Хронический аденоидит (ХА) — хроническое воспалительное полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов глоточной миндалины, часто протекающее на фоне ее гиперплазии, проявляющееся частым насморком, затруднением носового дыхания и способствующее развитию воспалительной патологии носа, околоносовых пазух, уха и нижних дыхательных путей, деформации лицевого скелета и др. [1, 2]. Гипертрофия глоточной миндалины и хронический аденоидит являются одними из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. По данным профилактического осмотра, эту патологию выявляют у 35,3% детей в возрасте до 7 лет [3]. ХА сопутствует хроническим и рецидивирующим заболеваниям бронхолегочной системы у 50% детей с этой патологией, а у 40% детей выявляют также синусит [4]. Кроме того, в детском возрасте к развитию ХА может приводить кислото-зависимая патология желудочно-кишечного тракта, широко распространенная в развитых странах: воспаление глоточной миндалины сопутствует гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 70% детей [5, 6].

Существующие методы лечения подразделяют на хирургические и консервативные. При выборе метода лечения необходимо учитывать, что глоточная миндалина является вторичным периферическим органом иммунной системы и обладает уникальной структурной организацией, позволяющей не только функционировать в качестве иммунного барьера, но и осуществлять лимфопоэз, обеспечивая слизистую оболочку верхних и нижних дыхательных путей иммунокомпетентными клетками. Активное участие глоточной миндалины в онтогенетическом становлении иммунитета определяет бережное отношение к органу. В связи с этим при ХА, даже сопровождающемся стойким нарушением носового дыхания, целесообразно проведение комплексной консервативной терапии, включающей ирригационные методы лечения, антисептические препараты, антибактериальные препараты, муколитики, топические глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, фитопрепараты, комплексные гомеопатические средства, физиотерапию и т.д. [7].

Целесообразность применения ирригационной терапии обусловлена не только необходимостью элиминации антигенов со слизистой оболочки. В последние годы многочисленные исследования показали, что бактериальные ассоциации таких значимых в развитии хронического аденоидита микроорганизмов, как S. aureus, Str. pneumoniae и Ps. aeruginosa, образуют так называемые биопленки, на порядок повышающие резистентность бактерий к антибактериальным препаратам, способствуя персистенции воспаления. Биопленки обнаруживают у 85% детей, страдающих ХА [8]. Они покрывают 93,5% поверхности аденоидных вегетаций у пациентов, страдающих ХА в сочетании с рецидивирующим острым средним отитом, что статистически достоверно выше (p<0,0001) по сравнению с детьми, страдающими синдромом обструктивного апноэ во сне, обусловленным гипертрофией аденоидных вегетаций без рецидивирующих отитов, у которых биопленками покрыто в среднем лишь 1% поверхности глоточной миндалины [9]. Необходимо также учитывать, что в педиатрической практике на сегодняшний день доказана эффективность ирригационной терапии только изотоническими соляными растворами [1].

При назначении комплексной терапии, особенно в педиатрии, необходимо помнить о снижении комплаентности лечения при увеличении числа рекомендуемых препаратов. Поэтому целесообразно, по возможности, назначать препараты, оказывающие комплексное воздействие. Одним из таких средств, предназначенных для ирригационной терапии, является препарат ринорин («Орион», Финляндия). Помимо солей натрия, калия и кальция хлорида, создающих изотоничность раствора, в состав препарата ринорин входит бензалкония хлорид, который, нарушая целостность клеточных мембран микроорганизмов, обладает широким спектром антимикробной и противогрибковой активности, а также замедляет размножение вирусов. Наряду с присущей ему антибактериальной активностью, бензалкония хлорид оказывает неблагоприятное влияние на клеточное дыхание бактерий, которое, вероятно, обусловлено разобщением окислительного фосфорилирования. Эта способность в дальнейшем позволяет добиться разрушения и элиминации биологических пленок, представляющих определенную проблему у пациентов с хроническими бактериальными заболеваниями.

Цель работы — изучить эффективность лечения хронического аденоидита у детей препаратом ринорин.

В исследование были включены 90 детей (44 девочки и 46 мальчиков) в возрасте от 2,5 до 14 лет (средний возраст 5,6±2,98 года), объединенных в соответствии с принципами рандомизации в 3 группы.

Критериями включения в исследование являлись клинико-анамнестические данные ХА: наличие характерных жалоб (заложенность носа, выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, ночной и утренний кашель); аденоидные вегетации I—II степени, выявляемые при помощи эндоскопии; сглаженность и гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины; наличие слизисто-гнойного экссудата на аденоидах; стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки или его «свисание» из-за мягкого неба; длительность заболевания не менее 1 мес.

Критериями исключения являлись: аденоидные вегетации III степени, синдром обструктивного апноэ во сне, необходимость в системной антибактериальной терапии при первичном обращении или в течение проведения исследования, самостоятельное прекращение лечения или неявка на контрольный осмотр.

В 1-ю группу вошли 30 детей (средний возраст 6,0±3,22 года), которым проводили ирригационную терапию препаратом ринорин по 3 дозы (впрыскивания) в каждую половину носа 3 раза в день в течение как минимум 1 мес. Во 2-ю группу — 30 детей (средний возраст 5,8±3,0 года), которым была назначена ирригационная терапия физиологическим раствором по 3—5 мл в каждую половину носа 3 раза в день в течение как минимум 1 мес: дополнительно пациентам этой группы назначали эндоназальное введение 2% раствора протеината серебра по 2—3 капли после промывания носа в течение первых 2 нед. Пациентам 3-й группы (30 детей, средний возраст 5,9±2,68 года) назначали эндоназальное введение 2% раствора протеината серебра по 2—3 капли 3 раза в день в течение 2 нед. По возрасту и полу группы были статистически сопоставимы (р>0,05). Кроме того, всем пациентам в течение 2 нед назначали в возрастной дозировке комбинированный препарат растительного происхождения синупрет («Бионорика», Германия»), обладающий секретолитическим, секретомоторным, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием.

Для исследования полости носа и носоглотки использовали жесткие риноскопы K. Storz с углом зрения 0° и 30° и педиатрические фиброриноларингоскопы Pentax FNL-7RP3 диаметром 2,5 мм (осмотр производили при первичном обращении и на завершающем визите).

Критериями эффективности лечения явились: субъективная оценка (степень заложенности носа: наличие, характер и количество отделяемого), оценивавшиеся пациентом или его родителями с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов — отсутствие симптома, а 5 баллов — его максимальная выраженность: объективная оценка производилась на основании ринофарингоскопии и эндоскопии носа и носоглотки; наличия или отсутствия рецидива аденоидита. Дополнительно на втором и завершающем визите родители пациентов оценивали комплаентность лечения по 5-балльной ВАШ, где оценке «5 баллов» соответствовало полное удовлетворение назначенной терапией.

Контрольный осмотр производили через 14 дней и 3 мес после начала лечения.

На момент включения в исследование выраженность жалоб и клинических симптомов в группах была статистически сопоставима (р>0,05). В частности, жалобы на заложенность носа различной степени выраженности предъявляли родители всех детей в 1-й группе (выраженность симптома по оценке ВАШ составила 3,2±1,27 балла); 26 пациентов (86,7%) — во 2-й группе (выраженность симптома 2,6±1,54 балла) и 27 больных (90%) — в 3-й группе (выраженность симптома 3,0±1,48 балла). Слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа имелись у 19 (63,3%) больных в 1-й группе, у 25 (83,3%) — во 2-й группе и у 22 (73,3%) — в 3-й группе. Выраженность симптомов по ВАШ родители пациентов оценивали в 2,1±1,8, 2,8±1,64 и 2,1±1,68 балла соответственно. Ночной и утренний кашель отмечался у 17 (56,7%) детей в 1-й группе, у 15 (50%) во 2-й группе и у 13 (43,3%) в 3-й группе. При эндоскопии носоглотки аденоидные вегетации I степени диагностированы у 6 (20%) пациентов 1-й группы, по 10 (33,3%) пациентов — во 2-й и 3-й группах. У остальных больных была выявлена гипертрофия глоточной миндалины II степени.

К 14-м суткам выбыли из исследования (в связи с неявкой на контрольный осмотр или в связи с необходимостью системной антибактериальной терапии) по 5 пациентов из 1-й и 3-й групп и 7 — из 2-й группы. Во всех группах отмечалась статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика по сравнению с первичным осмотром. Хотя жалобы на заложенность носа сохранялись у 18 (72%) из 25 детей 1-й группы, у 14 (60,9%) из 23 — 2-й группы и у 19 (76%) из 25 — 3-й группы, выраженность симптома по оценке ВАШ достоверно снизилась и составила в среднем 1,2±1,02, 1,1±1,04 и 1,6±1,11 балла соответственно (рис. 1).

Завершили исследование, явившись на контрольный осмотр через 3 мес после начала лечения, 20 детей в 1-й группе и по 17 больных во 2-й и 3-й группах. Во всех группах больных при сравнении клинических результатов, полученных на предыдущем осмотре, с данными катамнеза, сохранялся эффект от лечения. В частности, жалобы на заложенность носа оставались у 10 (50%) пациентов 1-й группы, у 10 (58,8%) — во 2-й группе и у 11 (64,7%) — в 3-й группе, однако выраженность симптома по оценке ВАШ была незначительной и составляла в среднем 0,75±0,89; 1,0±1,03 и 1,2±1,1 балла соответственно. Слизистые выделения из носа оставались у 10 (50%) детей в 1-й группе (оценка по ВАШ в среднем 0,7±0,84 балла), у 11 (64,7%) — во 2-й группе (1,0±0,91 балла) и у 11 (64,7%) — в 3-й группе (1,2±1,09 балла). Ночной и утренний кашель сохранялся у 6 (30%) больных 1-й группы, у 5 (29,4%) — во 2-й группе и у 7 (41,2%) — в 3-й группе (разница по всем показателям между группами статистически не достоверна, р>0,05). Однако только у больных 1-й и 2-й групп при эндоскопии носоглотки было выявлено, в целом по группе, статистически значимое уменьшение размера глоточной миндалины по сравнению с исходным уровнем: аденоидные вегетации I степени диагностированы у 12 (60%) детей 1-й группы (р=0,005), у 11 (64,7%) во 2-й группе (р=0,46) и у 12 (70,6%) в 3-й группе (р=0,087). Как и при предыдущем осмотре, оценка родителями комплаентности терапии была статистически достоверно выше у пациентов 1-й группы (средний балл 4,1±0,79) по сравнению с оценкой 3,5±1,09 балла во 2-й группе и 3,5±0,91 балла в 3-й группе (соответственно р=0,03 и р=0,01); оценка удобства и эффективности терапии родителями больных 2-й и 3-й групп статистически не различалась (р=0,43).

При катамнестическом осмотре дополнительно проводили оценку частоты эпизодов острого и обострения ХА. Наилучший результат отмечен у пациентов 1-й группы: лишь у 6 (30%) детей за время наблюдения отмечалось от 1 до 2 эпизодов заболевания (в среднем по группе — 0,35±0,57) по сравнению с детьми во 2-й группе (от 1 до 3 обострений у 7 (41,2%), в среднем по группе — 0,7±0,95) и в 3-й группе (от 1 до 3 обострений у 9 (52,9%), в среднем по группе — 0,8±0,92, что статистически достоверно чаще по сравнению с 1-й группой, р=0,043).

Проведенное исследование показало, что применение препарата ринорин в комплексном лечении ХА значительно повышает его эффективность, существенно уменьшая выраженность клинической симптоматики, и способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания. Использование современных комплексных препаратов, таких как ринорин, благодаря удобству применения оценивается пациентами значительно выше по сравнению с традиционными препаратами и повышает комплаентность.