В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) от 5 до 30% пациентов нуждаются в проведении продленной искусственной вентиляции легких [1—4]. Так как длительное нахождение интубационной трубки в просвете дыхательных путей влечет за собой ряд осложнений, основным из которых является постинтубационный стеноз гортани и трахеи, то наиболее оптимальным подходом к решению этой проблемы является плановое наложение трахеостомы.

Осуществление ИВЛ через трахеостому позволяет снизить количество вводимых седативных препаратов, уменьшает травматизацию ротоглотки и гортани, сводит к минимуму объем «мертвого пространства» и облегчает санацию трахеобронхиального дерева. Кроме того, раннее наложение трахеостомы (5—9-е сутки) и использование специальных увлажнителей (искусственный нос) позволяют снизить риск развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии [1, 5, 6].

В классическом представлении, под трахеостомией подразумевается формирование стойкого отверстия — трахеостомы, обычно это достигается путем подшивания краев трахеи к коже. При выполнении трахеотомии формируется нестойкая трахеостома, так как операция ограничивается лишь рассечением трахеи и стома поддерживается за счет установленной в ее просвет трахеостомической трубки [7, 8].

Изучая данные отечественной и западной литературы, можно отметить следующие противопоказания к выполнению трахеотомии с целью дальнейшего проведения ИВЛ: отказ пациента или его законных представителей от оперативного вмешательства; инфекционные заболевания кожи передней поверхности шеи; опухоли шеи, прорастающие в просвет трахеи; оперативные вмешательства в анамнезе, резко изменившие анатомию области шеи; новообразования средостения и легких со стенозированием нижней трети грудного отдела трахеи и бифуркации трахеи [2, 3, 5].

Наличие патологии со стороны свертывающей системы крови обычно не расценивается как абсолютное противопоказание [9, 10], однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, отражающих опыт выполнения трахеотомий у таких пациентов.

Цель работы — изучить возможность и технические особенности выполнения плановой трахеотомии у пациентов с заболеваниями системы крови на фоне тромбоцитопении, коагулопатии и тяжелой сопутствующей патологии.

Ежегодно на базе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (СПбГМУ) им. И.П. Павлова, в клинике «Институт детской гематологии и трансплантологии (ИДГиТ) им. Р.М. Горбачевой» специализированную помощь получают более 1000 пациентов, страдающих гематологическими, онкологическими, наследственными заболеваниями, выполняется до 200 трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Помимо необходимости получения длительной иммуносупрессивной терапии, особенностью пациентов этой клиники является то, что большая часть из них может иметь длительный период посттрансплантационной аплазии костного мозга и панцитопении, продолжительность которых колеблется от 2 до 6 нед. В связи с этим около 18% всех пациентов из-за тяжести своего состояния переводятся в ОРИТ, где получают необходимую антимикробную, инфузионную и заместительную терапию.

Средняя продолжительность пребывания пациента в палате ОРИТ ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой составляет 20 сут, в отдельных случаях достигая 70 сут. В тех случаях, когда больному планируется проведение продленной ИВЛ, целесообразность планового наложения трахеостомы решается реаниматологом совместно с оториноларингологом.

В период с 2009 г. по июль 2012 г. в клинике ИДГиТ СПбГМУ им. И.П. Павлова было выполнено свыше 45 трахеотомий у гематологических больных. Истории болезни 32 пациентов были ретроспективно изучены и проанализированы.

Средний возраст прооперированных пациентов составил 20,7 года, среди них 14 детей и 18 взрослых. Самому младшему пациенту на день выполнения трахеотомии было 6 мес, самому старшему — 56 лет. В структуре основного заболевания преобладал острый лимфобластный лейкоз — 14 (43,75%) наблюдений, острый миелобластный лейкоз — 5 (15,5%) случаев, лимфома Ходжкина — 5 (15,5%), апластическая анемия — 2 (6,25%), множественная миелома — 2 (6,25%), прочие заболевания — 4 (12,5%) случая.

Основным показанием к выполнению трахеотомии была необходимость дальнейшего нахождения пациента на искусственной вентиляции легких в связи с тяжелым состоянием.

Основными причинами, которые мы расценили как абсолютное противопоказание к плановой трахеотомии, явились:

— нестабильное состояние пациента на день оперативного вмешательства;

— крайне неблагоприятный прогноз и ожидаемый летальный исход в ближайшие сутки;

— наличие обширной опухоли передней поверхности шеи;

— наличие гематомы передней поверхности шеи.

В структуре сопутствующей патологии из 32 проанализированных нами пациентов сепсис наблюдался у 17 (53,1%) больных, полиорганная недостаточность — у 9 (28,1%), пневмония — у 13 (40,6%), острая реакция «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) кишечника — у 10 (31,2%), оРТПХ кожи — у 5 (15,5%), оРТПХ печени — у 5 (15,5%), острое нарушение мозгового кровообращения — у 6 (18,75%), отек легких — у 5 (15,5%), отек головного мозга — у 4 (12,5%), тромбоэмболия легочной артерии — у 2 (6,25%).

Главным фактором риска при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с нарушением свертывающей системы крови является наличие отклонений со стороны сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза. Основные показатели, оцениваемые нами в день оперативного вмешательства, представлены в табл. 1.

В работе для оценки степени анемии и цитопении мы руководствовались общепринятыми критериями Национального института рака США — Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (табл. 2).

Уровень тромбоцитов является важным критерием, который следует учитывать при планировании оперативного вмешательства. Для каждой клинической ситуации существует свой «трансфузионный порог» — уровень тромбоцитов, после которого показано переливание тромбоцитной массы: перед малой операцией трансфузионный порог составляет 20·10⁹/л, перед большой операцией — 50·10⁹/л [11]. По данным литературы, переливание одной терапевтической дозы тромбоцитов в среднем поднимает их уровень на 30 ед. [11].

За сутки у здорового человека на восстановление эндотелия и пополнение запаса в селезенке расходуется около 15—30% всех циркулирующих тромбоцитов. При наличии у пациента продолжающегося кровотечения, спленомегалии, инфекционных осложнений потребление тромбоцитов резко увеличивается [11, 12], поэтому у гематологических пациентов с тяжелой сопутствующей инфекционной патологией уровень тромбоцитов после переливания редко достигает ожидаемого.

Интраоперационная коррекция тромбоцитопении проводилась в 88% случаев. Помимо тромбоцитной массы, в 34% случаев интраоперационно переливалась свежезамороженная плазма в объеме от 170 до 2000 мл (в среднем 560 мл), по показаниям осуществлялись инфузии эритроцитарной взвеси.

Техника выполнения трахеотомии не отличалась от классической, однако имелись особенности. Во всех случаях гемостаз достигался при помощи биполярного каутера, при обнаружении в ране щитовидной железы ее смещали кверху или книзу, не пересекая. Крупные сосуды, обнаруженные в ране, также максимально оставляли интактными. После деликатного обнажения трахеи, перед ее рассечением, производили контрольный осмотр раневого канала и превентивную каутеризацию его стенок. Учитывая склонность гематологических пациентов к кровотечению, на завершающем этапе операции между раневым каналом и трахеостомической трубкой помещали гемостатическую губку.

Следует помнить, что у гематологических пациентов полученные при переливании тромбоциты потребляются организмом в течение нескольких часов, поэтому риск возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде остается крайне высоким.

Выполнение трахеотомии в условиях панцитопении и тромбоцитопении в основном сопровождалось умеренным кровотечением. Выраженный характер кровотечение носило лишь в отдельных случаях — при травмировании инструментами тканей щитовидной железы или в результате наличия сопутствующей коагулопатии, однако оно успешно купировалось биполярной каутеризацией.

У 5 (15,6%) из 32 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось кровотечение, требующее вмешательства оториноларинголога. В четырех случаях кровотечение удалось купировать установкой гемостатических губок, иногда с использованием тугой марлевой тампонады. В одном случае у пациента с выраженной тромбоцитопенией и коагулопатией остановка кровотечения потребовала повторной каутеризации трахеостомического канала. Сроки возникновения кровотечений варьировали от 1 до 10 сут, нередко возникая на фоне гепаринотерапии.

Воспалительные явления в области трахеостомы наблюдались у 2 (6,25%) пациентов. В первом случае воспалительный процесс носил умеренный характер, во втором на фоне лейкопении преобладал альтеративный тип воспаления, что в последующем привело к развитию обширной флегмоны мягких тканей грудной клетки.

Выпадение трахеостомической трубки при поворотах туловища в связи с необходимостью проведения медицинских манипуляций наблюдалось у одного пациента (3,1%) в возрасте 3 лет. Вероятно, это было связано с относительно малым размером трубки (5 мм) и недостаточной ее фиксацией, однако мы не расцениваем это как осложнение трахеотомии.

Наш опыт показывает, что наличие выраженной тромбоцитопении, в том числе на фоне присоединения коагулопатии, не исключает технической возможности выполнения плановой трахеостомии у гематологических пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при отсутствии абсолютных противопоказаний.

Подобные операции требуют соответствующей трансфузионной подготовки, использования каутера и деликатного выполнения хирургического вмешательства.

Проведение ИВЛ через трахеостому позволяет избежать таких нежелательных моментов, как закусывание пациентом интубационной трубки, нежелательное травмирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также упрощает уход за пациентом в целом.

Редакция обращает внимание читателей на то, что заживление после трахеотомии и трахеостомии качественно различное. После трахеотомии раневой канал от кожи до трахеи (более 2 см) не покрыт кожей, поэтому здесь сразу же начинается гнойно-грануляционный процесс с последующим формированием рубца с возможным сужением просвета трахеи. В этих условиях возможность вставлять трахеотомическую трубку (для ее очистки) обычно затруднена и травматична, так как разрез в стенке трахеи не зияет, а стенки раневого канала после удаления трахеотомической трубки быстро сближаются. Всех этих и других недостатков не имеет трахеостомия, когда края кожи 4 швами подшиваются к краям разреза трахеи. Поэтому при наличии показаний к вскрытию трахеи для обеспечения дыхания, как правило, выполняется трахеостомия.

16.11.12