брадикардия, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада, спазм периферических артерий, бронхоспазм, нарушение сна и др. [20]). При этом на сегодняшний день речь идет о терапии с отступлениями от инструкции по применению препарата, в связи с чем родители подписывают информированное согласие на проведение данного вида лечения.

Цель исследования - оценка эффективности и переносимости препарата пропранолол в лечении детей с сосудистыми гиперплазиями.

С 2010 по 2013 г. в Перинатальном кардиологическом центре ГКБ №67 обследованы и пролечены препаратом пропранолол 129 детей с сосудистыми гиперплазиями по разработанному нами протоколу. Терапия осуществлялась пероральным пропранололом в дозировке 2 мг/кг/сут. Во всех случаях отмечен быстрый и стойкий эффект пропранолола на сосудистые гиперплазии, находившиеся как в стадии пролиферации, так и в стадии инволюции, сократив период естественного течения заболевания. Регресс сосудистых гиперплазий был заметен уже на следующие сутки от начала терапии. Наиболее выраженная динамика отмечалась в течение первого месяца от назначения лечения, а также при каждом пересчете дозы препарата в сторону увеличения.

Среди 129 детей ПГ была диагностирована у 12 (9%) пациентов (8 девочек и 4 мальчика, см. таблицу).

Изолированная форма поражения наблюдалась у 5 (41,7%) больных, у остальных 7 (58,3%) отмечались кожные сосудистые гиперплазии. 9 (75%) детей на момент начала лечения пропранололом получали системную терапию глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) в высоких дозах (от 2 до 7 мг/кг/сут преднизолона ежедневно). При этом к началу терапии пропранололом у 4 детей были выраженные признаки синдрома Кушинга. Хирургическое лечение ПГ в стационарах по месту жительства не проводилось ни у одного ребенка.

Возраст детей на момент начала лечения пропранололом составил от 1 до 11 мес со средней продолжительностью терапии 10 мес. Отмену гормональной терапии осуществили одновременно с началом лечения пропранололом. Ни в одном случае не было зафиксировано нарастание стеноза гортани. Длительность лечения определялась индивидуально, она зависела не только от достигнутого клинического эффекта, но и от возраста ребенка, так как отмена препарата в фазу возможной активной пролиферации ПГ (т.е. в течение первого года жизни) может привести к дальнейшему возобновлению роста сосудистого образования.

Во всех 12 случаях был отмечен впечатляющий клинический эффект в виде уменьшения в размерах ПГ и ослабления признаков стеноза гортани со II-III до 0-I степени уже через 10-14 дней от начала терапии пропранололом (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Эндофотография гортани того же больного через 3 нед после начала терапии пропранололом. Подскладковая гемангиома значительно уменьшилась в размерах и суживает просвет менее чем на 1/3 (системная кортикостероидная терапия к моменту осмотра отменена).
У 10 детей (83%) уже через 1 мес полностью отсутствовали клинические признаки стеноза гортани. Только у 2 детей длительное время (в течение 7 и 11 мес после начала терапии) сохранялись симптомы поражения гортани в виде периодически возникающей охриплости и нарастания стеноза до I-II степени на фоне ОРВИ. Необходимо отметить, что оба ребенка имели быстро увеличивавшиеся в размерах сосудистые гиперплазии в области головы и передней поверхности шеи в сочетании с ПГ; при этом в обоих наблюдениях больные получали системную гормональную терапию без значительного эффекта, в связи с чем до начала лечения пропранололом они неоднократно нуждались в ИВЛ. У одного ребенка, у которого по данным фиброларингоскопии на момент отмены препарата ПГ не определялась, через 1 мес вновь возникли постоянные симптомы стеноза гортани I степени. При контрольной фиброларингоскопии отмечен продолженный рост сосудистой гиперплазии, в связи с чем было принято решение возобновить терапию пропранололом. Ни в одном случае после начала лечения дети не нуждались в госпитализации в специализированный оториноларингологический стационар или проведении интубации трахеи в связи со стенозом гортани. Только в одном наблюдении у ребенка 16 мес было принято решение об удалении резидуальных остатков ПГ при помощи СO2-лазера - у этого больного сохранялись признаки стеноза гортани I-II степени, при эндоскопии образование суживало просвет дыхательных путей на 25-30%.

Осложнений терапии в группе детей с ПГ не было. При этом в общей группе пациентов (129 детей) нежелательные явления отмечались у 5 (3,9%) детей, в том числе у 2 - эпизоды вагоинсулярного криза с клиникой гипогликемии: у 1 - на фоне ОРВИ развился бронхообструктивный синдром, плохо поддававшийся стандартному лечению и потребовавший временной отмены терапии; у 1 - нарушение ритма сердца и еще у 1 - повышение показателей печеночных трансаминаз [19]. Во всех случаях терапия пропранололом была продолжена после коррекции лечения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и достаточной безопасности терапии сосудистых гиперплазий, в том числе и ПГ, неселективным β-блокатором пропранололом и позволяют говорить о целесообразности использования данного метода лечения у детей, начиная с первых недель жизни, в качестве первой линии терапии. Предварительное общеклиническое и кардиологическое обследование для выявления возможных противопоказаний к терапии, четкое соблюдение протокола с проведением первого этапа лечения в кардиологическом стационаре, постепенный подбор индивидуальной дозы препарата, тщательное наблюдение за ребенком в ходе всего периода лечения, а также постепенная отмена пропранолола позволяют получить ожидаемый клинический эффект и минимизировать либо полностью исключить возможные нежелательные явления.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail