Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Куриленков Г.В.

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Тужилина К.В.

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Трудности лучевой диагностики злокачественных опухолей среднего уха у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(6): 38-42

Просмотров : 339

Загрузок : 4

Как цитировать

Зеликович Е. И., Куриленков Г. В., Тужилина К. В. Трудности лучевой диагностики злокачественных опухолей среднего уха у детей. Вестник оториноларингологии. 2013;78(6):38-42.
Zelikovich E I, Kurilenkov G V, Tuzhilina K V. The difficulties encountered in diagnostics of malignant neoplasms of the middle ear in the children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2013;78(6):38-42.

Авторы:

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Все авторы (3)

Злокачественные опухоли среднего уха у детей составляют около 20% среди всех злокачественных новообразований ЛОР-органов и представляют значительные трудности для ранней диагностики и соответственно лечения [1—3]. Рабдомиосаркома и лангергансоклеточный гистиоцитоз относятся к наиболее распространенным новообразованиям среднего уха у детей.

К сожалению, практически в 50% случаев диагноз опухоли устанавливается поздно. Это обусловлено нетипичной клинической картиной заболевания на ранних стадиях (боль и выделения из уха, снижение слуха), что симулирует затянувшийся или хронический средний отит. Опухолевый процесс часто распространяется из среднего уха в наружный слуховой проход, где клинически ошибочно расценивается как полип, и проводится полипотомия. Однако такой «полип» вскоре вновь рецидивирует. Повторный рост «полипов» или «грануляций» у ребенка должен заставить ЛОР-врача до проведения повторных хирургических вмешательств исключить новообразование среднего уха, что на практике встречается далеко не всегда.

На более поздних стадиях болезни характерно вовлечение в патологический процесс лицевого нерва с развитием его пареза, а также поражение других черепных нервов, развитие общемозговых, вестибулярных и мозжечковых расстройств. Появление подобной симптоматики также должно явиться основанием для детального обследования ребенка.

В современных условиях важная роль в диагностике новообразований уха принадлежит лучевым методикам. Расположение среднего уха в пирамиде височной кости предопределяет ведущую роль в диагностическом процессе компьютерной томографии (КТ), поскольку метод позволяет детально оценить в первую очередь состояние костных структур. Дополнительные возможности в оценке мягкотканных изменений открывает магнитно-резонансная томография (МРТ) [4—7].

К сожалению, лучевая диагностика опухолей среднего уха для рентгенолога, так же как и для клинициста, представляет значительные трудности, поскольку изменения, особенно на ранних стадиях болезни, не являются патогномоничными и требуют от специалиста проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями уха.

Цель работы — продемонстрировать возможности КТ- и МРТ-диагностики злокачественных новообразований среднего уха у детей.

КТ-признаки злокачественной опухоли височной кости предопределяются происходящими в ней патоморфологическими изменениями. Так, наличие опухолевых масс в среднем ухе на КТ проявляется нарушением пневматизации полостей среднего уха (рис. 1).

Рисунок 1. Лангергансоклеточный гистиоцитоз. Аксиальная проекция правой височной кости. Отсутствует пневматизация полостей среднего уха за счет наличия опухоли (1), вызывающей обширные деструктивные изменения в пирамиде. Цепь слуховых косточек сохранена (2).
Степень выраженности данного КТ-симптома обусловлена размерами самой опухоли и ее точной локализацией в височной кости. Нарушение пневматизации полостей среднего уха не является специфичным для новообразований и постоянно встречается при других заболеваниях среднего уха, в первую очередь при остром и хроническом средних отитах.

Частым проявлением опухоли височной кости, как было сказано выше, является ее распространение в наружный слуховой проход, что находит свое отражение и на КТ. При небольших размерах полипозного новообразования на КТ в просвете наружного слухового прохода визуализируется образование, исходящее из барабанной полости или проникающее в слуховой проход через его разрушенную стенку (рис. 2).

Рисунок 2. Лангергансоклеточный гистиоцитоз. Коронарная проекция правой височной кости. В наружном слуховом проходе определяется полипозное образование (1), на уровне которого верхняя стенка НСП деструктивно изменена. Нарушена пневматизация среднего уха (2).
Большой «полип» проявляется на КТ полной обтурацией воздушного просвета слухового прохода мягкотканным образованием (рис. 3).
Рисунок 3. Рабдомиосаркома. Аксиальная проекция левой височной кости. Отсутствует пневматизация костного устья слуховой трубы и барабанной полости (1). Просвет наружного слухового прохода обтурирован мягкотканным полипозным образованием (2). Деструкция задней стенки барабанной полости и наружного слухового прохода (3).
При анализе данного КТ-признака следует учитывать, что истинные полипы, встречающиеся при хроническом гнойном среднем отите, в отличие от опухолей имеют излюбленную локализацию и чаще всего исходят из верхних отделов барабанной полости.

Рост злокачественного новообразования среднего уха сопровождается деструктивными изменениями прилежащих костных структур. КТ позволяет не только выявить участки костной деструкции в височной кости, но и точно оценить их локализацию, размеры, вовлечение в патологический процесс структур лабиринта, средней и задней черепных ямок, канала лицевого нерва [4—6]. Обнаружение на КТ костно-деструктивных изменений позволяет рентгенологу заподозрить опухолевый процесс, однако и здесь возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между злокачественной опухолью, воспалительным заболеванием среднего уха и доброкачественным новообразованием. Следует отметить, что каждому из перечисленных заболеваний среднего уха свойственны свои особенности деструктивного процесса в височной кости, на чем и основывается дифференциальная диагностика между ними.

Главными отличительными признаками костной деструкции опухолевого генеза являются беспорядочность и широкая распространенность (рис. 4).

Рисунок 4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз. Аксиальная проекция правой височной кости. Распространенные беспорядочные деструктивные изменения остеолитического характера (1) в пирамиде и сосцевидном отростке. Мягкотканное образование (2) выполняет барабанную полость, обтурирует наружный слуховой проход.
Участки костной деструкции могут быть выявлены на КТ в сосцевидном отростке, наружном слуховом проходе, в стенках барабанной полости и антрума, в капсуле лабиринта, в пирамиде височной кости и за ее пределами в костях основания и свода черепа [2, 4, 5]. Чем раньше обследуется ребенок с опухолью среднего уха, тем менее распространена деструкция в височной кости. Самые ранние стадии опухолевого процесса характеризуются ее отсутствием, что крайне затрудняет установление диагноза.

Другой отличительной особенностью деструкции при опухолях является литический характер, проявляющийся наличием в височной кости дефектов различной величины, значительным снижением плотности костной ткани в сочетании с неровностью и нечеткостью ее краев без явлений склероза (см. рис. 4).

Сохранность слуховых косточек на фоне деструктивных изменений — третья отличительная особенность костной деструкции при злокачественных опухолях [4, 5] (см. рис. 1).

Дифференциальный диагноз злокачественной опухоли височной кости по данным КТ проводится с холестеатомой, невриномой лицевого нерва, гломусной опухолью.

На практике у детей часто встречается вторичная холестеатома, которая развивается на фоне хронического гнойного среднего отита. Наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики злокачественной опухоли представляет агрессивная холестеатома у детей раннего возраста (2—5 лет). Главными отличительными ее КТ-признаками являются разрушение слуховых косточек, предсказуемый и смешанный характер деструкции, характеризующийся наличием в височной кости как участков лизиса, так и участков разрушения кости с четкими склерозированными краями [8] (рис. 5).

Рисунок 5. Холестеатома аттико-антральной области. Аксиальная проекция левой височной кости. В аттико-антральной области определяется деструктивная полость (1), выполненная мягкотканным субстратом. Костные стенки полости неровные, но четкие склерозированные, слуховые косточки разрушены и не определяются.

Невринома лицевого нерва в отличие от злокачественной опухоли характеризуется на КТ наличием в височной кости мягкотканного образования, имеющего достаточно ровные четкие контуры. Образование располагается по ходу одной из частей канала лицевого нерва и вызывает разрушение его костных стенок [5, 6, 9]. Невринома мастоидальной части лицевого нерва вследствие близкого расположения к наружному слуховому проходу часто распространяется в его просвет в виде округлого образования, вызывающего разрушение задней стенки (рис. 6).

Рисунок 6. Невринома лицевого нерва. Аксиальная проекция левой височной кости. По ходу мастоидальной части канала лицевого нерва определяется объемное образование (1), распространяющееся в наружный слуховой проход (2). Стенки мастоидальной части канала лицевого нерва и задняя стенка наружного слухового прохода разрушены (стрелка).
При клиническом осмотре в наружном слуховом проходе определяется образование плотноэластической консистенции на широком основании.

КТ-симптоматика параганглиомы или гломусной опухоли височной кости, редко встречающейся у детей, включает нарушение пневматизации полостей среднего уха в сочетании с костной деструкцией (рис. 7, а).

Рисунок 7. Гломусная опухоль. а — аксиальная проекция правой височной кости. В пирамиде височной кости определяется объемное образование, вызывающее разрушение стенок ямки луковицы яремной вены (1) и канала внутренней сонной артерии (2).
Поскольку параганглиома исходит из яремного и, реже, каротидного гломуса, ее отличительным КТ-признаком является деструкция стенок ямки луковицы яремной вены и канала сонной артерии [5—7]. В отличие от злокачественных опухолей, параганглиома активно накапливает контрастный агент при внутривенном введении в артериальную фазу (рис. 7, б).
Рисунок 7. Гломусная опухоль. б — коронарная проекция левой височной кости, внутривенное болюсное контрастирование, артериальная фаза. В барабанной полости определяется опухоль (1), активно накапливающая контрастный агент. Практически одинаковая интенсивность накопления контрастного вещества в ткани опухоли и во внутренней сонной артерии (2).

Недостатком КТ в диагностике опухолей среднего уха является низкая контрастность в изображении мягких тканей. В связи с этим существенную роль в диагностике опухолей среднего уха играет МРТ, которую используют для детальной оценки мягкотканных изменений. Эта методика позволяет выявить гетерогенный характер злокачественной опухоли, а также диагностировать распространение опухоли за пределы височной кости как экстра-, так и интракраниально. МР-характеристики злокачественных опухолей не являются специфичными: в Т1-изображении они имеют промежуточный сигнал, в Т2 — высокоинтенсивный сигнал, характерно значительное усиление сигнала после внутривенного введения контрастного агента [6, 7] (рис. 8).

Рисунок 8. Лангергансоклеточный гистиоцитоз. МРТ в режиме Т1 после внутривенного контрастирования, коронарная проекция. В сосцевидном отростке определяется опухоль, активно накапливающая контрастный агент (1).

Сопоставление результатов КТ и МРТ позволяет установить наличие опухолевого процесса в височной кости. Однако окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Выводы

1. С целью своевременного выявления злокачественных опухолей среднего уха в алгоритм обследования детей с затянувшимся, рецидивирующим и хроническим средним отитом, особенно осложненным полипом наружного слухового прохода, вестибулярными нарушениями или неврологической симптоматикой, целесообразно включать КТ височной кости.

2. КТ-семиотика злокачественных новообразований височной кости включает: а) нарушение пневматизации полостей среднего уха, часто в сочетании с полипозным образованием наружного слухового прохода, б) беспорядочную и часто распространенную деструкцию костных структур литического характера.

3. Для детальной оценки мягкотканных изменений в височной кости и выявления интракраниального распространения опухоли методом выбора является МРТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail