Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита (ХГСО) в настоящее время предполагает выполнение не только санирующего, но и реконструктивного этапа операции [1, 2]. При выполнении пластики задачей отохирурга является восстановление нормальных анатомических структур не только среднего, но и наружного уха [3—7]. Важную роль при этом играет задняя стенка наружного слухового прохода, так как она является основным анатомическим барьером, отграничивающим ретротимпанальные структуры среднего уха, формирует акустический резонанс уха [8]. При выполнении ее реконструкции встает вопрос об используемом пластическом материале.

С учетом иммунологической совместимости и инфекционной безопасности наилучшим пластическим материалом являются ткани оперируемого больного. Однако их применение не всегда возможно и имеет свои отрицательные моменты. Забор аутотрансплантата практически всегда связан с дополнительным хирургическим вмешательством. Другим негативным моментом является дефицит аутогенного пластического материала, который вынуждает хирургов искать и разрабатывать альтернативные методики пластики костных структур среднего уха [3, 5, 9].

Альтернативой аутологичным тканям служат ткани аллогенного происхождения, имеющие хорошие остеоиндуктивные, т.е. способствующие остеогенезу, свойства. Не менее важной характеристикой аллогенного трансплантата должна быть возможность проводимости звука, близкая костной.

На наш взгляд, наиболее перспективными для реконструктивной отохирургии пластическими материалами являются деминерализованные костные импланты (ДКИ). Их получают путем извлечения из костной ткани минерального компонента, сохраняя органический матрикс.

В тканевом банке ЦИТО им. Н.Н. Приорова разработана технология изготовления деминерализованных костных имплантов Перфоост. Это частично или полностью деминерализованные, перфорированные, лиофилизированные пластины, изготовленные из длинных трубчатых и плоских костей аллогенного происхождения и стерилизованные радиационным способом (потоком быстрых электронов с дозой поглощения 25 кГр). Хранение материала не требует специального оборудования, так как эти лиофилизированные импланты хранятся в двойной герметичной пластиковой упаковке, в которой они же и стерилизуются. Срок хранения материала составляет 3 года.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения ХГСО за счет использования аллоимпланта Перфоост для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода, а именно: выявление морфологических особенностей ДКИ Перфоост в области вмешательства через год после его имплантации.

Под нашим наблюдением находились 12 пациентов с диагнозом ХГСО (эпи- и эпимезотимпанит), перенесших санирующую операцию на среднем ухе по «закрытому» типу. Возраст больных — от 16 до 65 лет, из них 7 женщин и 5 мужчин. С целью восстановления задней стенки наружного слухового прохода использовалась пластина ДКИ Перфоост. Вырезали соответствующую по размерам дефекту задней стенки наружного слухового прохода пластины аллоимпланта, на верхней и нижней стороне которой формировали скальпелем пазы. Затем ее устанавливали таким образом, чтобы созданные пазы на боковых поверхностях захватывали заранее сформированные костные гребни на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода, что обеспечивало надежную фиксацию трансплантата и полное закрытие дефекта (приоритетная справка от 20.05.11, заявка №2011120241). Сформировав таким образом заднюю стенку наружного слухового прохода, используя ее как опору, выполняли восстановление барабанной перепонки и оссикулопластику.

Далее через год после проведенного хирургического вмешательства всем пациентам исследуемой группы была произведена повторная операция — ревизия барабанной полости («second look»). Во время этой операции производили биопсию небольшого участка ткани размером 5×5 мм, включавшего фрагмент ДКИ Перфоост вместе с пограничной рубцовой тканью рядом с «живой» костью. Биоптаты обрабатывали путем приготовления парафиновых срезов и окраской их гематоксилином и эозином. Гистологические препараты просматривали и фотографировали на микроскопе Leica 5000.

Морфологическое исследование образцов, взятых через 1 год после имплантации, показало, что все импланты связаны с костью реципиента соединительной тканью, образующей как бы капсулу, окружающую ДКИ и прорастающую имплант по предсуществующим костным сосудистым каналам, а также перфорационным отверстиям, предусмотренным в архитектонике импланта изготовителями. Эта капсула имела многочисленные мелкие сосуды типа артериол, венул и капилляров. Встречались небольшие очаги гистиолимфоцитарной инфильтрации. На рис. 1 (см. на цв. вклейке)

На этом же рисунке достаточно четко визуализируются участки лакунарного рассасывания имплантируемой деминерализованной аллокости высокой степени деминерализации в виде фестончатых «изъеденных» по краю утрат костного матрикса импланта, указывающих на остеокластическую резорбцию. При этом признаки рассасывания аллогенной кости сочетаются с ростом соединительной ткани в участках лизиса ДКИ Перфоост. Так, на рис. 2 (см. на цв. вклейке)

В местах прорастания импланта соединительной тканью на месте рыхлой волокнистой соединительной ткани наряду с резорбцией мертвой аллогенной кости наблюдались признаки идущего остеогенеза, т.е. образования новой кости. При этом в разных участках рассасываемого импланта можно было видеть разные стадии оппозитного роста новой кости: выстраивание остеобластов цепочкой по свободному краю аллогенного матрикса, образование остеоида, превращение остеобластов в остеоциты, окруженные минерализованным матриксом новой кости. Местами наблюдалось образование кости с нерегулярным раположением остеоциов (рис. 3 на цв. вклейке).

На основании полученных гистологических данных можно заключить, что в области имплантации ДКИ Перфоост происходит рассасывание аллогенной мертвой кости с замещением ее соединительной тканью, что сопровождается динамическим процессом формирования новой костной ткани. При этом фибробласты врастающей в имплант соединительной ткани в присутствии аллогенного костного матрикса, по-видимому, приобретают остеогенные потенции и дифференцируются в остеобласты. Поскольку остеобласты появляются на «водоразделе» соединительная ткань — аллогенная кость, допустимо предположить, что именно компоненты резорбируемой аллогенной кости стимулируют неоостеогенез. Динамика остеогенеза нам представляется следующей: клетки, располагающиеся по линии раздела, дифференцируются в остеобласты, располагаясь в течение некоторого времени по одну сторону волокнистой массы, затем коллагеновые волокна появляются и с других сторон, отделяя остеобласты друг от друга. Постепенно эти клетки оказываются «замурованными» в межклеточном веществе, теряют способность размножаться и превращаются в остеоциты; в то же время образуются новые генерации остеобластов, которые наращивают кость снаружи, со стороны соединительной ткани, что и обеспечивает оппозитный рост новой костной ткани.

Таким образом, в ДКИ происходят довольно интенсивные процессы рассасывания пересаженного костно-пластического материала и одномоментного замещения новообразованной костной тканью грубоволокнистого строения (см. рис. 3).

На рис. 3 представлен имплант в виде безклеточной костной ткани, на котором сформирована новая кость, содержащая остеоциты. Рядом располагается остеоид. Таким образом, «новая» кость сформировалась рядом с фрагментом деминерализованного импланта, который постепенно резорбируется.

Пересаженный фрагмент аллогенной костной ткани подвергается резорбции, сопровождающейся неоостеогенезом. Источником образования новой кости являются фибробластические элементы соединительной ткани реципиента, дифференцирующиеся в остеобласты под влиянием резорбируемых компонентов импланта. Наличие в импланте предсуществующих костных каналов и перфорационных отверстий способствует прорастанию его соединительной тканью, которая обеспечивает стойкую иммобилизацию импланта и постепенное замещение новообразованной костью, что соответствует регенерации по «каркасу» [10]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности реконструктивных операций при ХГСО с использованием аллоимпланта Перфоост. Разработанная методика может быть методом выбора при выполнении санирующих реопераций с последующей реконструкцией у пациентов с ХГСО.