Постоянный интерес оториноларингологов к проблеме хронического тонзиллита (ХТ) обусловлен не только большой его распространенностью среди людей социально активного возраста, но и значительным числом сопряженных с ним заболеваний. По данным ВОЗ, каждое коморбидное общее заболевание в патогенетическом плане отягощено очагом инфекции в миндалинах. В последние годы особо актуальной становится проблема ХТ, осложненного паратонзиллярным абсцессом. По данным Н.М. Кисловой и соавт. [1], за последние 10 лет число больных с данной патологией увеличилось на 8,7% и составило 86,7% от всех ургентных заболеваний глотки.

Это обусловлено в первую очередь уменьшением количества тонзиллэктомий (ТЭ), что связано с негативным отношением к данной операции как врачей, так и больных, и с все большим распространением консервативных методик, не имеющих патогенетического обоснования при данной патологии. Так, по данным Р.Б. Хамзалиевой [2], число хирургических вмешательств при патологии глотки от общего числа ЛОР-операций с 1966 по 1999 г. уменьшилось на 43%. В основном это вызвано уменьшением в 6—9 раз количества ТЭ.

С целью изучения эпидемиологических аспектов данной патологии нами был проведен ретроспективный анализ 800 пациентов, находившихся на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ №1 с 2002 по 2011 г. Было показано, что число больных, госпитализированных по поводу паратонзиллита в 2005, 2007 и 2009 гг., имело тенденцию к увеличению с последующим некоторым снижением в 2010—2011 гг. (рис. 1).

Это согласуется с данными других авторов [1, 2] о преобладании вскрытия паратонзиллярного абсцесса среди других хирургических вмешательств в глотке (рис. 2).

По данным литературы, аналогичная тенденция отмечается в различных регионах РФ и в странах СНГ. Так, по данным Н.В. Бойко и соавт. [3], проанализировавших архивные материалы ЛОР-отделения городской больницы №1 Ростова-на-Дону, имело место сокращение числа плановых ТЭ (с 1970 по 2000 г. в 10 раз) и увеличение количества тонзиллогенных осложнений за тот же период в 2 раза.

Исследование, проведенное в ЛОР-клинике Гомельского государственного медицинского университета, также показало значительное уменьшение ТЭ: за 1990—1992 гг. в 3,1 раза, за период 2000—2002 гг. — в 9,6 раза по сравнению с 1980—1982 гг. На фоне такого резкого снижения хирургической активности по поводу ХТ произошло увеличение числа больных с паратонзиллярным абсцессом в 2000—2002 гг. в 2 раза по сравнению с 1980—1982 гг. В 80% случаев паратонзиллярный абсцесс был связан с ХТ [4].

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что применяемая в настоящий момент тактика консервативного лечения ХТ является неадекватной и патогенетически необоснованной. В литературе все чаще описываются различные консервативные методики лечения ХТ: магнитотерапия, ультразвуковая терапия, NO-терапия, различные лучевые методы лечения, а также применение высоких и сверхвысоких частот и теплового воздействия [5]. По нашему мнению, консервативное лечение ХТ может быть эффективно только при простой форме ХТ, его следует рекомендовать также при наличии безусловных противопоказаний к операции (наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II — III степени; тяжелая степень сахарного диабета при наличии кетонурии; хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; заболевания крови, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; активная форма туберкулеза легких).

Анализ 341 амбулаторной карты 5 поликлиник Москвы в период 2008—2009 гг. [6] позволил выявить следующие особенности течения ХТ. В частности, изучение возраста и пола пациентов показало, что ХТ чаще страдают женщины трудоспособного и детородного возраста от 21 года до 30 лет (25,2%) и мужчины такого же возраста (17,6%). Обращает на себя внимание, что каждый 6-й пациент (17,3%) находился в возрасте до 20 лет. Исследование соотношения длительности заболевания и формы ХТ показало, что пациенты с длительностью заболевания до 3 лет чаще страдают простой формой ХТ (82,3%), а при длительности заболевания более 7 лет — токсико-аллергической формой I и II степени (52,2 и 47,8% соответственно). Следует отметить, что более половины — 51,6% — это больные с длительностью заболевания более 4 лет. Они несомненно являются группой риска в плане прогрессирования заболевания. При изучении частоты обострений ХТ (ангин), отмечено, что ангины менее 1 раза в год переносят 55,1% пациентов, тогда как безангинная форма ХТ встречается в 21,7% случаев. Дальнейшее изучение проблемы ХТ проводилось в направлении анализа лечебных мероприятий, выполняемых при данной патологии, и показало, что наиболее частым методом лечения простой формы ХТ является промывание лакун миндалин (89,6%) и полоскание горла растворами антисептиков (77,5%).

При лечении больных ХТ токсико-аллергической формы I степени наиболее распространенными методами лечения остаются также промывание лакун небных миндалин (95%) и полоскание горла растворами антисептиков (91%), при этом отмечено возрастание количества таких методов лечения, как фонофорез, УВЧ и ОКУФ (25%). Операция по удалению небных миндалин при этой форме ХТ предложена в 17,5% случаев. Наибольший интерес представляют данные в отношении лечения пациентов с ХТ токсико-аллергической формы II. Наиболее распространенные методы лечения — по-прежнему промывание лакун миндалин (92%) и полоскание горла растворами антисептиков (84,2%), УВЧ, ОКУФ и фонофорез (18%). Хирургическое лечение — двухсторонняя ТЭ — назначалась лишь в 37% случаев.

Авторы безусловно правы в том, что на сегодняшний день группы диспансерного учета включают большое число пациентов, которым необходима радикальная санация очага воспаления при ХТ токсико-аллергических форм I и II. Однако их своевременно не направляют на хирургическое лечение, что является грубым нарушением существующего лечебно-диагностического алгоритма. При этом нередко отказ от хирургического лечения ХТ обусловлен ссылкой на несогласие пациента и отсутствие ангин в анамнезе. Не касаясь деонтологических аспектов взаимоотношений врач—пациент в данной статье, мы считаем необходимым уделить особое внимание безангинной форме ХТ. При постановке диагноза ХТ врач, как правило, руководствуется не только характерными признаками изменений в глотке при фарингоскопии, но и наличием в анамнезе больного ангин. Однако зачастую пациенты, страдающие ХТ, при этом уже имеющие осложнения данного заболевания, неверно интерпретируют перенесенные заболевания и отрицают ангины в анамнезе, что затрудняет диагностику.

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ выраженности и характера воспалительных изменений в небных миндалинах (НМ) у больных с безангинной формой ХТ как на стороне развития паратонзиллита, так и на противоположной стороне, где визуально острые воспалительные явления отсутствуют. Другой задачей явилось проведение сравнительного анализа болевого синдрома во время выполнения абсцесстонзиллэктомии и тонзиллэктомии.

В ЛОР-клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова проведен анализ историй болезни 236 пациентов с диагнозом паратонзиллит в различной стадии заболевания и 98 больных с диагнозом ХТ для плановой тонзиллэктомии. У 141 (42,2%) пациента была безангинная форма ХТ. При этом 24 (17%) пациента с безангинной формой ХТ поступили с рецидивирующим паратонзиллярным абсцессом.

Для оценки выраженности и характеристики воспаления нами проведен сравнительный анализ биопсийного материала, взятого из небных миндалин (НМ) у 71 больного с безангинной формой ХТ, осложненного паратонзиллитом. Возраст пациентов составлял от 21 года до 42 лет. У всех больных паратонзиллит выявлен впервые, никаких других сопряженных заболеваний не обнаружено, ангины в анамнезе отсутствовали.

При исследовании биопсийного материала был использован метод радиоавтографии [7, 8]. Этот метод представляет собой сочетание двух таких важнейших методов, как биохимический и морфологический. Подробно техника и особенности метода световой авторадиографии изложены в работе А.А. Пальцына [9]. В нашем исследовании были использованы два низкомолекулярных радиоактивных предшественника: предшественник ДНК-3Н-тимидин и предшественник РНК 3Н-уридин. Обнаружение после инкубации меченого тимидина в клетке объективно свидетельствует о пролиферативной активности, а включение уридина — о высокой белково-синтетической активности отдельной клетки. Для сравнения полученных данных с морфо-функциональной картиной здоровых НМ были использованы материалы, изложенные в работе М.А. Господарь [8].

В биоптатах из НМ на стороне паратонзиллярного абсцесса наряду с признаками острого воспаления были обнаружены характерные черты хронического воспаления.

В частности, были выявлены такие признаки острого воспаления, как стаз форменных элементов крови в просветах мелких сосудов, наличие большого количества клеточных элементов крови (макрофагов и нейтрофилов) в ткани небных миндалин, наличие клеточного детрита, отек и альтерация эпителия слизистой оболочки небных миндалин, проявляющиеся отеком отдельных клеток и перерастяжением десмосомальных контактов, множественные митозы в клетках эпителия, а также явления клеточного апоптоза во всех структурах НМ.

О хроническом воспалении свидетельствовали высокая белково-синтетическая и пролиферативная активность клеток стромы — фибробластов, облитерация и склероз мелких сосудов паренхимы и стромы, нарушение общей цитоархетектоники НМ, проявляющейся в беспорядочном прорастании коллагеновых волокон в фолликулы, апоптоз и так называемое слизистое перерождение клеток эпителия, снижение пролиферативной активности лимфоцитов в фолликулах НМ. Следует особо подчеркнуть, что все эти явления были обнаружены нами в НМ как на стороне паратонзиллита, так и, что особенно важно, на контралатеральной стороне.

На основании полученных данных можно считать, что признаки хронического воспаления при безангинной форме ХТ, осложненного односторонним паратонзиллитом, имеются в обеих НМ. Поэтому при выборе тактики лечения данной патологии целесообразно выполнение не только абсцесстонзиллэктомии, но и о ТЭ с контралатеральной стороны.

Отсутствие ангин в анамнезе не должно влиять на принятие врачом решения о своевременной операции. Интактная на первый взгляд НМ является по сути очагом хронической инфекции, нарушающим работу всех органов и систем и зачастую вызывающим новое тяжелое заболевание.

Ряд оториноларингологов склоняются к мнению о целесообразности удаления миндалин в так называемом «холодном» периоде, ограничиваясь по ургентным показаниям лишь вскрытием абсцесса. При этом как среди врачей, так и среди пациентов бытует мнение, с одной стороны, о технической трудности выполнения операции в стадии абсцедирования, с другой стороны, о выраженном болевом синдроме, который вынуждает врача ограничиваться односторонней абсцесстонзиллэктомией.

Для оценки выраженности болевого синдрома во время операции и после хирургического вмешательства нами были обследованы 42 пациента. В 1-ю группу отобрали 21 пациента с ХТ и паратонзиллярным абсцессом, которым выполнялась абсцесстонзиллэктомия по экстренным показаниям, во 2-ю группу — 21 больного с такой же патологией, которым производилось вскрытие абсцесса и тонзиллэктомия в отсроченном периоде (через 1—6 мес после выписки из стационара при стихании острых воспалительных явлений в глотке). Для оценки выраженности болевого синдрома был использован Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов [10]. Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова [11]. Результаты анкетирования обрабатывались методами математической статистики. Оценивались такие показатели, как ранговый индекс боли, индекс числа выбранных дескрипторов, показатели вербальной ранговой шкалы, визуальной аналоговой шкалы.

Анализ полученных результатов показал, что показатели болевого синдрома при выполнении абсцесстонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 23±1,5; ВАШ — 5,6±0,4) несколько выше, нежели при выполнении тонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 18,1±1,5; ВАШ — 4,1±0,4). В свою очередь, показатели болевого синдрома на 3-и сутки после абсцесстонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 6,2±1,4; ВАШ — 1±0,2) были в два раза меньше, чем при выполнении тонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 12±1,2; ВАШ — 2,4±0,5).

Таким образом, болевой синдром, присутствующий во время операции, не является противопоказанием к выполнению абсцесстонзиллэктомии в ургентной ситуации при наличии необходимых показаний. В свою очередь, качество жизни пациентов, перенесших абсцесстонзиллэктомию, в послеоперационном периоде на порядок выше, чем у больных, перенесших тонзилэктомию в холодном периоде.

1. При безангинной форме ХТ, осложненной паратонзиллярным абсцессом, целесообразно выполнение не только абсцесстонзиллэктомии, но и ТЭ с контралатеральной стороны. Отсутствие ангин в анамнезе не должно влиять на принятие врачом решения о своевременной операции. Интактная, на первый взгляд, НМ является, по сути, очагом хронической инфекции, нарушающим работу всех органов и систем, и зачастую вызывающим новое тяжелое заболевание.

2. Болевой синдром, присутствующий во время операции, не является противопоказанием к выполнению абсцесстонзиллэктомии в ургентной ситуации. Качество жизни пациентов, перенесших абсцесстонзиллэктомию, в послеоперационном периоде на порядок выше, чем у больных, перенесших тонзилэктомию в холодном периоде.