Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из причин смертности взрослого населения цивилизованных стран. В отличие от других заболеваний, согласно прогнозам исследователей Всемирной организации здравоохранения, смертность от ХОБЛ в ближайшее десятилетие будет увеличиваться. Одним из пусковых факторов дестабилизации течения ХОБЛ является обострение хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) [1]. В связи с этим исследование состояния ВДП у пациентов с ХОБЛ имеет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования — изучение функционального состояния ЛОР-органов у пациентов со II — III стадией ХОБЛ в период обострения.

Изучение состояния ЛОР-органов проведено у 50 пациентов, поступивших в пульмонологическое отделение Владивостокской клинической больницы №1 по поводу обострения ХОБЛ II—III стадии. Эти больные составили основную группу. В ней по возрастному признаку и половой принадлежности пациенты распределены следующим образом: 40 мужчин, 10 женщин в возрасте от 51 года до 65 лет (средний возраст составил 58,9±4,9 года). Обследование пациентов проводили на 2—5-й день после поступления. Контрольную группу, также 50 человек, составили 41 мужчина и 9 женщин в возрасте от 51 года до 65 лет (средний возраст 57,5±5,1 года, p≥0,01), никогда не куривших и не имеющих заболеваний органов дыхания и слуха. Они включены в исследование добровольно, на основе информированного согласия, и направлены в клинику ЛОР-болезней.

Исследование включало в себя: стандартный осмотр, исследование времени мукоцилиарного транспорта, эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки, переднюю активную риноманометрию (ПАРМ), ольфактометрическое исследование, компьютерную томографию (КТ) полости носа и околоносовых пазух (ОНП), эндоскопическое обследование носо- и гортаноглотки, отомикроскопию, отоэндоскопию, аудиологическое обследование, фиброэндоскопическое исследование гортани, стробоскопию. Оценка видеофиброларингоскопической картины гортани проводилась согласно критериям, предложенным М.А. Рябовой и О.В. Немых [2].

Для статистической оценки использовался метод Краскала—Уоллиса с последующей оценкой U-критерием Манна—Уитни с поправкой Бонферрони, а также способ трансформации Z Фишера [3]. Достоверными считались различия при p≤0,01 (фактический p-уровень с учетом поправок Бонферрони на общее число сравнений p≤0,0001667).

Средняя арифметическая и стандартная ошибка времени мукоцилиарного транспорта в основной группе составили 36,7±2,41 мин, в контрольной — 16,4±1,11 мин (p≤0,01). Показатели ПАРМ: суммарный объемный поток в основной группе — 680,2±25,33 см³/с, суммарное сопротивление 0,22±0,02 Па/см³/с; в контрольной группе соответственно 668,3±22,44 см³/с и 0,21±0,04 Па/см³/с (p≥0,01), одориметрический паспорт — 3,1±0,13 в основной и 1,9±0,11 в контрольной группах (p≤0,01). Данные КТ полости носа и ОНП по шкале Ленд—Маккей в основной группе определены как 2,1±0,24 балла, в контрольной — 0,7±0,14 балла (p≤0,01).

Исследование функции обоняния качественным методом проводилось набором пахучих веществ по В.И. Воячеку. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют, что у лиц основной группы обоняние снижено до 3,1±0,13 степени. Пациенты контрольной группы различали запахи лучше, одориметрический паспорт составил 1,9±0,11 степени при достоверных различиях между группами.

В ходе обследования у больных основной группы выявлены хронический катаральный ринит — у 13 (26%) человек, медикаментозный ринит — у 1 (2%), искривление перегородки носа — у 6 (12%) пациентов. В контрольной группе у 2 (4%) человек выявлен хронический катаральный ринит и у 5 (10%) — искривление перегородки носа.

Патология глотки у лиц с обострением ХОБЛ была представлена следующим образом: хронический компенсированный тонзиллит у 5 (10%) обследованных, хронический катаральный фарингит у 15 (30%). В контроле: хронический компенсированный тонзиллит выявлен у 5 (10%) обследованных, хронический катаральный фарингит — у 3 человек (6%).

Показатели тональной пороговой аудиометрии в основной группе составили 23,2±1,56 дБ, в контрольной — 21,8±1,6 дБ. Тимпанограмма: тип А в основной группе обнаружена в 79 случаях, Ас—15, С—6, в контрольной группе эти данные составили: тип А—86, Ас—12, В—2.

В основной группе выявлен мирингосклероз у 2 (4%) пациентов, экзостозы слухового прохода у 3 (6%); в контрольной — хронический средний гнойный отит у 2 (4%), мирингосклероз у 4 (8%), экзостоз слухового прохода у 2 (4%) человек.

Средняя арифметическая и стандартная ошибка в количественных переменных эндоскопических изменений в гортани в основной группе составила 4,2±0,17 балла; в контрольной группе — 0,9±0,11 балла (p≤0,01). К эндоскопическим трансформациям, согласно рекомендациям М.Е. Рябовой и О.В. Немых [2], относились гиперемия голосовых складок, пахидермия, слизь, кровоизлияния на медиальной поверхности голосовых складок и другие.

При обследовании гортани у 29 (58%) человек из основной группы выявлен хронический катаральный ларингит, у 5 (10%) — хронический гиперпластический ларингит и у 8 (16%) — отек Рейнке. В контрольной группе лишь у 2 (4%) человек диагностирован хронический катаральный ларингит.

Как следует из представленных данных, между основной и контрольной группой достоверные различия получены по времени мукоцилиарного транспорта, данным одориметрического паспорта, по изменениям на КТ ОНП, количеству эндоскопических признаков изменений в гортани (p≤0,01). Достоверно чаще у лиц основной группы встречался хронический катаральный ринит, хронический катаральный фарингит, хронический катаральный и хронические формы гиперпластического ларингита (p≤0,01).

Неоспорим факт полиэтиологической природы ХОБЛ, однако табакокурение является его ведущей причиной [4]. Все пациенты основной группы представлены активными курильщиками табака со стажем не менее 20 лет, при этом индекс курильщика составил 36,8±3,29 балла.

В нашем исследовании время мукоцилиарного транспорта в основной группе составило 36,7±2,41 мин, что статистически достоверно выше контрольной группы — 16,4±1,11 мин (p≤0,01). Мы не можем однозначно связать этот факт только с наличием обострения ХОБЛ, так как схожие изменения выявлены у лиц с длительным стажем табакокурения без ХОБЛ. Подобное исследование, выполненное V. Koblizek и соавт. [5] методом цифровой микроскопии слизистой оболочки носа, показало нарушение мукоцилиарного клиренса у пациентов с ХОБЛ со стабильным течением, отказавшихся от табакокурения.

В полной мере сравнивать результаты нашего исследования с данными V. Koblizek не представляется возможным, поскольку обследованные нами пациенты были активными курильщиками и имели обострение заболевания.

Передняя активная риноманометрия не выявила достоверной статистической разницы между группами (p≥0,01). Существует схожее научное исследование, оценившее архитектонику полости носа методом акустической ринометрии у курящих пациентов с ХОБЛ и пациентов с ХОБЛ, отказавшихся от курения, в котором авторы обнаружили уменьшение объема полости носа в обеих группах [6]. Несмотря на различие методов, исследования признаются стандартами для оценки функции носового дыхания. Возможно, различия в показателях связаны с возрастом пациентов, профессией, ремиссией или обострением ХОБЛ.

Достоверные различия между основной и контрольной группами обнаружены при изучении функции обоняния. У пациентов с обострением ХОБЛ обоняние было снижено, показатели ольфактометрического исследования составили 3,1±0,133 степени против 1,9±0,11 степени в контроле (p≤0,01). Жалобы на снижение обоняния пациенты основной группы практически не предъявляли. Однако при активном расспросе многие из них отмечали подобный факт в течение многих лет с постепенной тенденцией к ухудшению. Существует мнение, что подобные изменения могут быть инициированы использованием носовых кислородных канюль при длительной кислородотерапии в период обострения ХОБЛ. Схожая научная работа, в которой обоняние изучалось с помощью идентификационного теста университета Пенсильвании, подтверждает факт его снижения у пациентов с ХОБЛ. Авторы исследования связывают это с патологическим влиянием компонентов табачного дыма на обонятельный анализатор, а не с длительной кислородотерапией [7].

Установленные в нашем исследовании трансформации в ОНП заключались в увеличении слизистой оболочки как в ОНП, так и остиомеатальном комплексе, и по шкале Ленд—Маккей составили в основной группе 2,1±0,25 балла, в контрольной — 0,7±0,14 балла со статистической достоверностью между группами. Полученные нами данные совпадают с мнением Г.Е. Дженжеры [8], J. Hurst [9], считающих, что рентгенологические изменения в ОНП пациентов ХОБЛ выявляются достаточно часто.

Одной из наиболее частых форм поражения носа явился хронический катаральный ринит, который обнаружен у 13 пациентов с ХОБЛ, тогда как в контрольной группе наблюдался только у 2 обследуемых (p≤0,01). Возможно, статистически достоверное увеличение числа хронических форм воспаления слизистой оболочки полости носа является закономерным итогом многолетнего патологического влияния компонентов табачного дыма, если учитывать, что в сутки через полость носа проходит до 12 тыс. литров воздуха.

Важно подчеркнуть, что в нашем исследовании, в отличие от других научных работ [8, 9], согласно денситометрическим показателям, выраженным в единицах Хаусфельдера, не было не одного случая наличия жидкостного содержимого или полного заполнения ОНП утолщенной слизистой оболочкой. Минимальной рентгенологической картине сопутствовало отсутствие клинических проявлений воспаления в ОНП у всех пациентов. Показатели носового дыхания также не отличались от контрольной группы. Эти противоречивые данные, вероятно, можно объяснить различным дизайном работ, возрастом пациентов, степенью тяжести ХОБЛ, ее стадией, профессиональным фактором, временем года.

На наш взгляд, особый интерес представляет установленная в нашем исследовании статистически достоверная разница в частоте встречаемости хронического катарального фарингита у 15 пациентов основной группы против 3 в группе сравнения. Исходя из известных патогенетических механизмов развития этого заболевания, увеличение его встречаемости в основной группе следует связывать с повреждающим действием табачного дыма, бактериальным обсеменением, откашливаемой мокротой, стеканием слизи из полости носа. Высказывается предположение о связи развития хронического фарингита с использованием топических ингаляционных стероидов [10]. Однако в нашем исследовании частота применения указанных препаратов в основной группе была крайне низкой и, очевидно, не оказывала существенного влияния на развитие хронического воспаления в глотке.

Показатели тональной пороговой аудиометрии, импедансометрии не различались в обеих группах. Данные отомикроскопии, отоэндоскопии выявили отложения петрификатов в барабанной перепонке с двух сторон у 2 лиц основной группы и у 4 — контрольной, экзостозов слуховых проходов — в 3 случаях в основной и в 2 случаях в контрольной группе и также не имели различий между группами. В контрольной группе у двух лиц выявлен хронический гнойный средний отит в стадии ремиссии. Локализация перфорации в натянутой части, проходимость слуховой трубы I степени и редкие эпизоды обострения свидетельствовали о наличии хронического отита с мукозитом, что было подтверждено данными отомикроскопии и отоэндоскопии.

Наибольшее количество функциональных изменений у пациентов с обострением ХОБЛ обнаружено в гортани. Эндоскопическая оценка изменений в гортани, выполненная согласно критериям, предложенным М.А. Рябовой и О.В. Немых [2], в основной группе составила 4,2±0,17 балла, тогда как в контрольной группе 0,9±0,11 балла, при достоверном различии (p≤0,01). Наиболее часто выявляемыми признаками оказались диффузная гиперемия слизистой оболочки гортани и голосовых складок, их утолщение с закруглением медиального края, наличие слизи во всех отделах гортани. Стробоскопическая картина в нашем исследовании продемонстрировала малую амплитуду колебаний голосовых складок, несимметричность фаз, малый симптом слизистой волны, причем наиболее интенсивно эти признаки проявлялись при гиперпластических формах ларингита. Отек Рейнке, как одна из форм гиперпластического воспаления, выявлен в 8 случаях и соответствовал I стадии. Следует отметить, что голосовая функция была максимально нарушена именно у данной группы лиц. Пациенты жаловались на осиплость, быструю утомляемость голоса, ощущение саднения или першения в горле, желание прокашляться. Согласно проведенному опросу, дисфункция голосового аппарата имела связь с началом курения и у большинства пациентов появилась через 8—12 лет с тенденцией к постепенному прогрессированию. Наиболее яркие проявления голосовых нарушений наблюдались в период обострения ХОБЛ.

Только у 8 из 50 лиц основной группы значимых трансформаций в гортани не выявлено. Достоверно чаще (p≤0,01) встречался хронический катаральный ларингит — 29 (58%), хронический гиперпластический ларингит — 5 (10%), отек Рейнке — 8 (16%). В контрольной группе хронический катаральный ларингит выявлен в 2 (4%) случаях.

Наше исследование показало, что у пациентов с ХОБЛ наблюдаются изменения в ВДП в виде хронического катарального ринита, хронического катарального фарингита, хронического катарального и гиперпластического ларингита. При этом трансформации в гортани встречаются наиболее часто, практически у 84% больных.

Исходя из полученных результатов, считаем необходимым рекомендовать включение в программу обследования пациентов с ХОБЛ осмотр ЛОР-органов и коррекцию программ лечения обострения заболевания в зависимости от полученных результатов.

Данная научная работа выполнена в рамках госконтракта 14.740.11.0186.