Носовые кровотечения (НК) являются одной из актуальных проблем оториноларингологии. По данным отечественных авторов, больные с НК составляют от 4 до 14% среди всех госпитализированных в ЛОР-стационары и до 20,5% лиц, нуждающихся в экстренной медицинской помощи [1—4]. Разнообразие этиологии, патогенеза, клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии НК позволяет отнести эту патологию к общеклинической проблеме. Следует также отметить, что профузные НК требуют особого внимания, так как приводят к глубоким нарушениям гемостаза и представляют реальную угрозу жизни больного, что обусловливает необходимость проведения не только передней, но и задней тампонады полости носа, а нередко и хирургического вмешательства [5, 6].

Из существующих на современном этапе развития отечественной оториноларингологии методов остановки НК наибольшее распространение получила тампонада носа. Несмотря на доступность и достаточную эффективность, данная процедура имеет ряд существенных недостатков, к которым относятся болезненность при удалении и введении тампонов, нарушение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, невозможность контроля давления тампона на окружающие ткани, а также травмирование слизистой оболочки полости носа, что может стать причиной рецидива НК после удаления тампонады [7—10].

Альтернативой классической тампонаде полости носа являются пневматические тампоны, которые лишены вышеуказанных недостатков, однако не получили столь широкого применения на практике по сравнению с классической тампонадой. Так, в зарубежной литературе описаны различные пневмоустройства для остановки НК. Одним из них является двухбаллонное устройство, которое вводится в полость носа, после чего баллоны заполняются физиологическим раствором. Задний баллон блокирует хоану, передний баллон — преддверие полости носа, предотвращая ретроградный ход заднего баллона и обструкцию дыхательных путей [11].

Имеются сведения о применении с целью остановки НК катетера Фолея с 30-миллилитровым баллоном. Катетер также вводится в полость носа до визуализации со стороны ротоглотки. Баллон заполняется 10—15 мл физиологического раствора, подтягивается к хоане и выполняет роль заднего тампона. Спереди катетер фиксируется в области преддверия носа, причем сама полости носа дополнительно тампонируется [12, 13].

Одной из разновидностей баллонной тампонады полости носа при НК является применение устройства Эпистоп-3, которое можно рассматривать как своеобразную модификацию синус-катетера ЯМиК [14]. Однако на сегодняшний день нет достаточных данных о преимуществах использования данного катетера при НК. Недостаточно изучены эффективность, степень травматизации слизистой оболочки носа, переносимость больными данного вмешательства по сравнению с классической тампонадой. До сих пор не исследовалось влияние пневматической тампонады на активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа.

Цель настоящего исследования — совершенствование механических способов остановки НК.

1. Провести сравнительный анализ эффективности двух методик остановки носового кровотечения: при помощи катетера Эпистоп-3 и традиционной марлевой тампонады полости носа.

2. Сравнить влияние марлевой тампонады и тампонады катетером Эпистоп-3 на состояние слизистой оболочки полости носа.

3. Сравнить качество жизни больных при тампонировании полости носа двумя методами тампонады.

Проведено проспективное сравнительное исследование эффективности и безопасности двух методик механического способа тампонады полости носа при НК. Обследованы 48 пациентов, находившихся в стационаре с диагнозом НК на фоне артериальной гипертензии. В основную группу вошли 20 человек (6 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 88 лет. Пациентам данной группы остановка НК проводилась путем использования катетера Эпистоп-3. Устройство изготавливается из натурального латекса и состоит из корпуса с металлическим стержнем внутри и трех раздувных баллонов. Устройство вводится в полость носа, задний баллон раздувается в носоглотке, средний — в полости носа, передний — в преддверии носа. Контрольную группу составили 28 человек (9 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 29 до 85 лет. В данной группе для остановки НК использовалась марлевая тампонада с пропитыванием мазью левомеколь. Срок установки тампонады в обеих группах был одинаков и составил 72 ч. Состояние полости носа и общий статус больного анализировались в течение четырех периодов наблюдения: в день удаления тампонады (период наблюдения T0) и в последующие 3 дня (периоды T1, T2, T3).

Визуальное состояние полости носа оценивали методом стандартной передней риноскопии и оптической ригидной эндоскопии полости носа. При этом учитывались наличие и выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, фибринозных налетов и корок. Степень проявления признаков фиксировали в баллах: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — легкая степень выраженности, 2 балла — средняя степень, 3 балла — значительная степень выраженности.

Оценка функционального состояния слизистой оболочки полости носа производилась на основании определения времени мукоциллиарного транспорта (МЦТ) с помощью полимерных пленок с сахарином и метиленовым синим [15]. Полимерные пленки размером 4×4 мм устанавливали на медиальную поверхность нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца на 1—1,5 см. Больному предлагали находиться в положении сидя, не кашлять, не принимать во время исследования пищу, не запрокидывать резко голову и не сморкаться. При появлении изменений вкусовых ощущений проводили эндоскопический контроль растворения и продвижения красителя и фиксировали время МЦТ.

Помимо вышепредставленных критериев, анализировалась субъективная оценка общих симптомов качества жизни больного непосредственно в период самой тампонады полости носа продолжительность 72 ч. Выраженность этих симптомов оценивалась пациентом при помощи балльного опросника и визуально-аналоговой шкалы Hultcrantz [16]. В опроснике предлагалось оценить такие симптомы, как ухудшение общего самочувствия, выраженность болевого синдрома, нарушение сна. Каждому признаку больной присваивал от 0 до 5 баллов: отсутствие жалоб определялось как 0 баллов, периодические проявления признака — от 1 до 4 баллов в зависимости от выраженности симптома, мучительный симптом — 5 баллов. Визуально-аналоговая шкала включала 6 вариантов выраженности боли: от 0 до 5 баллов, где 0 — отсутствие симптома. В дальнейшем при обработке данных учитывалась как сумма баллов по данным опросника (отражение общего состояния пациента), так и оценка болевого синдрома в баллах по визуально-аналоговой шкале. Кроме того, фиксировались случаи возникновения рецидивов НК, данные о проведенных гемотрансфузиях и о сроках пребывания больного в стационаре.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica 8.0.

Визуальное состояние полости носа после тампонады. Как в основной, так и контрольной группе наблюдалось снижение степени выраженности гиперемии слизистой оболочки (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 гиперемия оценивалась в баллах от 1 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 2 (Ме=2), T2 — от 0 до 2 (Me=1), Т3 — от 0 до 1 (Ме=0). В контрольной группе выраженность гиперемии составляла в период T0 от 1 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 3 (Ме=2), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=1). При этом в обеих группах в каждый период времени (Т1, Т2, Т3) наблюдалось уменьшение по сравнению с предыдущим днем. Наиболее значительное уменьшение гиперемии в группе Эпистопа-3 происходило на 2-й день (Т2) после удаления тампонады, а в группе марлевой тампонады — на 3-й (Т3) (p<0,05). У пациентов основной группы отмечалось снижение степени выраженности гиперемии слизистой оболочки носа на 2-й и 3-й дни после удаления тампонады (Т2, Т3), что было достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

В основной и контрольной группах снижалась степень выраженности отека слизистой оболочки носа (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 отек слизистой оболочки был выражен в баллах от 1 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0,5), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). В контрольной группе отек слизистой оболочки носа оценивался в период T0 от 0 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 3 (Ме=1), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=1). В основной группе уменьшение отека наблюдалось в момент Т1 и Т2, а в контрольной — в момент Т1 и Т3 (p<0,05). В группе Эпистопа-3 степень выраженности отека снижалась в каждый момент наблюдения (Т1, Т2, Т3) по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

В обеих группах снижалась степень выраженности фибринозных налетов (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 фибринозные налеты оценивались в баллах от 0 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0), Т3 — от 0 до 1 (Ме=0). В контрольной группе выраженность фибринозных налетов в период T0 составляла от 0 до 3 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). Как в основной, так и в контрольной группе в каждый момент наблюдения (Т1, Т2, Т3) отмечалось уменьшение фибринозных налетов по сравнению с предыдущим моментом (p<0,05). В группе Эпистоп-3 отмечалось более выраженное снижение степени выраженности фибринозных налетов в момент Т3, чем в группе пациентов с марлевой тампонадой (p<0,05).

В основной и контрольной группах снижалась степень выраженности корок (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 корки выражены в баллах от 0 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). В контрольной группе корки оценивались в период T0 от 0 до 3 (Ме=1,5), T1 — от 0 до 3 (Ме=1), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 3 (Ме=1). В основной группе статистически значимое уменьшение корок фиксировалось в момент Т2, а в контрольной группе в момент Т3 (p<0,05). В основной группе степень выраженности корок снижалась в момент Т2, Т3 по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Таким образом, результаты исследования показали, что состояние слизистой оболочки носа после тампонады катетером Эпистоп-3 достоверно лучше, чем при использовании традиционной марлевой тампонады.

Состояние МЦТ после тампонады полости носа. В основной группе время МЦТ в момент Т0 варьировало в пределах от 43’51” до 58’13” при среднем значении 51’53”±5’39”. В контрольной группе этот показатель был достоверно хуже, находился в пределах от 57’10” до 64’10” (Me=58’06”). В последующие периоды наблюдения в основной группе отмечалось удлинение времени МЦТ, однако эти изменения не имели статистически значимого характера. Так, в момент Т1 показатель имел средние значения 52’55”±4’47”, в момент Т2 находился в пределах от 45’09” до 59’01” (Me=56’26”), в момент Т3 варьировал от 49’16” до 59’31” (Me=57’17”); р>0,05.

В группе марлевой тампонады, напротив, в период Т2 отмечалось уменьшение времени МЦТ, хотя не статистически значимое. Однако в период Т3 показатель оставался на достаточно высоком уровне, сравнимом с основной группой. В частности, в момент Т1 параметр времени МЦТ варьировал в выборке от 57’15” до 60’40” (Me=58’14”), в момент Т2 — от 56’10” до 59’18” при среднем значении 57’98”±1’14” (p>0,05), в момент Т3 — от 55’20” до 59’53” (Me=58’08”). Различия с основной группой в периодах Т2 и Т3 недостоверны (p>0,05).

Анализируя полученные данные, можно утверждать, что нарастание времени МЦТ в основной группе по мере наблюдения свидетельствует об ухудшении активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа. Однако в целом при использовании Эпистопа-3 МЦТ нарушается в меньшей степени, чем при марлевой тампонаде, на что указывают данные, зафиксированные в периоды наблюдения Т0 и Т1 (см. рисунок).

Субъективная оценка пациентом качества жизни. В основной группе сумма баллов по данным опросника качества жизни варьировала от 4 до 14 при среднем значении 7,9±2,1 балла. В контрольной группе этот показатель находился в пределах от 7 до 14 баллов (Me=10). По данным визуально-аналоговой шкалы показатель болевого синдрома в основной группе был оценен меньшим количеством баллов, чем в группе контроля: Ме=3, Ме=4 соответственно. Различия между группами статистически достоверны (p<0,05). В целом сравнение субъективной оценки пациентом качества жизни показало, что при использовании Эпистопа-3 субъективное самочувствие пациентов статистически значимо лучше, чем при установке марлевого тампона. Таким образом, баллонная тампонада переносится больными легче, чем классическая марлевая тампонада.

Продолжительность и течение периода после тампонады полости носа. В основной группе период после снятия тампонады носа протекал без рецидивов. В группе контроля повторное НК возникло у 12 (42,9%) пациентов из 28. В группе Эпистопа-3 необходимость в гемотрансфузии не возникла ни в одном случае, в группе постановки марлевого тампона — у 2 пациентов. Продолжительность пребывания в стационаре у больных основной группы в среднем составила 7,9±1,4 дня, в группе контроля — 10,0±2,5 дня (p<0,05). Анализ представленных данных достоверно свидетельствует о более благоприятном течении периода после баллонной тампонады полости носа.

1. Применение устройства Эпистоп-3 следует считать более эффективным способом остановки НК по сравнению с традиционной марлевой тампонадой. Методика баллонной тампонады полости носа позволяет избежать рецидива НК, снизить потребность в гемотрансфузии и уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.

2. Трехбаллонный катетер Эпистоп в меньшей степени влияет на визуальное и функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, чем марлевая тампонада, что подтверждается данными эндоскопического осмотра и определения времени МЦТ. В связи с этим Эпистоп-3 следует считать более безопасным по сравнению с традиционным способом остановки НК.

3. Катетеризация полости носа Эпистопом лучше переносится больными, в меньшей степени влияет на качество жизни и является более комфортной по сравнению с марлевой тампонадой.