Миндалины лимфоидного глоточного кольца являются периферическими органами иммунной системы с уникальной структурной организацией и рассматриваются в настоящее время как региональные центры с иммунорегуляторными функциями по отношению к контролируемым слизистым оболочкам [1]. В настоящее время известно, что аденоиды — это детская патология. По современным представлениям глоточная миндалина ребенка выполняет обучающую, информационную, регуляторную функции в отношении иммунокомпетентных структур полости носа, околоносовых пазух, среднего уха и других структур муконазальной иммунной защиты [2]. Глоточная миндалина обладает наибольшей функциональной активностью в детском возрасте и ее инволюция обычно происходит к 14—15 годам. Однако ряд авторов описывают наличие аденоидов у взрослых, в том числе и у лиц старше шестидесяти лет [3, 4]. Даже в состоянии гипертрофии или хронического воспаления глоточная миндалина сохраняет свою функциональную иммунную активность [5]. В последнее время в связи с развитием эндоскопии аденоиды у взрослых стали диагностировать достаточно часто [6, 7]. В этиологии аденоидных разрастаний в детском возрасте важное значение придается инфекционному фактору. Какие же причины, помимо инфекционного агента, способствуют развитию аденоидов у взрослых, и почему глоточная миндалина в ряде случаев сохраняется после полового созревания? В имеющейся литературе мы не нашли точных ответов на поставленные вопросы. Возможно, что помимо воспалительных процессов со стороны верхних отделов дыхательных путей развитие аденоидов у взрослых вызвано и другими причинами, например патологией желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Цель данной работы — обратить внимание практических врачей на возможность вовлечения в патологический процесс глоточной миндалины при наличии у пациента гастроэзофагеального рефлюкса. Представляем клиническое наблюдение.

Больной Н., 22 лет, обратился в ЛОР-клинику 07.09.10 с жалобами на затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа. Отмечает частые обострения хронического гайморита, в 2009 г. оперирован по поводу искривления перегородки носа в США. Однако, несмотря на перенесенную операцию, сохранялось затруднение носового дыхания.

Объективно: перегородка носа близка к средней линии, нижние носовые раковины гипертрофированы. При фарингоскопии: слизистая оболочка ротоглотки розового цвета, небные миндалины за дужками, лакуны чистые. При ларингоскопии: слизистая оболочка гортаноглотки розовая, влажная, надгортанник обычной формы, голосовые складки серого цвета, их подвижность при фонации в полном объеме, смыкаются полностью, подголосовое пространство и грушевидные синусы свободны. Уши — без особенностей. При проведении эндоскопического исследования полости носа и носоглотки — носоглотка свободна, разрастаний аденоидной ткани не обнаружено, определялся увеличенный конец средней носовой раковины справа. На КТ ОНП — гипертрофирован передний конец средней носовой раковины справа. Диагноз: гипертрофический ринит, буллезная средняя носовая раковина справа. Рекомендована задняя нижняя конхотомия и частичная резекция средней носовой раковины справа.

Операция выполнена в сентябре 2010 г., послеоперационный период протекал без особенностей. В течение года состояние пациента было удовлетворительным, жалоб не было. Однако через год вновь обратился в клинику с жалобами на заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа, лицевые боли, хлопающие звуки в левом ухе. Объективно: слизистая оболочка носа отечная, в среднем носовом ходе слизисто-гнойное отделяемое. При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки слева в среднем носовом ходе определено гнойное отделяемое, в носоглотке патологии не выявлено. Диагностирован острый левосторонний гнойный риносинусит, назначен курс ЯМИК-терапии. При выполнении ЯМИК-процедуры получено слизисто-гнойное отделяемое. После проведенного лечения прекратились выделения из носа, однако пациент продолжал отмечать ощущение «хлопания» в левом ухе. Были рекомендованы упражнения по устранению дисфункции слуховой трубы.

31.10.12 больной вновь обратился в клинику с жалобами на ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, першение в горле, заложенность левого уха, хлопающие звуки в левом ухе. При эндоскопии полости носа и носоглотки выявлены аденоиды I степени, мягкое небо, язычок, задняя стенка глотки гиперемированы, небные миндалины разрыхлены, в лакунах обнаружены казеозные пробки. Установлено, что периодически в течение последнего года пациента беспокоила изжога, однако он на этот симптом внимания не обращал и не считал нужным информировать об этом ЛОР-врача. Было проведено анкетирование пациента по поводу ГЭРБ с использованием анкеты, предложенной J. Koufman в 2001 г. [8] (см. таблицу).

При осмотре через 7 дней жалоб нет, за последнюю неделю на фоне проводимой терапии изжоги не было. Объективно: слизистая оболочка полости носа розового цвета, отделяемого в полости носа нет. Носовые ходы свободны, носовое дыхание не нарушено. Небные миндалины, язычок, задняя стенка глотки без признаков патологии. При проведении эндоскопического исследования полости носа и носоглотки аденоиды не определяются. Поставлен диагноз: ГЭРБ. Пациент от консультации гастроэнтеролога и проведения ЭГДС, суточной рН-метрии отказался. Назначено лечение: париет — 40 мг и ганатон по 50 мг 1 раз в день в течение 4 нед. Контрольный осмотр через 1 мес.

Возможно, что в этом случае мы имели дело с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, а именно ларингофарингеальным рефлюксом. Предполагаем, что реакция аденоидной ткани в данном случае вызвана не инфекционным агентом, а явилась защитной реакцией организма на раздражающее действие агрессивных компонентов содержимого желудка —пепсина и соляной кислоты.

Еще одно клиническое наблюдение.

Больная Х., 17 лет, обратилась в клинику 08.06.11 с жалобами на заложенность носа. 2 мес назад после ОРВИ возникли вышеуказанные жалобы, постоянно пользуется сосудосуживающими каплями в нос. Из анамнеза: страдает хроническим гастритом и ГЭРБ с 11 лет. Объективно: слизистая оболочка носа гиперемирована, отделяемого нет, нижние носовые раковины увеличены, плохо сокращаются после анемизации. При проведении эндоскопии полости носа и носоглотки патологии не выявлено. Был поставлен диагноз: медикаментозный ринит. Было назначено лечение: спрей в нос «Назонекс» по 2 ингаляции 2 раза в день в течение 1 мес, рекомендована постепенная отмена сосудосуживающих капель.

11.01.12 больная снова обратилась в клинику с жалобами на заложенность носа. По-прежнему периодически использует сосудосуживающие капли. Произведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки: слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета, истончена, видны единичные кровоизлияния. Передние концы нижних носовых раковин гипертрофированы. В области носоглотки визуализируются складки Торнвальда. По другим ЛОР-органам без патологии. Диагноз: медикаментозный ринит. Рекомендована подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Операция выполнена 30.01.12, послеоперационный период протекал без особенностей. Носовое дыхание улучшилось, пациентка от сосудосуживающих капель отказалась.

26.09.12 больная вновь обратилась с жалобами на периодическое затруднение носового дыхания, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, комка в горле, чувство жжения за грудиной. Данные жалобы появились около 1 мес назад. Объективно: слизистая оболочка полости носа розового цвета, перегородка по средней линии, носовые ходы свободны. При проведении эндоскопии полости носа и носоглотки видно слизистое отделяемое в большом количестве в складках Торнвальда и в боковых отделах носоглотки, обнаружены аденоиды I степени (рис. 1).

По другим ЛОР-органам: без особенностей. С целью уточнения диагноза было проведено анкетирование пациентки по поводу ГЭРБ, где выявлены абдоминальная, стоматологическая, оториноларингологическая ее формы. Эпизоды изжоги ежедневные, наблюдаются в течение нескольких месяцев, продолжительность одного эпизода свыше 2 ч, сопровождается болевыми ощущениями за грудиной, отрыжкой кислым, эффект от приема антацидов постепенный. Установлен диагноз: аденоиды I степени, ГЭРБ. Рекомендовано: консультация гастроэнтеролога, гастроскопия и суточная pH-метрия, частое и дробное питание, пантопразол по 40 мг 1 раз в день и ганатон по 50 мг 3 раза в день в течение 1 мес, флюдитек по 1 ст. ложке — 2 нед. Оториноларингологом лечение назначено без омепразолового теста, так как имелись четкий анамнез и явные выраженные клинические проявления ГЭРБ.

16.11.12 при контрольном осмотре больная отмечает улучшение состояния, уменьшение частоты изжоги. Ощущение комка в горле не отмечает, исчезло ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Жалобы на момент осмотра: жжение за грудиной и отрыжка кислым только с утра, чувство голода по ночам с болевыми ощущениями в эпигастрии. Больная к гастроэнтерологу не обращалась, гастроскопия и суточная рН-метрия не проведены, медикаментозное лечение соблюдала. Объективно: слизь в складках Торнвальда практически не определяется, аденоидов не обнаружено (рис. 2).

Поставлен диагноз: гастроэзофагальнорефлюксная болезнь. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки?

Рекомендовано: консультация гастроэнтеролога, гастроскопия, суточная рН-метрия, уреазный тест, пантопразол по 40 мг 1 раз в день — 2 мес, ганатон по 50 мг 3 раза в день — 1 мес, гевискон 10 мл на ночь — 2 мес.

Мы полагаем, что у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, в частности ГЭРБ, в патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка задней стенки глотки, но и глоточная миндалина. Поэтому следует тщательно искать патогенетическую основу реакции аденоидной ткани. Это положение подтверждают представленные нами клинические наблюдения. Больному Н., учитывая жалобы и кратковременный анамнез, данные эндоскопии, характеристику изжоги и установленную в результате анкетирования форму ГЭРБ, для подтверждения диагноза было рекомендовано проведение теста с ИПП. В результате были купированы все проявления заболевания, в частности оториноларингологические.

Во втором наблюдении (пациентка Х.) проведение теста с ИПП было нецелесообразно. Хотя эндоскопическая картина патологии носоглотки этой больной мало отличалась от эндоскопической картины патологии носоглотки пациента Н., однако жалобы пациентки (симптомы тревоги), длительность заболевания (свыше 5 лет), характеристика изжоги, установленная в результате анкетирования — все это указывало на необходимость консультации гастроэнтеролога. Медикаментозное лечение было назначено с учетом результатов гастроскопии, суточной рН-метрии и уреазного теста, учитывая подозрение на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Чтобы уменьшить проявления рефлюкса, нами было сразу назначено лечение, которое привело к положительному результату.

В настоящее время оториноларингологам все чаще приходится встречаться с проявлениями ГЭРБ, которые маскируются под клинику хронического фарингита, хронического ларингита, хронического риносинусита, даже аденоидита. Как заподозрить ГЭРБ? Чаще всего — это неэффективность обычных схем лечения, которые назначает оториноларинголог. В таких случаях целесообразно использовать анкету для установления ГЭРБ в «Индексе симптомов рефлюкса (ИСР)», предложенную J. Koufman в 2001 г. [8] (см. таблицу). В этом случае не всегда дает положительный результат и фиброгастродуоденоскопия — в литературе описаны случаи, когда патологических изменений в пищеводе и желудке не обнаружено, так как мы имеем дело с ларингофарингеальным рефлюксом.