Проблема коррекции деформаций перегородки носа (ПН) является одной из наиболее актуальных в современной ринохирургии. Ее значимость обусловливается в первую очередь широким распространением данной патологии в повседневной практике оториноларинголога в стационаре. Поиск более эффективных методов септопластики, гарантирующих успешный функциональный результат и позволяющих избежать осложнений, продолжается и в последние годы, о чем свидетельствуют ряд защищенных диссертаций. В хирургии ПН с большим или меньшим успехом используются операционный микроскоп, ригидные эндоскопы, лазеры, принципы пластической хирургии, компьютерное моделирование, различные устройства для шинирования ПН в послеоперационном периоде [1—5]. Это свидетельствует об отсутствии единого подхода в лечении такой широко распространенной патологии, где все вопросы, казалось бы, были решены классиками нашей специальности — Фреером, Киллианом, Брюнингсом еще в конце XIX — начале XX века.

Помимо основного показания к операции на ПН — восстановление функции носового дыхания — септопластика имеет важное значение в обеспечении принципа ортоскопичности при проведении эндоназальных операций на околоносовых пазухах (ОНП), слезоотводящих путях и других соседних анатомических образованиях (орбите, гипофизе, переднем отделе основания черепа).

В настоящее время этот аспект представляется особенно важным с позиций бурного развития функциональной эндоскопической хирургии ОНП и соседних органов. Различные варианты щадящей органосохраняющей септопластики или парциальной подслизистой резекции теперь широко используются при симультанных операциях на ОНП, клапане носа, при эндоназальном закрытии ликворных фистул основания черепа и т.д. В этом аспекте показания к операции на ПН значительно расширяются, но она по-прежнему должна отвечать определенным требованиям, основными из которых являются адекватная коррекция костно-хрящевого остова и придание ей физиологичного срединного положения в полости носа [6—8].

После классической подслизистой резекции ПН теряет свою природную жесткость и может флотировать, колебаться из стороны в сторону при вдохе и выдохе, что также может проявляться затруднением носового дыхания. В лишенной опоры и все еще не зафиксированной в срединном положении ПН нарушаются трофические процессы, в результате чего появляется ощущение сухости в полости носа, образуются корки засохшей слизи, перестает функционировать мукоцилиарная транспортная система и могут формироваться перфорации. Использование стандартных методов подслизистой резекции и удаление краниальных отделов четырехугольного хряща под спинкой носа нередко приводит к неудовлетворительному эстетическому и функциональному результату — опущению спинки, развитию седловидной деформации и дисфункции клапана носа.

В последние годы число пациентов, не удовлетворенных результатами подслизистой резекции ПН или септопластики, заметно растет, и повторные вмешательства на оперированной ранее ПН выполняются все чаще во многих ЛОР-стационарах. В большинстве своем эти операции представляют большие технические сложности даже для опытного ринохирурга. Стандартные хирургические приемы здесь мало применимы, ведут к множественным и обширным разрывам слизистой оболочки, что в итоге не позволяет выполнить вмешательство в необходимом объеме, приводит к прогрессированию атрофических явлений, образованию перфорации и еще больше увеличивает страдания пациента. Все это определяет необходимость и актуальность поиска информативных и объективных методов оценки результатов операций на ПН, разработки алгоритмов предоперационного планирования и дифференцированного подхода к устранению вторичных деформаций ПН.

Цель данного проспективного исследования — совершенствование методов повторных операций на ПН и изучение их непосредственных результатов.

В клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с октября 2010 г. по декабрь 2012 г. были прооперированы 56 пациентов с искривлением ПН, которым ранее была выполнена подслизистая резекция ПН или септопластика, но по-прежнему предъявляющих жалобы на затруднение носового дыхания. Возраст больных — от 19 до 56 лет (средний возраст 27,9 года). Срок между первой операцией и нынешней госпитализацией составил от 1 мес до 20 лет. 4 пациента ранее дважды перенесли операции на ПН по поводу ее деформации, еще двоим такие вмешательства выполнялись трижды, но без стойкого положительного эффекта.

В исследование не были включены пациенты с перфорацией ПН, а также те больные, у которых затруднение носового дыхания после произведенной септопластики/подслизистой резекции было вызвано не вторичной деформацией ПН, а увеличением нижних носовых раковин либо дисфункцией/коллапсом крыла носа или треугольного (верхнего латерального) хряща (носового клапана).

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, необходимое для плановой операции. Помимо этого диагностический комплекс в обязательном порядке включал: исследование полости носа жестким торцевым эндоскопом диаметром 4,0 или 2,7 мм («Karl Storz», Германия) до и после анемизации слизистой оболочки с документацией выявленных находок; компьютерную томографию (КТ) полости носа и ОНП на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba («Aquillion ONE», Япония); переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) и акустическую ринометрию (АР) при помощи прибора SRE 2000 («Rhinometrics», Дания), сочетающего в себе возможности использования обоих методов объективной оценки носового дыхания и геометрических соотношений в полости носа.

В качестве предоперационной подготовки пациентам, длительное время использующим сосудосуживающие средства, проводилось промывание полости носа изотоническим раствором поваренной или морской соли и рекомендовалось отказаться от использования или по возможности максимально сократить применение топических деконгестантов. Если при тщательном сборе анамнезе было установлено, что неудача первой операции на ПН в какой-то степени зависела от массивного интраоперационного кровотечения, дополнительно назначалась гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота, транексамовая кислота (транексам), этамзилат, менадиона натрия бисульфит (викасол) при одновременном динамическом контроле коагулограммы.

Выбор способа хирургической коррекции вторичной деформации ПН определялся конкретной клинической ситуацией и зависел от локализации области искривления. В ходе выполненных реопераций на ПН были использованы две основные методики.

Ресептопластика (подслизистая резекция-реимплантация). В случае, когда передние отделы четырехугольного хряща были большей частью сохранены после первой операции, проводили типичный разрез на границе кожи и слизистой оболочки на левой стороне ПН, чуть отступя кзади от каудального края четырехугольного хряща. Тупым и острым путем рассекая спайки и сращения, отсепаровывали мукоперихондрий от сохраненных отделов хряща также на левой стороне. В тех отделах, где остов ПН отсутствовал, с максимальной осторожностью острым путем разделяли листки слизистой оболочки, добиваясь экспозиции задних отделов, где костный остов ПН, как правило, был сохранен. Возможность выполнения этого этапа в значительной степени зависит от техники первичной операции и квалификации выполнявшего ее хирурга. Если в ходе первичного вмешательства хирург технически грамотно производил диссекцию в слое между хрящом и надхрящницей, то во время реоперации относительно несложно острым или тупым путем (в зависимости от выраженности спаечного процесса), постепенно продвигаясь кзади, разделить листки мукоперихондрия. Если же перихондрий при первой операции был удален вместе с хрящом на значительном протяжении, отделить друг от друга плотно сросшиеся тонкие листки слизистой оболочки без образования их разрывов и достичь сохраненных костных отделов удается далеко не всегда. В этих случаях мы прекращали диссекцию из переднего колумеллярного доступа и производили парциальную резекцию искривленных отделов костного остова из отдельного разреза в задних отделах ПН под контролем торцевого эндоскопа.

Щадяще резецированные смещенные от средней линии отделы хряща и кости отмывали в изотоническом растворе, выпрямляли на специальном расплющивателе и устанавливали между лоскутами слизистой оболочки таким образом, чтобы заполнить образовавшийся после резекции дефект костно-хрящевого остова ПН. Реимплантированные фрагменты обычно хорошо приживаются, восстанавливая таким образом опорную функцию и морфологическую целостность ПН, предотвращая образование перфорации. На края разрывов слизистой оболочки (если они происходили в ходе вмешательства) изогнутой иглой накладывали швы (викрил 4.0). Операцию заканчивали наложением двух продольных транссептальных швов под спинкой носа и в нижнем отделе над дном полости носа и еще двух транссептальных швов на края разреза (викрил 4.0, прямая игла). Если не брать во внимание значительные технические сложности, обычно возникающие при препаровке мукоперихондральных лоскутов в местах отсутствующего хрящевого остова, в целом данная техника операции соответствует стандартно используемой методике септопластики с реимплантацией хряща и кости [8, 9]. В данной серии описанный метод ресептопластики был применен у 43 пациентов.

Второй метод — эндоскопическая подслизистая резекция позволяет провести операцию с минимальным повреждением тканей ПН, что обеспечивает значительно лучший эстетический результат и уменьшает длительность реабилитационного периода.

Этот метод использовался в основном в двух ситуациях:

— при относительно ровных передних отделах ПН, когда четырехугольный хрящ отсутствовал на большом протяжении, но в костной части был выявлен не удаленный при первой операции гребень или шип;

— при недостаточно резецированных передневерхних отделах ПН (верхняя часть четырехугольного хряща, перпендикулярная пластинка решетчатой кости в области ее физиологического утолщения — так называемого «бугра перегородки носа»).

В первом случае при наличии шипа или гребня в костном отделе ПН под контролем торцевого эндоскопа диаметром 4 мм проводили разрез слизистой оболочки: либо вертикальный впереди наиболее выступающей части искривления, либо продольный по вершине гребня. Разрез производили при помощи серповидного скальпеля или обычным лезвием №11, продлевая его кверху, по направлению к спинке носа. После этого распатором или распатором-отсосом верхний и нижний мукопериостальные лоскуты отсепаровывали от костного остова на небольшом протяжении, необходимом только для оптимальной экспозиции искривленных отделов сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Затем отделяли от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей на противоположной стороне, после чего костный остов надламывали и мобилизовали. Искривленные отделы костного остова и расположенный обычно здесь клиновидный отросток четырехугольного хряща удаляли прямыми щипцами Блэксли. После адекватной резекции шипа или гребня лоскуты слизистой оболочки сопоставляются без натяжения, что делает линию разреза почти невидимой (рис. 1, а—в на цв. вклейке).

Во втором случае через небольшой разрез впереди искривленных верхних отделов ПН отсепаровывали мукоперихондральный лоскут на стороне разреза, затем рассекали хрящ и отслаивали надхрящницу и надкостницу на противоположной стороне. Деформированный участок остова ПН удаляли щипцами Блэксли под контролем эндоскопа, введенного между листками мукоперихондрия. Критерием достаточности объема резекции при этом является наличие хорошего обзора места прикрепления переднего конца средней носовой раковины при передней риноскопии. В заключение расплющенные фрагменты хряща и кости устанавливали между лоскутами слизистой оболочки и фиксировали эластичными тампонами. В своем типичном виде данный вариант операции отличается от обычной подслизистой резекции только ограниченным характером вмешательства (рис. 2, а—г на цв. вклейке).

В этих случаях после выполнения стандартных этапов операции адекватный по размерам фрагмент хряща устанавливали между медиальными ножками крыльных хрящей и фиксировали транссептальными швами (викрил 2.0) к передней носовой ости и к колумелле. Чтобы зафиксировать хрящевой трансплантат в нужном положении и предотвратить его смещение кзади в последующем, его прошивали двумя направляющими рассасывающимися нитями и вытягивали кпереди, проводя нити через кожу наружу в области кончика носа и нижнего отдела колумеллы. После наложения фиксирующих швов направляющие нити отсекали на уровне кожи.

Операции заканчивали введением в полость носа эластичных тампонов (поролон в пальце от силиконовой перчатки), прошитых крепкой нитью, которую фиксировали лейкопластырем на спинке носа. Перед этим, если ход операции сопровождался образованием разрывов лоскутов слизистой оболочки с обеих сторон или в ходе операции рассекались имеющиеся синехии между ПН и латеральной стенкой полости носа, устанавливали силиконовые стенты, фиксируя их двумя сквозными швами к передним отделам ПН.

С профилактической целью в операционной внутривенно вводили 1,0 цефтриаксона. В дальнейшем антибиотикотерапию назначали только при выраженной температурной реакции либо при наличии сильных реактивных явлений в полости носа. В последнем случае с этой же целью проводили внутривенные инфузии дексаметазона в суточной дозе 8—12 мг. Эластичные тампоны из полости носа удаляли через сутки после операции, дальнейшее ведение послеоперационного периода осуществлялось в соответствии с общепринятыми принципами: ежедневный туалет полости носа при помощи отсоса, анемизация слизистой оболочки, турунды со сложной мазью (гидрокортизон, оливковое масло и ланолин) или метилурациловой мазью.

Основной жалобой пациентов с вторичной деформацией ПН было затруднение носового дыхания, которое носило стойкий или переменный характер. Степень затруднения носового дыхания варьировала в зависимости от выраженности искривления и расположения деформированного участка ПН. Распределение пациентов на группы в зависимости от вида деформации в данном случае вряд ли возможно, так как вторичные деформации нередко имеют причудливую форму, например при сочетании гребня ПН с С-образным смещением ее хрящевой части. Выполненная в ходе предоперационного обследования КТ давала четкое представление о форме ПН, характере ее искривления и в какой-то степени на основании толщины различных отделов и их денситометрических характеристик давала возможность предположить локализацию участков отсутствия костного и хрящевого остова (рис. 3).

Результаты ПАРМ в большинстве случаев свидетельствовали о снижении показателей суммарного объемного потока (СОП) и увеличении суммарного сопротивления (СС) полости носа. Данные АР давали представление о геометрических соотношениях в полости носа, локализации наиболее узких участков (отклонение ПН, гребни в хрящевом или костном отделах на различном расстоянии от края ноздри), в какой-то степени подтверждая и дополняя результаты эндоскопического исследования. При повторном обследовании 40 пациентов через 3 мес после операции при проведении АР и ПАРМ произошло увеличение показателей минимальной площади поперечного сечения, объема полости носа и объемного потока на стороне искривления и уменьшение сопротивления воздушному потоку (рис. 4, 5).

Эндоскопическое исследование полости носа через 3 мес после операции у всех обследованных выявляло ровную ПН без гребней и существенных девиаций. Образования перфорации не отмечено ни в одном случае. Таким образом, использованный нами дифференцированный подход к выбору методики вторичных деформаций ПН и сами использованные методики позволили добиться восстановления носового дыхания у всех явившихся для контрольного обследования пациентов и избежать развития осложнений, столь вероятных в этих сложных клинических ситуациях.

До недавнего времени с целью устранения деформации ПН довольно широко использовался метод подслизистой резекции. Однако сегодня классическая подслизистая резекция по Киллиану далеко не всегда удовлетворяет ринохирургов, так как имеет существенные недостатки, связанные в основном с необходимостью удалять значительные участки костно-хрящевого остова, в результате чего перегородка лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану [6]. Описаны множественные осложнения и нежелательные последствия подслизистой резекции: перфорация, атрофия слизистой оболочки с образованием корок, постоянные водянистые выделения из носа, колебания или вибрация, присасывание перегородки, затрудняющие носовое дыхание, гиперплазия носовых раковин, а также косметические дефекты, такие как седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы, расширение ноздрей и основания носа, изменение формы кончика носа. При неудаче первой операции повторные вмешательства на ПН технически очень сложны, а в ряде случае просто невозможны.

Проблема диагностики и хирургической коррекции вторичных деформаций ПН также приобретает актуальность в связи с возрастающим числом пациентов с жалобами на затруднение носового дыхания после выполненной ранее септопластики. Так, по данным M. Holmstrom [9], процент больных, не удовлетворенных результатами операции на ПН, в Швеции достигает 19,3%, но он снижается до 8,7%, если при оценке результатов используются ПАРМ и АР.

В посвященных данному вопросу источниках литературы отмечаются трудности выполнения повторной операции на ПН, но почти не уделяется внимания методике этого хирургического вмешательства, в частности, осуществлению оптимального доступа к деформированным остаткам костно-хрящевого остова [10—12]. Если полагать, что производятся те же хирургические приемы и в той же последовательности, как и при первичной операции, то для обеспечения доступа к неоткорригированной части костно-хрящевого остова необходимо разъединять листки мукоперихондрия и в тех отделах ПН, где он уже был резецирован, что не представляет технических сложностей только в первые недели после предыдущей операции. Однако в этот период ринохирурги, как правило, не производят реоперации, ожидая стихания реактивных явлений, завершения репаративных процессов и восстановления носового дыхания. В более поздние сроки формируются плотные рубцовые сращения между листками мукоперихондрия и мукопериоста, препаровка которых часто ведет к разрывам лоскутов слизистой оболочки и образованию перфорации [10, 11].

Между тем уже само многообразие предлагаемых методов операций свидетельствует о неудовлетворенности ринохирургов их результатами. Причиной неудач при щадящих вмешательствах на хрящевом отделе перегородки носа чаще всего бывает вторичная деформация сохраненных или реимплантированных отделов четырехугольного хряща. Этот феномен известен давно, но он все еще недостаточно изучен, и конечный функциональный результат корригирующей операции часто бывает непредсказуемым [8]. В этом случае вполне объяснимое и законное желание хирурга максимально сохранить остов ПН при первичной операции вступает в противоречие с классическими принципами подслизистой резекции, позволяющими добиться надежного выпрямления ПН. Нередкая причина сохраняющегося затруднения носового дыхания после операции на ПН — недостаточная резекция смещенных в сторону переднееверхних отделов четырехугольного хряща под спинкой носа. В этом случае оставленные отделы хрящевого остова отодвигают перегородку к боковой стенке полости носа, блокируя область носового клапана [14]. Значительные сложности при вмешательстве на ПН может создать сильное интраоперационное кровотечение, затрудняющее визуализацию и манипуляции в задних отделах полости носа. Поэтому при подготовке как к первичной, так и к повторной операции рекомендуют уделять особое внимание исследованию системы гемостаза [11].

Определенные возможности в плане оптимизации техники повторных операций на ПН, в особенности на ее задних отделах, дало появление в ринохирургии эндоскопической техники [15, 16]. Использование эндоскопа позволяет с предельной точностью осмотреть заднюю часть ПН и щадяще резецировать не удаленный при первой операции шип или гребень, не затрагивая при этом впереди расположенные отделы, где хрящ и кость нередко отсутствуют. При подготовке к повторной операции на ПН необходимо попытаться выявить причины неэффективности первичного вмешательства и оценить состояние оставленных отделов костно-хрящевого остова ПН.

В этом плане ценную дополнительную информацию дают эндоскопическое исследование задних отделов полости носа, КТ полости носа и ОНП, а также методики объективной оценки носового дыхания и геометрии полости носа — ПАРМ и АР. Использование этих методов дает возможность выбрать оптимальный способ коррекции вторичной деформации ПН и объективизировать полученные результаты. Помимо этого, щадящие методы септопластики с реимплантацией аутохряща и кости и локальной эндоскопической подслизистой резекции искривленных отделов позволяют избежать осложнений, в частности самого неприятного из них — образования перфорации.