Гемангиома среди различных опухолей составляет всего 2—3% наблюдений. Она может локализоваться в любой части и в любом органе человеческого организма. Но чаще всего новообразование развивается в области головы и шеи. Исходя из гистологической структуры новообразования, выделяют целый ряд видов этой опухоли. Наиболее часто встречаются кавернозные, венозные, капиллярные и ветвистые гемангиомы. Среди больных преобладают молодые люди женского пола. Растут эти опухоли медленно, за исключением злокачественных, которые, к счастью, встречаются редко.
Ранняя диагностика гемангиом трудна. Связано это с медленным и бессимптомным ростом новообразования. Симптоматика опухоли зависит от ее локализации и стадии заболевания. Так, для сосудистых опухолей среднего уха характерным симптомом является пульсирующий шум в ухе. Гемангиома носа, глотки и гортани не имеет характерных признаков. Слабо выраженные ранние симптомы связаны с нарушением основных функций носа, глотки и гортани. Характерным симптомом для всех локализаций опухоли является кровотечение, но кровотечения появляются значительно позже, чем нарушения основных функций органа.
Опухоль, расположенная непосредственно под кожей или слизистой оболочкой, доступна пальпации и осмотру. Необходимо обратить внимание на ее цвет, характер поверхности, сосудистый рисунок вокруг новообразования. Цвет гемангиомы зависит от ее гистологической структуры. Капиллярная гемангиома светло-красного цвета с четкими контурами, гладкой поверхностью. Кавернозные и венозные гемангиомы отличаются разными оттенками синего цвета. Поверхность их бугристая, а контуры не четкие. Ветвистая артериальная гемангиома, как правило, локализуется глубоко в тканях и не влияет на цвет кожи или слизистой оболочки. Контуры ее определить трудно, или без дополнительных методов обследования невозможно. Для этого вида гемангиомы характерна пульсация, которая нередко определяется визуально.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, осмотра больного и ЛОР-органов. Границы опухоли определяют с помощью дополнительных методов исследования (фиброскопия, КТ, МРТ). Ценную информацию получают при контрастной КТ. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования. Но биопсия при гемангиоме связана с опасностью интенсивного кровотечения. Поэтому в большинстве наблюдений гистологическую структуру опухоли окончательно устанавливают после операции.
Основным методом лечения при гемангиоме до настоящего времени остается хирургический. Редко как самостоятельный метод лечения используют криодеструкцию, чаще ее сочетают с хирургическим вмешательством [1—3]. Хирургические вмешательства при гемангиоме сложны и опасны, поскольку связаны с возможностью интенсивного интраоперационного кровотечения. Кроме того, операции при удалении сосудистой опухоли лица и головы (наружный нос, носогубные складки, ушная раковина и околоушные участки) ведут к возникновению значительных косметических дефектов, что является одной из причин поиска новых эффективных методов лечения. К таким методам относится склерозирующая терапия. Этому методу посвящено много публикаций. Отличаются они в основном средствами склерозирующего действия. Таких средств достаточно много, но все они хоть и не травматичны, но малоэффективны.
Наша работа посвящена решению сложных вопросов проблемы диагностики и лечения при гемангиомах ЛОР-органов. Мы впервые применили препарат Фибро-Вейн (ПФВ) для лечения больных сосудистой опухолью ЛОР-органов. Этот препарат (натрия тетрадецилсульфат, раствор для инъекций 3%, 1%, 0,5%, 0,2%) много лет хирурги используют при варикозном поражении вен. Препарат вводят в просвет расширенных вен, предварительно перевязывают оба конца участка расширенной вены. ПФВ действует на стенки вены и приводит к склерозированию и облитерации расширенного участка. Впервые для лечения больных гемангиомой ПФВ применен в нашей клинике [4].
Перед тем как применить препарат в клинике для борьбы с сосудистыми опухолями, мы провели экспериментальные исследования. Как модель сосудистой опухоли использовали гребень петуха. Структура гребня близка к структуре гемангиомы. В процессе эксперимента установлено, что ПФВ способствует развитию глубокого асептического воспаления эндотелия сосудистой стенки с последующей облитерацией сети сосудов и заменой этой сети соединительной тканью без формирования грубых соединительнотканных конгломератов. Кроме того, мы определили минимальную дозу препарата, способную вызвать склерозирование и адгезию тканей [5].
После окончания эксперимента мы начали применять ПФВ в клинике для самостоятельного лечения у 76 больных в возрасте от 15 до 75 лет. Большинство пациентов — лица женского пола. С гемангиомой наружного уха было 18, носа — 44, глотки — 9, гортани — 5 пациентов.
Применение ПФВ для лечения больных с гемангиомой ЛОР-органов требует особой осторожности. Это связано с тем, что препарат может попасть в общую сосудистую сеть, что приведет к нежелательным последствиям. Поэтому использовать его следует очень осторожно, строго придерживаясь разработанной нами методики.
После клинического обследования больного в стационаре или поликлинике начинаем лечение в стационаре.
В первый же день определяем переносимость препарата. Для этого на границе здоровой и опухолевой ткани, отступя от предполагаемой границы новообразования 0,5 см, вводим под слизистую оболочку или под кожу 0,1 мл 0,01% раствора адреналина, чтобы вызвать сужение кровеносных сосудов и свести к минимуму возможность попадания в сосудистое русло препарата. Через эту же иглу, не извлекая ее из тканей, вводим 0,1 мл 0,2% раствора ПФВ. Спустя сутки после пробного введения препарата в то же место вводим, после предварительного введения адреналина, 0,1—0,2 мл ПФВ на глубину предполагаемого (данные КТ, МРТ) прорастания опухоли. Через 3—4 дня повторяем введение, отступя от места предыдущего введения на 0,5—1 см. Таким образом обкалываем опухолевый очаг с интервалами между уколами 6—7 дней. Обкалывание опухоли производим с целью склерозирования сосудистой сети вокруг новообразования в течение 3—5 нед. Дальнейшее лечение проводим амбулаторно. Препарат вводим уже непосредственно в опухоль. Вводим один только ПФВ без адреналина, так как патологические опухолевые сосуды лишены эластической и гладкомышечной ткани и на введение адреналина не реагируют. Дозу препарата увеличиваем до 0,2—0,3 мл. Длительность лечения составляет 2—3 мес и больше и зависит от степени распространения и локализации опухоли.
Сравнительно легко проходит лечение больных при локализации опухоли в области наружного носа или на перегородке носа, на ушной раковине и околоушной области. Определенные трудности испытываем при лечении больных гемангиомой носоглотки, гортаноглотки и гортани. При введении препарата в ткани гортаноглотки и гортани используем шприц храповикового типа, где каждый щелчок равен 0,1 мл препарата. Препарат вводим при прямой ларингоскопии.
Трудности возрастают при лечении больных с гемангиомой гортаноглотки и гортани с нарушением функции дыхания (стеноз гортани I—III степени). Лечение этих больных начинаем с трахеотомии. Только после формирования трахеостомы начинаем введение ПФВ. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больная М., 52 года. Приехала из Уральского региона, где начали лечение по поводу опухоли гортани без детализации диагноза. По поводу стеноза гортани произвели трахеотомию. В связи с начавшимся кровотечением от удаления опухоли воздержались. Больную направили в нашу клинику. При поступлении больная жаловалась на кашель, ощущение инородного тела в глотке, примесь крови в мокроте, охриплость. Пять лет тому назад стала замечать ощущение инородного тела в глотке, покашливание, иногда поперхивание при приеме жидкой пищи.
К врачу обратилась только спустя 3 года, когда заметила, что состояние ухудшается. Ей назначили лечение по поводу обострения хронического фарингита. После проведенного лечения состояние несколько улучшилось. Некоторое время (около года) к врачу не обращалась. Повторно обратилась только тогда, когда после простуды (ОРЗ, ОРВИ?) стала замечать, что снова появилось ощущение инородного тела в глотке, покашливание и затруднение дыхания при физической нагрузке.
Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Детские заболевания не помнит. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Ежегодно болела простудными заболеваниями. Наследственных заболеваний нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Замужем, имеет 2 детей. До этого заболевания в больнице не лечилась.
Данные осмотра. Правильного телосложения. Каких либо патологических изменений не выявлено. Дышит через трахеотомическую трубку. Наружный нос, ушные раковины не изменены. Каких-либо деформаций шеи не выявлено. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Надключичные и яремная ямки хорошо выражены. При осмотре полости носа, носоглотки и ротоглотки патологических изменений не выявлено. При непрямой ларингоскопии определяется смещение надгортанника вправо, левый грушевидный синус и просвет гортани заняты новообразованием розового цвета с синюшным оттенком и гладкой слегка бугристой поверхностью. Голосовые складки и голосовая щель не просматриваются. Подвижность левой половины гортани ограничена. Исходя из данных КТ и МРТ шеи, новообразование занимает медиальную стенку левого грушевидного синуса и все три отдела левой половины гортани. Контуры опухоли неровные, но четкие. На основании данных анамнеза и обследования поставлен диагноз — сосудистая опухоль гортани и гортаноглотки слева, III степени распространенности. Решено провести лечение с помощью раствора Фибро-Вейн. От хирургического вмешательства больная отказалась. В условиях стационара провели пробу на переносимость и начали инъекции препарата в ткани, окружающие опухоль. Вводили сначала по 0,1 мл 1% раствора препарата 1 раз в 5 дней. Сделали 6 инъекций вокруг опухоли: сверху, снизу и со стороны грушевидного синуса (снаружи). Через неделю после обкалывания опухоли начали водить препарат непосредственно в ткань новообразования, увеличив разовую дозу до 0,2 мл, а интервалы между инъекциями — до 6 дней. Инъекции препарата в ткань опухоли производили амбулаторно. Произвели 6 инъекций. Объем новообразования уменьшился почти в два раза. Увеличился просвет грушевидного синуса и гортани. Больная стала свободно дышать через нос с закрытой трахеотомической трубкой. Больную деканюлировали. Она уехала домой. При осмотре через месяц после окончания лечения состояние ее удовлетворительное, дыхание через нос свободное, улучшился голос, просматриваются дно левого грушевидного синуса и голосовая щель, увеличилась подвижность левой половины гортани. Через 2 года после проведенного лечения признаков роста опухоли не отмечено.
Всех больных (61) мы наблюдали от 1 года до 10 лет.
С 15 пациентами связь была потеряна. Полное исчезновение опухоли отмечено у 44 больных с гемангиомой наружного носа и перегородки носа и у 13 из 18 больных с опухолью наружного уха. Ни в одном из 9 наблюдений больных с гемангиомой глотки и 5 наблюдений больных с опухолью гортани с распространением на гортаноглотку полной деструкции новообразования мы не наблюдали.
В 5 наблюдениях из 14 в сроки от 5 до 7 лет возобновился рост опухоли.
Исходя из результатов лечения, мы вправе утверждать, что применение ПФВ для лечения больных гемангиомой ЛОР-органов является одним из эффективных и щадящих методов лечебного воздействия.