Больные с воспалительными заболеваниями параназальных синусов составляют около ¹/3 общего числа пациентов, госпитализированных в стационары с заболеваниями верхних дыхательных путей [1]. Преобладающим по частоте вовлечения в воспалительный процесс большинство авторов считают верхнечелюстной синус [1-3].

Наиболее частый путь проникновения инфекции - через естественные соустья, соединяющие пазуху с полостью носа. Источником инфекции также могут быть хронические воспалительные очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи [3-5]. К возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита могут приводить гранулемы у верхушки корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтит, а также инородные тела: пломбировочный материал, фрагменты отломков стоматологических инструментов, корни зубов после осложненного удаления, турунды [1, 3].

В 40-50% случаев в верхнечелюстной синус пломбировочный материал попадает вследствие его выведения за верхушку корня зуба при эндодонтическом лечении у врача-стоматолога [4, 6]. Тактика лечения подобных осложнений широко известна - удаление инородных тел из полости синуса [1-3, 7].

В литературе были описаны различные хирургические методы, такие как операция по Колдуэллу-Люку [2, 3], малоинвазивные вмешательства с использованием эндоскопической техники [1-3]. Несмотря на широкое использование высокоэффективных эндовидеоассистированных вмешательств на структурах верхнечелюстного синуса, встречаются клинические случаи, в которых применение классических оперативных методов является более адекватным.

В данной работе нами проведен анализ результатов лечения пациентов, которым ранее были выполнены эндоскопические вмешательства на верхнечелюстном синусе при наличии в них воспалительного процесса и инородных тел.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами, вызванными наличием в пазухе пломбировочного материала.

Были обследованы пять пациентов, обратившихся в период с 2011 по 2012 г. в МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на чувство тяжести, болезненности в лобной и подглазничной областях, заложенности соответствующей половины носа, общую слабость, головные боли. Все обратившиеся пациенты ранее были оперированы в различных ЛОР-клиниках. Обследуемая группа пациентов состояла из лиц женского пола в возрасте от 25 до 54 лет (средний возраст 40 лет). Все пациенты ранее проходили эндодонтическое лечение зубов 15, 24, 25, 26 (в двух случаях).

Для подтверждения наличия пломбировочного материала в придаточных синусах всем пациентам выполняли рентгенологические методы исследования: проводили ортопантомограмму и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) - исследование, которое проводилось на компьютерном томографе Philips Brilliance 64 с толщиной срезов 0,9 мм при высоком разрешении с мультипланарной реконструкцией.

Длительность заболевания всех обратившихся за помощью больных и эндоскопических попыток удаления составляла от 6 до 12 мес.

Для удаления инородных тел использовали операцию по методу Колдуэлла-Люка: рассекали слизистую оболочку и надкостницу в области преддверия рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажая переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. При помощи шаровидного бора и фрезы трепанировали костную стенку пазухи. Трепанационное отверстие расширяли до 1,5 см в диаметре. После иссечения слизистой оболочки пазухи в области передней стенки из нее эвакуировали гнойное отделяемое, удаляли утолщенную и измененную слизистую оболочку, инородные тела, стараясь при этом сохранить интактную слизистую. Полученный морфологический материал из пазухи отправляли на гистологическое исследование для окончательного подтверждения диагноза. Учитывая наличие ранее созданного соустья с полостью носа при эндоскопических вмешательствах, этот этап не выполняли. Завершающим этапом операции было тампонирование верхнечелюстного синуса стерильным тампоном, пропитанным раствором антибиотика (амоксициллином). Затем в полости рта слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и ушивали нитями Vicryl 4/0. Тампон из пазухи удаляли на следующий день после операции.

В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию. Местно назначали полоскания полости рта антисептическими растворами, чередующимися с настоем ромашки по 4-5 раз в день в течение 2 нед после оперативного вмешательства, полость носа обрабатывали инструментально с промыванием верхнечелюстного синуса через ранее созданное соустье.

Для контроля состояния верхнечелюстного синуса и полноты удаления пломбировочного материала из полости пазухи в послеоперационном периоде проводили МСКТ-исследование.

Во всех проанализированных клинических случаях мы подтвердили наличие пломбировочного материала, который являлся причиной воспалительного процесса в синусе. У одной пациентки инородный материал находился в правой пазухе, в четырех случаях - в левой. Ранее леченными зубами («причинные зубы») были премоляры (3) и моляры (2) верхней челюсти.

Нами было установлено, что степень выраженности воспалительной реакции и изменение слизистой оболочки пазухи зависят от длительности пребывания инородного тела (от 6 до 12 мес, в среднем 9 мес).

Чем дольше пломбировочный материал находился в пазухе и поддерживал очаг хронического воспаления, тем выраженнее были изменения слизистой оболочки, от отека (в 2 наблюдениях) до резко выраженных полипозных изменений (в 3 случаях).

Изменения слизистой оболочки, обнаруженные при выполнении операций на пазухах, были сходны с изменениями слизистой оболочки, представленными при МСКТ-исследовании, и были подтверждены гистологическим заключением.

Локализация пломбировочного материала в полости синусов соответствовала ранее леченным по эндодонтическим показаниям зубам. Миграции пломбировочного материала в синусах не было выявлено ни в одном клиническом случае.

В представленных клинических наблюдениях локализация пломбировочного материала соответствовала первым и вторым премолярам, первым молярам верхней челюсти справа и слева.

При выполнении хирургического вмешательства у всех больных из синусов было получено гнойное отделяемое в количестве от 2 до 5 мл (в среднем 3 мл). Большее количество гноя нами было получено при вмешательстве на синусах в более ранние сроки.

Ощущение слабой болезненности при пальпации мягких тканей в послеоперационной области, а также выраженный послеоперационный отек сохранялись в сроки от 2 и до 4 сут (в среднем 3 сут). У всех больных заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением. Швы снимали на 10-е сутки, все больные отмечали улучшение носового дыхания, отсутствие чувства тяжести в области носа.

Нами выявлено, что на сроках наблюдения до 1 нед сохранялся отек мягких тканей в щечной области и области носогубной складки соответствующей стороны, слабая болезненность, появляющаяся в вечернее время у всех пациентов: носовое дыхание незначительно затруднено у 2 пациентов; в полости рта слизистая оболочка в послеоперационной области отечна у 4 пациентов. При сроке наблюдения до 1 мес мягкие ткани в области носогубной складки слабо отечны в 1 случае, носовое дыхание незначительно затруднено - в 1 случае; в полости рта определяются умеренные рубцовые изменения слизистой в области операционного доступа в 4 случаях. При сроке наблюдения 3 мес у всех наблюдаемых больных видимых явлений воспаления нет, носовое дыхание свободное.

Приводим клинический случай.

Пациентка П., 54 лет, обратилась в клинику с жалобами на чувство заложенности левой половины носа, дискомфорт в лобной и подглазничной областях слева, головные боли. Считает себя больной в течение года. Вышеперечисленные жалобы появились после проведенного эндодонтического лечения. Пациентка обратилась в одну из ЛОР-клиник Москвы, где был поставлен диагноз: хронический левосторонний гайморит. Инородное тело в левой верхнечелюстной пазухе. Больная была госпитализирована в ЛОР-отделение, где ей была проведена операция «левосторонняя эндоскопическая синусотомия». Полученный в результате операции морфологический материал был отправлен на гистологическое исследование, по результатам которого было заподозрено злокачественное образование левого верхнечелюстного синуса и предложен курс лучевой терапии в качестве первого этапа комбинированного лечения. От предложенного лечения пациентка отказалась. Для установления диагноза самостоятельно обратилась в МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Для уточнения диагноза нами было проведено МСКТ-исследование.

При анализе МСКТ-исследования на уровне верхушки щечного корня зуба 25 в мягких тканях, прилегая к вестибулярной кортикальной пластинке челюсти, было обнаружено скопление пломбировочного материала диаметром около 2,5 мм и аналогичное скопление диаметром

5 мм, на 3,8 мм кзади от вышеописанного. Кроме того, у верхушки небного корня зуба 25 внутрикостно визуализируется скопление пломбировочного материала общим размером 4,9×2,2×3,2 мм (рис. 1).

На основании жалоб пациентки на чувство заложенности левой половины носа, дискомфорт в лобной и подглазничной областях слева, внешнего осмотра (незначительный отек щечной области слева, слабо болезненная пальпация подглазничной и щечной областей слева), а также дополнительных методов исследования (ОПТГ, МСКТ-исследование) поставлен диагноз: хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. Инородное тело в верхнечелюстной пазухе слева. Состояние после ранее проведенной эндоскопической левосторонней гайморотомии. Больной было проведено оперативное вмешательство в объеме повторной гайморотомии по Колдуэллу-Люку с забором содержимого пазухи. Во время операции из пазухи были удалены полипозно измененная слизистая оболочка, мелкие частицы пломбировочного материала, а также основной фрагмент размером 2×4 мм (рис. 2).

Через 10 дней после вмешательства у данной больной нами выполнено контрольное МСКТ-исследование средней зоны лица (рис. 3),

Таким образом, несвоевременная диагностика острых синуситов, поздняя обращаемость больных, дифференциально-диагностические ошибки в распознавании риногенных и одонтогенных форм, неправильная тактика ведения больных приводят к хронизации заболевания, сопровождающейся в дальнейшем развитием различного рода осложнений [4, 6].

Проблема одонтогенных заболеваний верхнечелюстного синуса имеет длительную историю, вопросы диагностики и лечения постоянно совершенствуются. Одной из главных причин попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху является близкое расположение корней больших, а в некоторых случаях и малых коренных зубов к дну синуса [2, 3]. Достаточно часто околокорневые патологические процессы дополнительно способствуют разрушению дна гайморовой пазухи, и следовательно, проталкиванию в синус корня зуба пломбировочного материала или другого тела в процессе лечения.

Согласно нашим наблюдениям, структура, количество и длительность попадающих в пазуху пломбировочных материалов влияют на выраженность воспалительного процесса в ней [3, 6].

Методы лечения таких состояний известны и широко применяются - от радикальной методики по Колдуэллу-Люку до малоинвазивных эндоскопических методов. Однако, как показывают наши наблюдения, при латеральном расположении инородного тела в верхнечелюстной пазухе становится достаточно затруднительно визуализировать пломбировочный материал при выполнении эндоназальной методики с использованием стандартных эндоскопов.

В данных клинических ситуациях с латерально расположенными инородными телами целесообразно использовать модифицированный метод операции по Колдуэллу-Люку для гарантированного удаления инородных тел.

1. Проведение МСКТ-исследования средней зоны лица позволяет подтвердить одонтогенный характер развившегося синусита, точно определить размеры, структуру и локализацию пломбировочного материала для выбора доступа и методики оперативного вмешательства.

2. В случае локализации инородного тела в латеральном отделе верхнечелюстного синуса наиболее адекватный хирургический доступ для гарантированного удаления инородных тел обеспечивает операция Колдуэлла-Люка.