В последние годы в мире отмечается увеличение числа людей со стойким снижением слуха. По данным ВОЗ, в 2002 г. во всем мире насчитывалось около 240 млн людей, страдающих нарушениями слуха, а к 2030 г. ожидается увеличение этого показателя еще на 30%. Число лиц с нарушениями слуха в России превышает 13 млн человек, из них более 1 млн — дети. Согласно исследованиям Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования, у большинства этих больных выявляются социально значимые изменения слуха, причем лица с кондуктивной и смешанной тугоухостью составляют до 25—30%. Кондуктивная форма тугоухости часто оказывает существенное воздействие на интеллектуальное развитие ребенка. У школьников даже слабая потеря слуха может помешать получению образования [1].

Одной из основных причин кондуктивной тугоухости является дисфункция слуховой трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полостях среднего уха — от острого гнойного среднего отита до экссудативного, а в последующем адгезивного отита с развитием эпитимпанита с холестеатомой [2, 3]. Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных карманов. Нередко тубарные расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хроническом гнойном среднем отите, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха. Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний носа, носоглотки и среднего уха в течение длительного времени привлекают внимание исследователей, но до настоящего времени многие вопросы остаются не изученными. В частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. Среди большого разнообразия причин развития тубоотита основное место отводится патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Патология носа и ОНП, в том числе вирусной этиологии, является причиной тубоотита у 87,2% больных. Функция слуховой трубы во многом зависит от степени аэрации носоглотки и правильного прохождения воздушных потоков в полости носа. Особую роль в аэродинамике носа играют область носового клапана, структура латеральной стенки полости носа и перегородка. Доказана роль деформаций перегородки носа в нарушении функции дыхания и необходимость ее хирургической коррекции при заболеваниях среднего уха. Гораздо меньше внимания уделяется состоянию носового клапана и структур латеральной стенки полости носа [4].

Развитию дисфункции слуховой трубы способствуют как воспалительные изменения в полости носа, ОНП или носоглотке, так и механическая обструкция полости носа. Например, у детей наиболее частой причиной дисфункции слуховой трубы является механическая закупорка устья слуховой трубы гипертрофированной или воспаленной глоточной миндалиной [5, 6]. Внешняя обтурация слуховой трубы у взрослых чаще всего происходит вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.). Таким образом, очевидно, что для выяснения причины тубоотита необходима тщательная диагностика состояния всех ЛОР-органов.

Цель исследования — провести комплексную диагностику пациентов с дисфункцией слуховой трубы, по возможности полно выявить сопутствующую патологию носа, ОНП, носоглотки.

Обследованы 82 пациента с дисфункцией слуховых труб. Среди них 37 лиц мужского пола, 45 — женского. Возраст — от 18 до 72 лет. Для диагностики был проведен первичный осмотр, включающий сбор анамнеза, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию. Всем пациентам проводилась эндоскопия носа, носоглотки, устьев слуховых труб с применением эндоскопа диаметром 4; 2,7 мм (широкоформатный). Угол зрения 0, 30, 70°. Фиброскоп Olympus (Япония) диаметром 2,2; 5 мм с инструментальным каналом. Проводилась также тимпанометрия при помощи импедансометра AT 235 («Interacoustics», Дания) с оценкой данных по стандартной классификации. За нормальное внутрибарабанное давление принималось давление от –50 до 0 dPa. Аудиометрия проводилась на аудиометре АС 40 («Interacoustics», Дания) по стандартной методике [7]. Исследование носового дыхания проводили риноманометром РС 300 (ATMOS, Германия) по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па. Компьютерная риноманометрия позволила объективно определить наличие назальной обструкции. Необходимо отметить, что описанные условия проведения риноманометрии и представленные значения в целом совпадают с указанными в литературе [8].

Учитывали данные объемного воздушного потока, проходящего через обе половины носа: суммарный объемный поток (СОП), суммарное сопротивление (СС) и резистентность каждой половины носа в отдельности. Результаты представлялись в международной системе СИ (давление — Па, объемный поток — см³/с, сопротивление — Па/см³/с).

С целью клинической оценки выраженности назальной обструкции учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа возникают при значениях суммарного сопротивления 0,29 Па/см³/с и выше, а нормативные показатели СОП составляют 700 см³/с и более [2, 9]. Проведенное ранее исследование относительно здоровых лиц показало, что для людей, проживающих в центральной полосе России, нормальные показатели СОП без анемизации равны 740±16,5 см³/с, а СС=0,23±0,02 Па/см³/с [9].

Для детальной диагностики состояния носа и ОНП проводилась 3D РКТ — трехмерная компьютерная томография. Исследование осуществлялось трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3D P-40 1700 (J. Morita, Япония). Преимуществом данного метода является крайне маленькая толщина среза (от 0,08 мм) при незначительной лучевой нагрузке (0,02 мЗв) [10].

У всех пациентов была установлена дисфункция слуховых труб (трубы). Основным показателем функционального состояния слуховой трубы по данным тимпанометрии является уровень внутрибарабанного давления [4]. Степень проходимости слуховой трубы оценивалась от I до IV по принятой классификации [4]. У 49 (59,7%) пациентов было выявлено нарушение проходимости I степени, у 24 (29,2%) — II степени, у 8 (9,7%) человек — III степени, лишь у 1 (1,2%) была диагностирована непроходимость IV степени. Односторонняя дисфункция слуховой трубы была у 47 (59,4%) человек, двусторонняя — у 32 (40,5%).

Проведенный комплекс клинико-диагностических мероприятий выявил наличие сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей (носа, ОНП, носоглотки) у 79 (96,3%) человек. Из них верхнечелюстной синусит у 37 (46,8%) пациентов, увеличение нижних носовых раковин у 29 (36,7%), этмоидит у 26 (32,9%), искривление перегородки носа у 23 (29,1%), киста ОНП у 15 (18,9%), буллезно измененная средняя носовая раковина у 13 (16,4%), полисинусит у 12 (15,1%), сфеноидит у 11 (13,9%), фронтит у 7 (8,8%), аденоидные вегетации у 7 (8,8%), инородные тела верхнечелюстной пазухи у 2 (2,5%), остеома ОНП у 1 (1,2%).

Затруднение носового дыхания по данным риноманометрии отмечено у 49 (62%) пациентов. У 67 (84,8%) пациентов была выявлена различная сочетанная патология носа, ОНП и носоглотки. Только у 12 (15,1%) пациентов из 79 была выявлена изолированная патология: искривление перегородки носа у 1 (1,2%) пациента, гипертрофия нижних носовых раковин у 5 (6,3%), киста верхнечелюстной пазухи у 4 (5,06%), верхнечелюстной синусит у 1 (1,2%) и сфеноидит также у 1 (1,2%) пациента (рис. 1 на цв. вклейке).

В 17 (20,7%) наблюдениях дисфункция слуховой трубы была вызвана механической обструкцией аденоидными вегетациями или полипами. В 49 (59,7%) случаях была гипертрофирована ткань в области тубарного валика (рис. 2 на цв. вклейке).

Выраженная асимметрия обонятельной ямки (разница в 2—3 мм между правой и левой сторонами полости носа) была выявлена у 8 (10,6%) пациентов. Также была выявлена разница в глубине и ширине обонятельной ямки в передней, средней и задней третях. Ширина обонятельной щели варьировала от 0 до 3,5 мм и в среднем составляла 1 мм.

При неэффективности консервативного лечения по показаниям было выполнено хирургическое воздействие на область устья слуховой трубы с целью ее коррекции. Выявленная сопутствующая патология требовала симультанного хирургического лечения.

Проведенное исследование показало, что не всегда причину затруднения носового дыхания можно выявить при передней и задней риноскопии. Серьезным подспорьем для качественной диагностики является эндоскопия носа и при возможности ОНП. Рентгенография ОНП (трехмерная дентальная РКТ) позволяет диагностировать патологию ОНП и четко установить размеры, степень распространения и топографоанатомическое взаимоотношение патологического процесса с окружающими тканями. Крайне малая толщина срезов позволяет выявлять образования размером от 0,08 мм. Благодаря использованию данного высокоинформативного метода лучевой диагностики, при этом с минимальной лучевой нагрузкой, установлено сочетание патологии носа, ОНП, носоглотки с дисфункцией слуховой трубы в 96%.

Полученные цифры позволяют с высокой долей достоверности говорить о том, что при тубоотите необходимо искать возможную причину поражения в полости носа, ОНП, носоглотке. Это позволяет подойти к лечению пациента комплексно, при необходимости решать хирургические задачи симультанно. При этом ликвидируется как сама проблема, так и ее возможная причина, что, несомненно, повышает уровень жизни пациента.

Цифровая объемная томография зоны ситовидной пластинки является важной составляющей предоперационной подготовки пациента с заболеванием носа и ОНП. Недостаточное знание анатомии этой области может привести к повреждению ситовидной пластинки и окружающих структур с развитием соответствующих осложнений. По нашим данным, у 34 (45,3%) пациентов из 75 патология локализовалась в том числе и в области ситовидной пластинки. В это число включен и пациент с остеомой, прилежащей к ситовидной пластинке. У 20 (26,6%) пациентов наблюдалось низкое расположение ситовидной пластинки, среди них у 13 (17,3%) пациентов одновременно была выявлена патология клеток решетчатого лабиринта, что создает предпосылки к возникновению ятрогенных ошибок у пациентов.

1. При комплексной диагностике пациентов с дисфункцией слуховой трубы затруднение носового дыхания выявлено у 62% пациентов.

2. У 96,3% пациентов с дисфункцией слуховой трубы диагностирована сопутствующая патология ОНП, полости носа и носоглотки.

3. Высокая разрешающая способность трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяет выявлять аномалии анатомического строения в полости носа, ОНП и зубочелюстной системе, точно идентифицировать патологический процесс и его локализацию, что повышает уровень диагностики.