Литовец Т.С.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Литовец И.И.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Красножен В.Н.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Михайлов М.К.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Комплексная диагностика у пациентов с дисфункцией слуховой трубы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(5): 66-68

Просмотров : 205

Загрузок : 3

Как цитировать

Литовец Т. С., Литовец И. И., Красножен В. Н., Михайлов М. К. Комплексная диагностика у пациентов с дисфункцией слуховой трубы. Вестник оториноларингологии. 2013;78(5):66-68.
Litovets T S, Litovets I I, Krasnozhen V N, Mikhaĭlov M K. Comprehensive diagnostics of the patients presenting with Eustachian tube dysfunction. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2013;78(5):66-68.

Авторы:

Литовец Т.С.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Все авторы (4)

В последние годы в мире отмечается увеличение числа людей со стойким снижением слуха. По данным ВОЗ, в 2002 г. во всем мире насчитывалось около 240 млн людей, страдающих нарушениями слуха, а к 2030 г. ожидается увеличение этого показателя еще на 30%. Число лиц с нарушениями слуха в России превышает 13 млн человек, из них более 1 млн — дети. Согласно исследованиям Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования, у большинства этих больных выявляются социально значимые изменения слуха, причем лица с кондуктивной и смешанной тугоухостью составляют до 25—30%. Кондуктивная форма тугоухости часто оказывает существенное воздействие на интеллектуальное развитие ребенка. У школьников даже слабая потеря слуха может помешать получению образования [1].

Одной из основных причин кондуктивной тугоухости является дисфункция слуховой трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полостях среднего уха — от острого гнойного среднего отита до экссудативного, а в последующем адгезивного отита с развитием эпитимпанита с холестеатомой [2, 3]. Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных карманов. Нередко тубарные расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хроническом гнойном среднем отите, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха. Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний носа, носоглотки и среднего уха в течение длительного времени привлекают внимание исследователей, но до настоящего времени многие вопросы остаются не изученными. В частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. Среди большого разнообразия причин развития тубоотита основное место отводится патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Патология носа и ОНП, в том числе вирусной этиологии, является причиной тубоотита у 87,2% больных. Функция слуховой трубы во многом зависит от степени аэрации носоглотки и правильного прохождения воздушных потоков в полости носа. Особую роль в аэродинамике носа играют область носового клапана, структура латеральной стенки полости носа и перегородка. Доказана роль деформаций перегородки носа в нарушении функции дыхания и необходимость ее хирургической коррекции при заболеваниях среднего уха. Гораздо меньше внимания уделяется состоянию носового клапана и структур латеральной стенки полости носа [4].

Развитию дисфункции слуховой трубы способствуют как воспалительные изменения в полости носа, ОНП или носоглотке, так и механическая обструкция полости носа. Например, у детей наиболее частой причиной дисфункции слуховой трубы является механическая закупорка устья слуховой трубы гипертрофированной или воспаленной глоточной миндалиной [5, 6]. Внешняя обтурация слуховой трубы у взрослых чаще всего происходит вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.). Таким образом, очевидно, что для выяснения причины тубоотита необходима тщательная диагностика состояния всех ЛОР-органов.

Цель исследования — провести комплексную диагностику пациентов с дисфункцией слуховой трубы, по возможности полно выявить сопутствующую патологию носа, ОНП, носоглотки.

Пациенты и методы

Обследованы 82 пациента с дисфункцией слуховых труб. Среди них 37 лиц мужского пола, 45 — женского. Возраст — от 18 до 72 лет. Для диагностики был проведен первичный осмотр, включающий сбор анамнеза, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию. Всем пациентам проводилась эндоскопия носа, носоглотки, устьев слуховых труб с применением эндоскопа диаметром 4; 2,7 мм (широкоформатный). Угол зрения 0, 30, 70°. Фиброскоп Olympus (Япония) диаметром 2,2; 5 мм с инструментальным каналом. Проводилась также тимпанометрия при помощи импедансометра AT 235 («Interacoustics», Дания) с оценкой данных по стандартной классификации. За нормальное внутрибарабанное давление принималось давление от –50 до 0 dPa. Аудиометрия проводилась на аудиометре АС 40 («Interacoustics», Дания) по стандартной методике [7]. Исследование носового дыхания проводили риноманометром РС 300 (ATMOS, Германия) по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па. Компьютерная риноманометрия позволила объективно определить наличие назальной обструкции. Необходимо отметить, что описанные условия проведения риноманометрии и представленные значения в целом совпадают с указанными в литературе [8].

Учитывали данные объемного воздушного потока, проходящего через обе половины носа: суммарный объемный поток (СОП), суммарное сопротивление (СС) и резистентность каждой половины носа в отдельности. Результаты представлялись в международной системе СИ (давление — Па, объемный поток — см3/с, сопротивление — Па/см3/с).

С целью клинической оценки выраженности назальной обструкции учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа возникают при значениях суммарного сопротивления 0,29 Па/см3/с и выше, а нормативные показатели СОП составляют 700 см3/с и более [2, 9]. Проведенное ранее исследование относительно здоровых лиц показало, что для людей, проживающих в центральной полосе России, нормальные показатели СОП без анемизации равны 740±16,5 см3/с, а СС=0,23±0,02 Па/см3/с [9].

Для детальной диагностики состояния носа и ОНП проводилась 3D РКТ — трехмерная компьютерная томография. Исследование осуществлялось трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3D P-40 1700 (J. Morita, Япония). Преимуществом данного метода является крайне маленькая толщина среза (от 0,08 мм) при незначительной лучевой нагрузке (0,02 мЗв) [10].

Результаты и обсуждение

У всех пациентов была установлена дисфункция слуховых труб (трубы). Основным показателем функционального состояния слуховой трубы по данным тимпанометрии является уровень внутрибарабанного давления [4]. Степень проходимости слуховой трубы оценивалась от I до IV по принятой классификации [4]. У 49 (59,7%) пациентов было выявлено нарушение проходимости I степени, у 24 (29,2%) — II степени, у 8 (9,7%) человек — III степени, лишь у 1 (1,2%) была диагностирована непроходимость IV степени. Односторонняя дисфункция слуховой трубы была у 47 (59,4%) человек, двусторонняя — у 32 (40,5%).

Проведенный комплекс клинико-диагностических мероприятий выявил наличие сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей (носа, ОНП, носоглотки) у 79 (96,3%) человек. Из них верхнечелюстной синусит у 37 (46,8%) пациентов, увеличение нижних носовых раковин у 29 (36,7%), этмоидит у 26 (32,9%), искривление перегородки носа у 23 (29,1%), киста ОНП у 15 (18,9%), буллезно измененная средняя носовая раковина у 13 (16,4%), полисинусит у 12 (15,1%), сфеноидит у 11 (13,9%), фронтит у 7 (8,8%), аденоидные вегетации у 7 (8,8%), инородные тела верхнечелюстной пазухи у 2 (2,5%), остеома ОНП у 1 (1,2%).

Затруднение носового дыхания по данным риноманометрии отмечено у 49 (62%) пациентов. У 67 (84,8%) пациентов была выявлена различная сочетанная патология носа, ОНП и носоглотки. Только у 12 (15,1%) пациентов из 79 была выявлена изолированная патология: искривление перегородки носа у 1 (1,2%) пациента, гипертрофия нижних носовых раковин у 5 (6,3%), киста верхнечелюстной пазухи у 4 (5,06%), верхнечелюстной синусит у 1 (1,2%) и сфеноидит также у 1 (1,2%) пациента (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. 3D РКТ пациента с дисфункцией слуховых труб и хроническим ринитом: а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция; в — парасагитальная проекция. На основании трех проекций дополнительно выявлены кисты верхне-челюстных пазух, гипертрофия аденоидных вегетаций II—III степени. Подтверждена гипертрофия нижних носовых раковин.

В 17 (20,7%) наблюдениях дисфункция слуховой трубы была вызвана механической обструкцией аденоидными вегетациями или полипами. В 49 (59,7%) случаях была гипертрофирована ткань в области тубарного валика (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Тот же пациент: а — эндоскопия правой половины носа. Гипертрофия нижней носовой раковины; б — эндоскопия носоглотки и правого устья слуховой трубы через правую половину носа. Гипертрофированные аденоидные вегетации. Гипертрофия трубного валика. Эндоскоп «Olympus» (Япония) диаметром 2,7 мм, угол зрения 30°.
Кроме того, у 4 (5%) пациентов были выявлены клетки Галера, клетки Оноди у 5 (6,3%). Также оценивалось положение ситовидной пластинки относительно крыши решетчатого лабиринта по классификации Кероса. По нашим данным, ее высокое положение отмечено у 9 (12%) пациентов, среднее положение — у 49 (65,3%), низкое положение — у 20 (26,6%) человек.

Выраженная асимметрия обонятельной ямки (разница в 2—3 мм между правой и левой сторонами полости носа) была выявлена у 8 (10,6%) пациентов. Также была выявлена разница в глубине и ширине обонятельной ямки в передней, средней и задней третях. Ширина обонятельной щели варьировала от 0 до 3,5 мм и в среднем составляла 1 мм.

При неэффективности консервативного лечения по показаниям было выполнено хирургическое воздействие на область устья слуховой трубы с целью ее коррекции. Выявленная сопутствующая патология требовала симультанного хирургического лечения.

Проведенное исследование показало, что не всегда причину затруднения носового дыхания можно выявить при передней и задней риноскопии. Серьезным подспорьем для качественной диагностики является эндоскопия носа и при возможности ОНП. Рентгенография ОНП (трехмерная дентальная РКТ) позволяет диагностировать патологию ОНП и четко установить размеры, степень распространения и топографоанатомическое взаимоотношение патологического процесса с окружающими тканями. Крайне малая толщина срезов позволяет выявлять образования размером от 0,08 мм. Благодаря использованию данного высокоинформативного метода лучевой диагностики, при этом с минимальной лучевой нагрузкой, установлено сочетание патологии носа, ОНП, носоглотки с дисфункцией слуховой трубы в 96%.

Полученные цифры позволяют с высокой долей достоверности говорить о том, что при тубоотите необходимо искать возможную причину поражения в полости носа, ОНП, носоглотке. Это позволяет подойти к лечению пациента комплексно, при необходимости решать хирургические задачи симультанно. При этом ликвидируется как сама проблема, так и ее возможная причина, что, несомненно, повышает уровень жизни пациента.

Цифровая объемная томография зоны ситовидной пластинки является важной составляющей предоперационной подготовки пациента с заболеванием носа и ОНП. Недостаточное знание анатомии этой области может привести к повреждению ситовидной пластинки и окружающих структур с развитием соответствующих осложнений. По нашим данным, у 34 (45,3%) пациентов из 75 патология локализовалась в том числе и в области ситовидной пластинки. В это число включен и пациент с остеомой, прилежащей к ситовидной пластинке. У 20 (26,6%) пациентов наблюдалось низкое расположение ситовидной пластинки, среди них у 13 (17,3%) пациентов одновременно была выявлена патология клеток решетчатого лабиринта, что создает предпосылки к возникновению ятрогенных ошибок у пациентов.

Выводы

1. При комплексной диагностике пациентов с дисфункцией слуховой трубы затруднение носового дыхания выявлено у 62% пациентов.

2. У 96,3% пациентов с дисфункцией слуховой трубы диагностирована сопутствующая патология ОНП, полости носа и носоглотки.

3. Высокая разрешающая способность трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяет выявлять аномалии анатомического строения в полости носа, ОНП и зубочелюстной системе, точно идентифицировать патологический процесс и его локализацию, что повышает уровень диагностики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail