Реконструкция поврежденных слуховых косточек при операциях на среднем ухе называется оссикулопластикой и включает восстановление механизма трансформации звукового давления с барабанной перепонки на жидкости внутреннего уха. Это может быть введение хрящевых, керамических или иных трансплантатов в область дефекта слуховых косточек, замена молоточка и наковальни титановым или тефлоновым протезом, установка протеза на основание стремени и т.п. [1, 2]. Для фиксации перечисленных структур используют желатиновую или коллагеновую губку, которую укладывают вокруг восстановленной звукопроводящей цепи, устанавливают протезы с различными фиксирующими механизмами, применяют биоклей и т.п.

Все вышеперечисленные методы не лишены недостатков. Протезы с фиксирующими механизмами обеспечивают надежную фиксацию звукопроводящей системы, но имеют сложную технику установки, могут вызвать воспалительную реакцию, некроз тканей. Проволока с иономер-цементом хорошо укрепляет восстановленные элементы звукопроводящей цепи, но имеет те же недостатки. Биоклей имеет высокую стоимость, увеличивает риск заражения гепатитом и ВИЧ, может вызвать воспаление, связанное с реакцией организма на его компоненты. Коллагеновая губка при достаточно простой технике применения плохо рассасывается, повышается риск образования рубцов и спаек и т.д.

Одним из перспективных способов фиксации звукопроводящих структур среднего уха может стать лазерная сварка биологических тканей [3—5]. Морфологическим проявлением изменений, лежащих в основе указанного феномена, является термическая коагуляция белка с образованием пленки из тканевых и клеточных элементов [6—8]. На кафедре Кубанского ГМУ разработан способ фиксации звеньев звукопроводящей цепи среднего уха в области их соединения с помощью лазерной сварки биологических тканей.

На первом этапе исследования была выполнена серия экспериментов по изучению возможности стабилизации указанным способом титановых протезов фирмы KURZ (Германия). Установлены оптимальные параметры лазерного излучения, необходимые для получения эффекта лазерной сварки и в то же время безопасные для функционального состояния рецепторов внутреннего уха. Результаты проведенного экспериментального исследования показали, что лазерная сварка может стать надежным методом сохранения заданного положения реконструированной цепи слуховых косточек при всех типах оссикулопластики. Предлагаемый способ заключается в укладке между скрепляемыми элементами богатого белком сгустка обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), используемого в качестве припоя, и коагуляции его лазерным излучением.

Цель работы — оценка функциональных результатов оссикулопластики у больных ХГСО, выполненной с применением лазерной сварки биологических тканей.

В работе использованы результаты хирургического лечения 220 пациентов, страдающих ХГСО. Мужчин было 102, женщин — 118, возраст от 18 до 60 лет. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттикоантротомия) с различными вариантами тимпанопластики и оссикулопластики. В качестве протезов элементов цепи слуховых косточек использовались аутоткани пациента (хрящ козелка, сохранившиеся слуховые косточки) либо титановые протезы фирмы KURZ. При повреждении всех слуховых косточек на основание стремени во время операции устанавливали протезы типа TORP.

В других случаях при частичном сохранении слуховых косточек устанавливались протезы типа PORP. В остальных случаях производилась малеостапедопексия.

Из 100 человек основной группы в 45 случаях была выполнена малеостапедопексия, 35 больным на головку стремени установлен аутотрансплантат из хряща козелка (PORP). В 20 случаях был использован титановый протез типа TORP. Между скрепляемыми элементами звукопроводящей цепи в качестве припоя укладывался сгусток обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Далее осуществлялась лазерная сварка реконструируемых элементов звукопроводящей системы. ОТП подвергали воздействию излучения гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм. Место соединения облучали 3—4 импульсами длительностью 1—2 с при мощности 2 Вт. Рабочий конец волновода располагали на расстоянии 3—4 мм от сгустка ОТП. Указанные параметры лазерного излучения являются безопасными для функционирования элементов среднего и внутреннего уха [4, 5].

В контрольной группе из 120 человек оссикулопластика производилась без дополнительной фиксации: 55 пациентам была выполнена малеостапедопексия, 40 больным установлен хрящевой протез на головку стремени (PORP), титановый протез типа TORP был использован в 25 случаях.

ОТП готовилась из собственной венозной крови пациента по стандартной методике [3].

Функциональные результаты оссикулопластики оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии через 1, 3 и 12 мес. Отсутствие существенного сокращения костно-воздушного интервала на аудиограмме (±5 дБ), выполненной перед операцией и в послеоперационном периоде, свидетельствовало о нарушении трансформации звукового давления от барабанной перепонки к окну преддверия, что при нормальной подвижности неотимпанальной мембраны и функционирующей слуховой трубе говорит о смещении реконструированных элементов звукопроводящей системы. Такой результат в нашем исследовании считался неудовлетворительным.

Результаты аудиометрии показали, что в опытной группе через 1 мес после тимпанопластики показатели костно-воздушного интервала не улучшились у 8 (8%) больных. В контрольной группе таких пациентов насчитывалось 19 (16%). Разница между результатами опытной и контрольной групп была статистически достоверна (p<0,05).

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов было отмечено у больных с протезами типа TORP. В опытной группе таких пациентов было 3 (15%) из 20, в контрольной — 6 (25%) человек из 25.

При установке протеза типа PORP отрицательный функциональный результат отмечен у 3 (8,5%) из 35 человек опытной группы и в 8 (20%) случаях из 40 в контрольной группе. При малеостапедопексии в опытной группе слух не улучшился в 2 (4,5%) из 45 случаев. В контрольной группе таких больных было 5 (9%) из 55.

Через 3 мес после операции функциональные результаты у пациентов опытной группы оставались стабильными. В контрольной группе слух ухудшился еще у двух человек: по одному с оссикулопластикой типа ТОRР (28%) и РОRР (22,5%).

Аудиометрическое обследование пациентов через 12 мес после хирургического вмешательства не выявило новых случаев нарушения функции звукопроведения в обеих группах.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что лазерная сварка биотканей с использованием ОТП повышает надежность фиксации элементов звукопроводящей системы среднего уха при оссикулопластике. Смещение элементов звукопроводящей цепи происходит в основном в первые 3 мес после оперативного лечения. Чаще всего неблагоприятные функциональные результаты отмечаются у пациентов с протезами типа TORP.