Патология среднего уха остается одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. По мнению большинства исследователей, одним из ведущих этиопатогенетических факторов, приводящих к заболеванию среднего уха и, в частности, к экссудативному среднему отиту (ЭСО), является дисфункция слуховой трубы. Механизмы возникновения этой дисфункции различны: изменение аэрации в полости носа и носоглотке в результате искривления перегородки носа, гиперплазия лимфоидной ткани, персистенция в ней вирусов и бактерий, анатомические изменения формы и позиции носовых структур, анатомические особенности слуховой трубы и др. [1—4].
В норме слуховая труба, как известно, выполняет дренажную, защитную и вентиляционную функции. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию отрицательного давления в барабанной полости из-за диффундирования кислорода и азота из воздуха в ткани. Длительно существующее отрицательное давление создает предпосылки для пропотевания жидкости в барабанную полость [1]. Вследствие вакуума развиваются характерные застойные изменения в слизистой оболочке, увеличивается число бокаловидных клеток и слизистых желез, что ведет к гиперсекреции слизи и угнетению цилиарной активности среднего уха [5—6]. Формируется «порочный круг», прервать который необходимо для успешного лечения пациента.
Наиболее важным условием выздоровления больного, страдающего ЭСО, является восстановление вентиляционной функции слуховой трубы. Методы лечения ЭСО, направленные на восстановление аэрации среднего уха, разнообразны. Одним из них является шунтирование барабанной полости, при котором вентиляционную функцию выполняет искусственно созданное отверстие в барабанной перепонке, способствующее поддержанию атмосферного давления в среднем ухе. Тем самым устраняются причины, приводящие к развитию выпота в барабанной полости. Шунт в барабанной перепонке должен стоять до восстановления естественной вентиляции барабанной полости через слуховую трубу. Проведение шунтирования барабанной полости, по мнению ряда авторов, обязательно, если длительность ЭСО превышает 3 мес [7].
Цель исследования — выявление особенностей проходимости слуховой трубы после установки шунта в барабанную перепонку и определение величины давления, необходимого для пассивного открытия слуховой трубы у пациентов с ЭСО.
Нами проведено обследование 87 больных ЭСО, находившихся на лечении в 1-й ГКБ им. Н.И. Пирогова Москвы. Всем им после проведения комплексного обследования и курса консервативной терапии выполнялось шунтирование барабанной полости с установкой тимпаностомической трубки в барабанную перепонку.
Пациентам проводилась тональная пороговая аудиометрия (аудиометр GSI 61, США) и акустическая импедансометрия (анализатор среднего уха GSI-33, США).
Исследование на анализаторе среднего уха проводили в режиме определения проходимости слуховой трубы для перфорированной барабанной перепонки (режим EFT perf.TM). Максимальное давление, подаваемое в герметично закрытый слуховой проход, составляло +400 даПа. Согласно данным литературы, у здоровых обследованных слуховая труба открывается при +150 мм вод.ст. (1 мм вод. ст. = 0,98 даПа) [7].
До шунтирования всем больным проводилось аудиологическое обследование (тональная пороговая аудиометрия) и импедансометрия с регистрацией тимпанограммы и акустического рефлекса. После шунтирования выполнялись тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия при перфорированной барабанной перепонке.
На тестировании до установки шунта в 100% случаев (87 больных) наблюдалась тимпанограмма типа В и отсутствовали акустические рефлексы на частотах 500—4000 Гц при предъявлении максимально возможного стимула (110 дБ).
Все больные с учетом степени тугоухости были объединены в 4 группы, в каждую группу входили 4 подгруппы.
В 1-ю группу были включены 42 (48%) больных с I степенью кондуктивной тугоухости. После проведенного шунтирования барабанной полости у 24 (57%) пациентов, по данным пороговой аудиометрии, слух восстановился до нормы, у 15 (36%) обследованных сохранилась кондуктивная тугоухость I степени и у 3 (7%) пациентов слух ухудшился до II степени кондуктивной тугоухости. По данным импедансометрии, у 15 (37%) обследованных с перфорированной барабанной перепонкой слуховая труба оставалась непроходима при пассивном нагнетании давления до 400 даПа. У 9 (21%) обследованных пассивное открытие слуховой трубы происходило при давлении от 300 до 400 даПа, что указывает на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Вместе больные этих подгрупп составили 58% от общего числа больных.
У 9 (21%) пациентов пассивное открытие слуховой трубы происходило при уровне давления от 100 до 200 даПа, у такого же числа больных слуховая труба открывалась при давлении от 200 до 300 даПа (см. рисунок).
Во 2-ю группу вошли 24 (28%) больных со II степенью кондуктивной тугоухости. После проведенного шунтирования у 3 (12%) пациентов, по данным пороговой аудиометрии, слух восстановился до нормы, у 12 (50%) обследованных сохранялась I степень и у 9 (38%) пациентов — II степень кондуктивной тугоухости. Показатели уровня давления, необходимого для открытия слуховой трубы, различались в каждой из 4 подгрупп.
3-ю группу составили 15 (17%) больных с III степенью кондуктивной тугоухости. Показатели аудиологического исследования после проведенного шунтирования барабанной полости распределились следующим образом: у 6 (40%) пациентов наблюдалась I степень кондуктивной тугоухости, у 6 (40%) — II степень и у 3 (20%) пациентов — III степень. У 9 (60%) обследованных слуховая труба оставалась непроходима при давлении до 400 даПа. У 6 (40%) больных пассивное открытие слуховой трубы происходило при давлении от 200 до 300 даПа.
В 4-ю группу были включены 6 (7%) пациентов с IV степенью смешанной тугоухости. После проведенного шунтирования у 3 (50%) пациентов слух улучшился до II степени и у 3 (50%) больных слух остался на уровне IV степени. В данной группе подразделения на подгруппы не производилось вследствие того, что у всех больных слуховая труба открывалась при давлении от 300 до 400 даПа.
Число больных со значительным нарушением функции слуховой трубы (от 300 до 400 даПа) и больных, у которых слуховая труба оставалась непроходимой, во всех группах составило 51 (59%).
Таким образом, у большинства пациентов (59%), независимо от степени тугоухости, после проведенного шунтирования барабанной полости выявлено значительное нарушение динамической функции слуховой трубы. Это необходимо учитывать при определении срока нахождения шунта в барабанной перепонке до восстановления вентиляционной функции слуховой трубы и поддержания атмосферного давления в среднем ухе.