Когда главный редактор предложил мне написать статью на эту тему, скажу откровенно, я немного удивился. Казалось, что об этом, самом распространенном в детской оториноларингологии заболевании, известно абсолютно все. Тем более что в последние годы появился ряд прекрасных трудов: монографии Е.В. Борзова [1], B.C. Козлова [2], Э.А. Цветкова [3], посвященные этой патологии; подробные главы об аденоидах представлены в Национальном руководстве по болезням уха, горла и носа в детском возрасте [4], в первом томе 2-томного руководства «Детская оториноларингология» [5], в многочисленных диссертациях и статьях. Представлялось, что все проблемы и разночтения учтены, мнения совпадают и тема исчерпана. Однако после подробного ознакомления с современным материалом выяснилось, что дело обстоит не совсем так. Взгляды на многие аспекты проблемы разные, современное состояние исследований не всегда учитывается, для педиатра не существует определенного алгоритма действий и т.д.

В связи с этим я решил не повторять общеизвестные факты и суждения, а ограничиться уточнением некоторых деталей проблемы, обратить внимание читателя на современные аспекты данной патологии; высказать свою точку зрения на ряд практических вопросов; попытаться уложить в некую схему, понятную для педиатра, подходы ЛOP-специалистов к такому распространенному заболеванию, как аденоиды, и еще раз обратить их внимание на неблагоприятные последствия ошибок для больного ребенка.

Понятно, что высказываемые суждения не являются истиной в последней инстанции. Аденоиды в отечественной литературе впервые были детально описаны в двух монографиях — в 1883 г. В.Н. Никитиным «Об аденоидных разращениях в носоглоточной полости» и в 1903 г. Павлом Богословским «Деформация лица при аденоидах». Последняя книга (докторская диссертация) вышла из клиники болезней уха, носа и горла Императорского Московского Университета имени Юлии Ивановны Базаровой. Вот какое определение этой патологии дает автор «... аденоиды — это болезненное состояние, обусловленное увеличением глоточного миндалика. В клинической картине доминирующую роль играет хоанальная закупорка носа, приводящая к приобретенному ротовому дыханию. Значение и роль аденоидов следует рассматривать только в совокупности с небными, трубными и язычными миндалинами как одну из частей кольца Вальдейера».

Это замечательное определение. Оно сразу же указывает на два обстоятельства: первое — отношение к аденоидам формируется в зависимости от их отрицательного влияния на весь организм и второе — не следует рассматривать аденоиды как самостоятельное заболевание вне связи с лимфатическими образованиями глотки. С этой точки зрения мне импонирует новый термин, предложенный Э.А. Цветковым, — «аденотонзиллит»[3].

Изобилие названий, как это обычно бывает, свидетельствует о некоторой путанице в терминологии среди врачей. Вот некоторые примеры. Энциклопедический словарь медицинских терминов [6]: аденоидные разращения, аденоидные вегетации, гиперплазированная глоточная (носоглоточная) миндалина; Национальное руководство «Болезни уха, горла и носа в детском возрасте» [4]: гипертрофия глоточной миндалины, приводятся и коды МКБ-10: J35.2 — гипертрофия аденоидов, J35.3 — гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов; «Детская оториноларингология» [5] — патологическое увеличение глоточной миндалины; Л.M.Ковалева [7] — третья миндалина. В дореволюционной литературе довольно часто встречался и термин «аденоид».

Как нам представляется, определение должно быть самым простым и понятным, в особенности для широкого круга педиатров, врачей семейной практики и оториноларингологов первичного звена здравоохранения, которым и приходится больше всего встречаться с аденоидами. Таким определением является название «глоточная миндалина», которое характеризует местонахождение и связь этого лимфоидного образования с кольцом Вальдейера.

Серьезного уточнения требует и понятие аденоидита. Оно вообще стало употребляться в широкой практике сравнительно недавно. Основную роль в этом (как и во многих других аспектах проблемы аденоидов) сыграла эндоскопия, т.е. появление возможности осмотра носоглотки у ребенка в раннем возрасте. По существу с этого и началось «освоение» состояния носоглотки, так как понятно, что заднюю риноскопию возможно провести далеко не у всех детей, особенно младшего возраста. Думаю, что для определения состояния носоглотки у ребенка следует применить такую же классификацию, как и при патологических процессах в мезо- и гипофарингсе. В большинстве своем у детей воспалительный процесс начинается именно с носоглотки, это связано со многими факторами, в частности с тем, что носоглотка является излюбленной локализацией аденовирусной инфекции. В сравнительном аспекте схема могла бы выглядеть таким образом.

1. Мезофарингит, Назофарингит

гипофарингит

2. Небная миндалина Глоточная миндалина

3. Гипертрофия Гипертрофия

небных миндалин глоточной миндалины

I, II, III степени (аденоиды) I, II, III степени

4. Острый тонзиллит Острый аденоидит

(ангина)

5. Хронический тонзиллит Хронический аденоидит

Естественно, что эта классификация определяет только принципы подхода. Существуют также и уточнения, например, по виду бактериальных и вирусных возбудителей: стрептококковый аденоидит, менингококковый аденоидит и т.д.

Особое внимание хотелось бы обратить на аллергический компонент аденоидита (по аналогии с известными классификациями Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна). Следует подчеркнуть, что при аденоидите аллергическая составляющая приобретает особое значение, начиная с диагностики. В работе Н.Л. Круговской [8], вышедшей недавно из нашей клиники, было обращено внимание на то, что в ряде случаев рентгенологические данные при исследовании носоглотки, касающиеся размеров аденоидов, носят изменчивый характер. В ходе работы было доказано, что удаленная ткань имела аллергический компонент. В результате у таких больных только гипосенсибилизирующая терапия приводила к уменьшению объема лимфоидной ткани, и в ряде случаев удавалось обойтись вообще без хирургического вмешательства. Следует подчеркнуть, что еще в 1957 г. Б.С. Преображенский, впервые описав аллергический гайморит, обратил внимание именно на изменчивость рентгенологической картины в верхнечелюстных пазухах, связанную с временными изменениями, такими как отек слизистой оболочки и образование транссудата.

Очень важной в практическом отношении явилась работа А.Ю. Матвеевой [9], которая попыталась оценить влияние аденоидов на течение бронхиальной астмы у детей. Провести подобные исследования оказалось чрезвычайно сложно, поскольку педиатры весьма негативно отнеслись к проведению хирургического лечения у таких больных, в особенности, если они были в состоянии ремиссии. Тем не менее консервативные методы оказали явно благоприятное влияние на тяжесть и частоту приступов бронхиальной астмы, что позволяет считать перспективным работу, связанную с аденотомией.

Таким образом, предложенная классификация важна не сама по себе, а лишь поскольку на этой основе решается один из главных вопросов — как лечить аденоиды в каждом конкретном случае — хирургическим или консервативным способом?

К этому — одному из главных вопросов — мы и обратимся.

Существует две распространенных позиции. Первая заключается в широком применении аденотомии. Основанием для такой позиции в некоторых странах (США) является во многом и коммерческая составляющаяся. Вторая позиция связана с некоторым осторожным подходом к операции ввиду определенного преувеличения, как нам представляется, роли аденоидной ткани в иммунитете ребенка. Об этом в литературе сообщают довольно часто, но практически всегда бездоказательно. Для того чтобы иметь в этом отношении достоверное мнение, необходимы многолетние многоцентровые наблюдения над большим количеством детей, которым была произведена аденотомия с подтвержденными в катамнезе иммунологическими показателями и клинической картиной. Таких исследований в литературе, в том числе и зарубежной, нам пока не встретилось. Полноты ради следует упомянуть лишь монографию М.С. Плужникова и соавт. [10], но она посвящена хроническому тонзиллиту.

Таким образом, мы и подошли к главному вопросу — когда и как оперировать детей с аденоидами, иначе говоря, к показаниям к операции.

Наш главный принцип в подходе к хирургическому лечению заключается в следующем: нужно исходить из клинической картины заболевания и правильно оценить, наносят ли ощутимый вред ребенку аденоиды в данное время. Неблагоприятные последствия аденоидов и аденоидита всем известны и связаны с такими патологиями, как развитие тугоухости [1, 11], хронического синусита [12], острого и рецидивирующего среднего отита [13], шейной лимфоаденопатии [14], нарушениями центральной гемодинамики [15], развитием патологического гастроэзофагеального рефлюкса [16], дисбиоза кишечника [17] и т.д.

Мое мнение следующее: если ребенок справляется с последствиями аденоидов на данный момент — это касается его развития — соматического и интеллектуального, его следует наблюдать и лечить консервативно. Возможно, отрицательных последствий вообще удастся избежать до естественной инволюции лимфоидной ткани, а если нет, операция все же будет произведена в более позднем возрасте [18].

Второй вариант — появляются неблагоприятные симптомы (тугоухость, острый отит, нарушение развития лицевого скелета и так далее). В этом случае нужно ребенка оперировать здесь и сейчас, несмотря на возможные (часто мифические) неблагоприятные последствия, о которых говорят иммунологи.

Исходя из такого положения, я предложил бы подразделить аденоиды по влиянию на организм ребенка на две формы (или стадии): компенсированная и декомпенсированная форма.

Возможна, как это бывает в медицине, и промежуточная — субкомпенсированная форма; решение вопроса в таких случаях часто связано с опытом и квалификацией самого врача, индивидуальной оценкой случая.

И, наконец, один из современных вопросов — как оперировать?

Еще несколько десятков лет назад такой проблемы не существовало. Операции производились кольцевидным ножом Бекмана, слепым способом, под местной анестезией. Операция тактично называлась аденотомия, так как было ясно, что полное удаление, тем более прицельное, вслепую невозможно. Тем не менее она восстанавливала носовое дыхание, и это было главной задачей.

Положение коренным образом изменилось в связи с внедрением эндоскопии носоглотки.

Сама по себе эндоскопия уже сыграла очень важную роль в диагностике состояния аденоидной ткани, ее расположения, определении цвета слизистой оболочки, характера выделений, состояния устьев слуховых труб и т.д. [19]. Исключительно важно значение эндоскопии для дифференциальной диагностики с юношеской ангиофибромой [20], конечно, наряду с КТ-исследованием.

Эта достаточно простая методика лишена недостатков пальцевого и рентгенологического исследования. Но самое важное — оказалось возможным удаление аденоидной ткани под визуальным контролем, т.е. проведение не аденотомии, а аденоэктомии; появились парциальные операции, когда удаляют только ткань, например, в области слуховой трубы, если имеется патология лишь слухового органа, и так далее. Стали разрабатываться методики, позволяющие удалять ткань щадящим способом и предельно тщательно (дебридер — шейверная методика, выпаривание ткани и т.д.).

Все эти операции производят под эндотрахеальным наркозом с визуальным контролем с помощью эндоскопов с торцевой оптикой (трансназально) или с 70° оптикой (трансорально). Подробно эти вопросы изложены в прилагаемом списке литературы [2, 21, 22, 23].

В отношении консервативной терапии. Если доказано наличие истинно гипертрофированной ткани в носоглотке с неблагоприятными последствиями, нужно сразу же назначать хирургическое лечение.

При аденоидите с преобладанием бактериально-токсического или аллергического компонента показано применение самых разнообразных лекарственных средств в виде растворов, спреев, закапываний, носовых душей и т.д.

В последние годы широкое распространение получили элиминационно-ирригационные средства, как правило, разработанные на основе морской соли. В то же время следует отметить, что большинство из них имеют свои особенности по составу, по методике введения и по форме раствора. Эти особенности обязательно следует учитывать в практической жизни.

Резюмируя, хотелось бы отметить, что представленные здесь позиции основаны на моих личных наблюдениях и в основном на работах сотрудников ЛOP-клиники педиатрического факультета Российского научно-исследовательского университета: некоторые из них являются дискуссионными, другие постановочными, требующими дальнейшего обсуждения и длительных исследований.

В любом случае выяснение различного рода мнений по такой насущной практической проблеме будет, на наш взгляд, весьма полезно.