Патология обоняния является междисциплинарной проблемой. Обонятельные нарушения полиэтиологичны и встречаются при различных заболеваниях. Актуальность патологии обоняния особенно высока для ЛОР-врачей и неврологов [1]. Различают нарушение обоняния по периферическому, центральному и смешанному типам.

Характер обонятельных нарушений при полипозном риносинусите (ПРС) связан главным образом с носовой блокадой. Задавшись целью изучить корреляцию между субъективными и объективными показателями расстройств обоняния, V. Hox [2] обследовал 65 пациентов с ПРС. Состояние было оценено по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), анкетированию, риноманометрии, обонятельному тесту - Сниффин Стикс-тесту (СС). Учитывались также анализы крови на эозинофилы, уровень общего IgE, наличие золотистого стафилококка. Оценка носовой блокады по ВАШ коррелировала со значениями риноманометрии, а также с нарушениями обоняния по результатам СС-теста. Размер полипов коррелировал с баллами по ВАШ.

В исследованиях М. Dumm и соавт. [3] оценивалась корреляция объема полости носа по данным МРТ и риноманометрии с нарушениями обоняния у добровольцев. Значимые корреляции были обнаружены между обонятельным порогом и объемом пространства в верхнем носовом ходе, непосредственно ниже уровня продырявленной пластинки, а также объемом переднего отдела нижнего носового хода. Прямой зависимости между анатомией внутриносовых структур и идентификацией и дискриминацией не выявлено. Эти результаты показывают, что два вышеперечисленных носовых сегмента важны для порога обоняния у здоровых людей. Последнее обстоятельство представляет особый интерес для ринохирургов.

Исследования, проведенные Д.М. Саватеевой [4], показали, что обоняние снижается при остром рините, искривлении перегородки носа, ПРС в основном по периферическому типу, т.е. снижен порог. В случае снижения по смешанному типу, даже при восстановлении адекватного дыхания носом, восстановление обоняния до нормального уровня не наступает, что, возможно, связано с повреждением базальных обонятельных структур при длительном полипозном процессе.

При болезни Паркинсона (БП) обонятельные нарушения выявляются в 70-90% случаев [5, 6]. При использовании обонятельных тестов оказалось, что большинство пациентов с БП имеют четкую ольфакторную дисфункцию в виде ухудшения всех трех показателей по СС-тесту, наиболее значимым является нарушение идентификации запахов [7]. По данным литературы последних лет [8, 9], с помощью исследования количественной оценки нарушений обоняния возможно выявление лиц, находящихся в премоторной стадии развития БП.

Считается, что дисфункция обоняния может выявляться за 2-7 лет до двигательных проявлений БП [10]. Показано, что среди неврологически здоровых лиц с выявленным обонятельным дефицитом как минимум у 10-13% в будущем развивается БП [8]. Таким образом, нарушение обоняния является достаточно важным и ранним премоторным маркером БП, а исследование обоняния может стать одним из ключевых скрининговых тестов для выявления лиц, имеющих высокий риск развития БП [5, 11].

Кроме того, по данным литературы [7, 12, 13], результаты исследования обонятельных нарушений могут успешно использоваться в дифференциальной диагностике БП с другими неврологическими заболеваниями [14].

Цель работы - исследование и сравнение особенностей обоняния у больных ПРС и БП с помощью СС-теста.

1-ю группу составили 35 больных ПРС, находившихся на обследовании в консультативном отделении и поступивших в ЛОР-отделение ЦКБ РЖД №1: 18 мужчин, 17 женщин в возрасте 44-58 лет, длительность заболевания 2-7 лет. Все пациенты этой группы пользовались топическими кортикостероидами в течение не менее

2 мес до исследования обоняния. Критериями исключения из исследования были наличие острого процесса или обострения хронического воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, наличие полипов, расположенных ниже средней носовой раковины; наличие в анамнезе операции на структурах полости носа и околоносовых пазух, черепно-мозговая травма в анамнезе, прием нейролептиков, токсическое воздействие на слизистую оболочку носа и организм в целом, курение.

Во 2-ю группу были включены 97 пациентов с БП, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в отделении нейрогенетики НЦН РАМН (в соответствии с международными критериями Британского банка мозга). В итоге скрининга в исследование были отобраны 47 мужчин и 50 женщин в возрасте 50-66 лет, длительность заболевания от 1 года до 35 лет.

3-ю (контрольную) группу составили 20 человек, не отмечавших снижения обоняния, не имевших признаков нейродегенеративных заболеваний, выраженного сосудистого поражения мозга, психических расстройств, анамнестических данных о наличии хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, черепно-мозговых травм, не курящих, достоверно не отличавшихся по полу и возрасту от 1-й и 2-й групп пациентов.

Комплекс обследования включал стандартный ЛОР-осмотр больного, отоневрологическое обследование у пациентов с БП, КТ околоносовых пазух у пациентов с ПРС, при необходимости у пациентов с БП. Всем больным выполнялся также СС-тест, состоящий из трех испытаний:

1. Определение порога обоняния (П). Порог - это та минимальная концентрация запаха, которую ощущает пациент. В 16 пронумерованных карандашах находится Н-бутанол в разных концентрациях по убыванию интенсивности запаха. В триплет входит один карандаш с запахом и два - без запаха. Тест начинается с того, что испытуемому предлагают определить: чувствует ли он запах в карандаше N1 c самой высокой концентрацией Н-бутанола. Затем подносят карандаш N16, 14, 12, 10 и т.д. до правильного определения карандаша с запахом. Карандаши в триплете меняют местами и проводят контроль. Положительным считается результат, когда оба раза правильно определен карандаш с запахом. Следующая попытка проводится с бо`льшим номером карандаша, в котором находится запах меньшей концентрации. При успешном определении перемешивают карандаши, проводят контроль - и так до неправильного определения стимула. Следующую попытку начинают с меньшего на один номера карандаша. В тесте должны быть 7 максимальных ответов, по последним 4 из которых выводят среднее значение.

2. Дискриминационный тест (Д). Способность выбрать два одинаковых запаха из трех предлагаемых. Тест состоит из 16 пронумерованных триплетов. Каждый карандаш в триплете дается один раз. Сумма положительных ответов является количественным результатом исследования.

3. Идентификационный тест (И). Способность определить запах по предложенным четырем наименованиям. Пациенту подносят по одному карандашу для вдыхания запаха, перед глазами он имеет 4 названия запахов, одно из которых должен выбрать. Из суммы положительных ответов складывается результат.

Соблюдались следующие условия: пациент не должен был принимать пищу за 45 мин до исследования. Как пациент, так и проводивший испытание врач не должен был пользоваться парфюмерией. Проводящий исследование четко произносил номера карандашей и подносил их на расстояние 2 см от носа, последовательно к каждой ноздре на 2-3 с. Пациент должен был втягивать носом воздух активнее, чем при простом дыхании. Соблюдались перерывы в исследовании: между карандашами в триплете 20 с, перерыв между триплетами 30 с, перерыв между испытаниями 10 мин.

Анализ полученных данных осуществлялся с помощью статистического пакета Statistica 6 с использованием парного критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни.

В результате ольфакторного обследования было выявлено, что обоняние в обеих группах больных отличается от нормы. В отличие от пациентов с ПРС, в группе БП из 83 пациентов со сниженным обонянием только 39 (39%) больных отмечали это еще до проведения теста (см. рисунок),

В группе ПРС снижение обоняния имело место у 30 (85%) человек. По всем трем показателям обоняние было снижено у 17 (48%) человек. Порог обоняния нарушен у 34 (97%) пациентов, нормальный показатель выявлен только у 1 (3%) пациента.

Из 97 больных БП обоняние было снижено у 83 (85%), что соответствует данным литературы [15]. Только у 14 (15%) был зарегистрирован нормальный уровень обоняния по трем показателям. Больше чем у половины (53, 54%) больных БП обоняние было снижено по всем исследованным показателям. Снижение порогов обоняния было выявлено у 70 (72%) пациентов.

Результаты тестирования у больных ПРС и БП достоверно различались по пороговому тесту (p<0,05) и по идентификационному тесту (р<0,05). При сравнении показателей дискриминационного теста значимых различий не выявлено (р>0,05). Сравнение ожидаемых и наблюдаемых частот произведено с использованием критерия &khgr;².

При выборке по отдельным тестам было установлено, что идентификация нарушена у 13 (37%) пациентов с ПРС и у 76 (78%) с БП, дискриминация - у 15 (43%) человек с ПРС и у 58 (60%) с БП.

При БП наиболее показательным оказался идентификационный тест, он был снижен у 76 человек (78%), тогда как порог и дискриминация - у 70 (72%) и 58 (60%) пациентов соответственно.

По нашим данным, снижение обоняния при БП статистически достоверно диагностируется по двум показателям - сумме порога и идентификации, что совпадает с выводами S. Boesveldt [7], сделанными при сравнительном исследовании одиночных и сочетанных испытаний Пенсильванского и СС-тестов. По данным зарубежных исследователей [9], в 72% случаев пациенты до обследования не знают о снижении обоняния; по нашим данным, эти цифры ниже 60%.

Нами выявлены 39 (39%) пациентов с БП, у которых обонятельные нарушения появились раньше двигательных, что подтверждает необходимость дальнейшего обследования больных с гипосмией, как правило, приходящих на прием к ЛОР-врачу. Небольшая группа испытуемых - 6 (6%) человек указали на извращение обоняния в виде галлюцинаций.

Анализ приведенной работы показывает, что СС-тест эффективен в диагностике обонятельных нарушений, вызванных изменениями на разных уровнях обонятельного анализатора.

При ПРС наиболее показательным является порог, в то время как при БП наиболее показательны порог и идентификация.

Учитывая высокий процент нейродегенеративных заболеваний в группе лиц старшего возраста и появление обонятельных нарушений при БП в премоторной фазе у 49% пациентов, крайне важно проводить более широкое исследование обоняния у этого контингента больных.

Предложенная методика может быть использована в диагностике БП и в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома Паркинсона.