Коротких Н.Г.

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ольшанский М.С.

Воронежская областная клиническая больница №1

Степанов И.В.

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Машкова Т.А.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Неровный А.И.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Панченко И.Г.

Воронежская областная клиническая больница №1

Овсянников Ю.М.

Воронежская областная клиническая больница №1

Овсянников К.М.

Воронежская областная клиническая больница №1

Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гиперваскулярных образований ЛОР-органов

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(5): 44-47

Просмотров : 180

Загрузок : 2

Как цитировать

Коротких Н. Г., Ольшанский М. С., Степанов И. В., Машкова Т. А., Неровный А. И., Панченко И. Г., Овсянников Ю. М., Овсянников К. М. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гиперваскулярных образований ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии. 2013;78(5):44-47.
Korotkikh N G, Ol'shanskiĭ M S, Stepanov I V, Mashkova T A, Nerovnyĭ A I, Panchenko I G, Ovsiannikov Iu M, Ovsiannikov K M. The multidisciplinary approach to diagnostics and treatment of hypervascular masses in ENTstructures. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2013;78(5):44-47.

Авторы:

Коротких Н.Г.

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Все авторы (8)

Диагностика и лечение сосудистых опухолей челюстно-лицевой области представляет собой серьезную и далеко не решенную проблему, особенно при локализации в полости носа, околоносовых пазух (ОНП), ротоглотке [1, 2]. В структуре первичных доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области частота встречаемости сосудистых образований в области лица составляет около 10% [3]. При этом в 22% наблюдений ангиодисплазии и гемангиомы поражают ЛОР-органы (нос и ОНП, ушные раковины, гортань, глотку) [4—7]. Ранняя диагностика гемангиом, располагающихся в полости носа, верхнечелюстной пазухе, гортаноглотке достаточно затруднительна. Сосудистые опухоли этих локализаций дают клиническую симптоматику при достижении значительных размеров, выходя за пределы анатомической области, оказывая давление на окружающие ткани. При этом возникают нарастающее затруднение носового дыхания, явления гнойного полисинусита, носовые кровотечения [1, 8, 9]. Полноценная диагностика образований с локализацией в области ЛОР-органов должна основываться на широком применении методов медицинской визуализации, среди которых ведущая роль принадлежит видеоэндоскопическим технологиям и лучевым методам исследования [5, 10, 11]. Трудности диагностики приводят к снижению радикальности лечения, возникновению рецидивов заболевания. Это связано с распространением новообразований в ОНП, полость носа, вовлечением кости верхней челюсти. Известно, что хирургическое лечение гемангиом, расположенных в верхнечелюстных пазухах и полости носа, чревато массивными кровотечениями [1, 4, 6]. С целью профилактики интраоперационной кровопотери и кровотечений в послеоперационном периоде разные авторы рекомендуют при сосудистых опухолях носа и ОНП предварительно перевязывать наружную сонную артерию [4, 8]. Однако в литературе имеются описания гемодинамических осложнений этой операции [7, 11]. Качественное улучшение диагностики, повышение эффективности лечения сосудистых образований в области головы и шеи с поражением ЛОР-органов возможно за счет привлечения опыта работы специалистов различных медицинских специальностей.

Цель работы — повышение качества диагностики и лечения сосудистых образований ЛОР-органов за счет использования мультидисциплинарного подхода.

Пациенты и методы

На обследовании и лечении в ЛОР-отделении и отделении челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы №1 находился 51 пациент с сосудистыми образованиями, локализующимися в области ЛОР-органов. Поражение носа и ОНП отмечено у 29 (56,9%) человек. Локализация сосудистого образования в области гортани выявлена у 19 (37,2%), наружного уха — у 15 (29,4%), ротоглотки — у 10 (19,6%) больных. У 3 (19,6%) больных отмечалось поражение верхнечелюстных пазух. Кроме того, 12 (23,5%) пациентов поступили с носовым кровотечением, которое не удавалось купировать обычными методами. У ряда пациентов отмечали обширные поражения лица и шеи с одномоментным вовлечением различных анатомических областей.

Все больные обследованы с использованием различных методов медицинской визуализации. Ультразвуковую допплерографию с цветовым допплеровским картированием использовали в 4 (7,8%) наблюдениях, мультиспиральную компьютерную томографию — у 15 (29,4%) больных, контрастную компьютернотомографическую (КТ) ангиографию — в 6 (11,8%) случаях, магнитно-резонансную томографию (МРТ) — у 10 (19,6%) пациентов. Кроме того, 19 (37,2%) больным проведена фиброриноларингоскопия, у 22 (43,1%) выполнена селективная каротидная ангиография.

Указанные диагностические действия выполнены у всех (51) больных. После постановки диагноза, определения вида и объема сосудистого поражения проводилось лечение. В 21 (41,2%) случае выполнялось только хирургическое лечение, в 16 (31,4%) наблюдениях — комбинированное. Еще 7 (13,7%) пациентам проводилось исключительно эндоваскулярное лечение. К хирургическим методам лечения относили удаление образования и электрокоагуляцию. Эндоваскулярные методы включали эндовазальную склеротерапию 1% раствором этоксисклерола и эндоваскулярную эмболизацию сосудистого образования. Комбинированная терапия включала хирургические и эндоваскулярные методы лечения в различных сочетаниях. У 7 (13,7%) больных лечение не проводилось. В 4 (7,9%) случаях ввиду обширности поражения и распространения сосудистого образования на систему внутренней сонной артерии предполагались высокий операционный риск и сомнительная радикальность лечения. Эти пациенты были направлены на консультацию в федеральные лечебные центры. Трое пациентов отказались от предложенного лечения.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковые методы исследования показали свою эффективность в диагностике ангиодисплазий и гемангиом, расположенных поверхностно в области наружного носа и ушной раковины. Метод позволяет определить характер кровотока в образовании, его скоростные характеристики. Использование данного метода для исследования глубоких структур головы и шеи ограничено проникающей способностью ультразвука через костные ткани.

КТ эффективна для определения объема поражения. Применение КТ-ангиографии целесообразно в отношении высокоскоростных (артериальных, артериовенозных) сосудистых образований. Метод позволяет достоверно выявить сосудистый бассейн, характер кровоснабжения, афферентные сосуды. Современные мультисрезовые томографы позволяют получить объемный (3D) снимок, что облегчает оценку объема поражения и позволяет определить взаимосвязь его с окружающими структурами. При низкоскоростном типе (венозном, капиллярном) ангиом применение КТ-ангиографии оказалось неинформативным.

Оценить объем мягкотканного образования, взаимосвязь с окружающими структурами позволяет МРТ. Использование данного метода, на наш взгляд, наиболее эффективно при поражении гортаноглотки. Кроме того, цифровая обработка снимка позволяет выделить заинтересованные магистральные сосуды. Последнее облегчает определение сосудистого бассейна.

Наиболее эффективным методом определения видимого компонента сосудистого образования в полости носа и гортаноглотке явилась фиброриноларингоскопия. Учитывая неинвазивность метода, его доступность и информативность, данная методика показана во всех случаях поражения полости носа, ОНП и гортаноглотки.

Проведение селективной каротидной ангиографии ценно в диагностическом плане. Оно позволяет выявить все афферентные сосуды, проследить связь образования с сосудами контралатеральной стороны, с системой внутренней сонной артерии, определить объем образования, скоростные характеристики кровотока. Наиболее оправдано использование исследования в случаях, когда планируется проведение эндоваскулярного или комбинированного лечения, после проведения неинвазивных методов медицинской визуализации. Методика наиболее эффективна в отношении высокоскоростных сосудистых образований, так как позволяет непосредственно после диагностического этапа выполнять селективную эмболизацию.

Диагностика сосудистых образований ЛОР-органов без использования методов современной медицинской визуализации показала свою низкую эффективность. Это связано с тем, что объем сосудистого поражения всегда больше видимого компонента. Данное обстоятельство может привести к недооценке распространенности процесса и повлиять на выбор тактики лечения. Неверно составленный план лечения приводит к обильным интраоперационным кровотечениям, снижает радикальность проведенной операции, повышает риск развития рецидивов заболевания.

Хирургическое лечение оказалось эффективным в отношении сосудистых образований небольшого размера, обладающих экзофитным ростом. Локализация образования в области гортаноглотки, ОНП, обширность поражения значительно увеличивали хирургический риск, грозили тяжелыми функциональными расстройствами. В этих случаях проводили комбинированное лечение, заключавшееся в эндоваскулярной эмболизации сосудистого образования и его последующем удалении. При невозможности эндоваскулярной эмболотерапии проводили склеротерапию сосудистого образования в сочетании с хирургическим иссечением. Комбинированное лечение позволяло достигнуть уменьшения размеров ангиомы, снижения интраоперационной кровопотери, что повышало эффективность проводимого хирургического лечения. В случаях труднодоступной локализации опухоли, при риске развития функциональных нарушений проводили эндоваскулярное лечение. Метод позволил добиться уменьшения объема сосудистого образования, снижения выраженности клинических проявлений. В 2 случаях удалось добиться полной регрессии сосудистого образования. При необходимости эндоваскулярное лечение выполняли повторно. В результате проводимого лечения 10 (19,6%) пациентов выписаны с выздоровлением, у 30 (58,8%) отмечено улучшение. Продолженный рост сосудистого образования отмечен в 3 (5,9%) случаях, отсутствие динамики на фоне проводимого лечения — у 1 (1,9%) больного. Данные обстоятельства потребовали продолжить обследование и провести повторные этапы селективной эндоваскулярной терапии.

Проиллюстрировать эффективность метода комбинированного лечения гиперваскулярных образований ЛОР-органов можно следующим примером.

Больная К., 56 лет, поступила на лечение в отоларингологическое отделение с жалобами на заложенность носа справа, частые профузные носовые кровотечения. При внешнем осмотре контуры лица, цвет кожных покровов не изменены. Носовое дыхание затруднено больше справа. При проведении фиброриноларингоскопии в области среднего носового хода выявлено объемное образование синюшного цвета, легко кровоточащее при дотрагивании. С целью верификации диагноза была проведена биопсия новообразования. Заключение: гемангиома слизистой оболочки носа смешанного строения. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии ОНП выявлено объемное образование, занимающее всю правую верхнечелюстную пазуху, прорастающее в полость носа с деструкцией медиальной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух больной К. Диагноз: гемангиома правой верхнечелюстной пазухи и полости носа справа. Киста левой верхнечелюстной пазухи. а — сагиттальная проекция; б — фронтальная проекция.
Учитывая объем поражения и результаты гистологического исследования, принято решение о проведении комбинированного лечения. Первым этапом выполнена селективная каротидная ангиография. Выявлено гиперваскулярное образование правой верхнечелюстной пазухи, кровоснабжающееся из a. maxillaris d.(рис. 2, а).
Рисунок 2. Селективная каротидная ангиография той же больной — a. maxillaris d. а — гиперваскулярное образование правой верхнечелюстной пазухи; б — прекращение кровотока в области ядра образования.
Диагностический катетер проведен суперселективно в a. maxillaris d. дистальнее a. meningea media d., после чего выполнена эндоваскулярная эмболизация образования частицами из поливинилалкоголя размером 350—500 мкм (PVA 350—500). Достигнут хороший ангиографический результат — прекращение кровотока в области ядра образования (рис. 2, б). При проведении эндоскопической риноскопии на следующий день выявлено уменьшение объема сосудистой опухоли — носовой ход свободен, дыхание восстановлено. Следующим этапом (через 24 ч) проведена радикальная операция на верхнечелюстной пазухе справа с удалением гемангиомы (рис. 3).
Рисунок 3. Макропрепарат удаленной гемангиомы верхнечелюстной пазухи.
Особенностью операции явилось фактически бескровное (до 100 мл) удаление сосудистого образования. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны прошло первичным натяжением.

Выводы

Применение комплекса диагностических методик, основанных на эндоскопической и лучевой визуализации сосудистого образования, позволяет выработать адекватный алгоритм дальнейшего лечения. Среди всех методов визуализации на первом этапе предпочтение следует отдать фиброриноларингоскопии как методу, наиболее доступному и одновременно эффективному, позволяющему определить необходимый комплекс дальнейшего обследования. Селективная каротидная ангиография среди прочих методов медицинской визуализации наиболее эффективна в отношении сосудистых образований. Метод позволяет наиболее полно осуществить диагностику и при необходимости перейти к лечебному этапу. Лечение сосудистых образований целесообразно проводить комбинированным методом с использованием эндоваскулярной эмболизации или склеротерапии с последующим удалением образования. В ряде случаев при обширных поражениях, анатомически труднодоступных локализациях ангиом эндоваскулярное лечение является методом выбора.

Таким образом, диагностику и лечение сосудистых образований головы и шеи с локализацией в области ЛОР-органов необходимо проводить на принципах мультидисциплинарного подхода с равноправным участием челюстно-лицевых и интервенционных хирургов, оториноларингологов, рентгенологов, специалистов в области функциональной диагностики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail