Стабильность восприятия окружающего мира человеком в процессе повседневной двигательной активности осуществляется посредством взаимодействия ряда систем: зрительной, вестибулярной и глазодвигательной. По мере эволюционного усложнения организации движений, расширения динамических параметров моторной системы развились разнообразные механизмы поддержания стабильности визуального восприятия мира, реализующиеся посредством следующих сложных рефлексов: 1) фиксации взора, 2) слежения, 3) оптокинетического нистагма (ОКН), 4) вестибулоокулярного рефлекса (ВОР), 5) вергенции (конвергенции — дивергенции), 6) саккад. При выполнении определенных задач эти функции задействованы в различных комбинациях и при их сопряженности достигается четкое бинокулярное зрение. При их рассогласованности могут развиться двоение, затуманивание или осциллопсия (ощущение неустойчивости окружающей обстановки), пространственный дискомфорт, появиться головокружение и неустойчивость при стоянии и ходьбе [1, 2].

Для обслуживания сенсорной функции зрения к движениям глаз предъявляются взаимодополняющие, но противоположные по характеру движений глаз требования. Одно из них связано с необходимостью механизмов быстрого изменения положения изображения объекта на сетчатке. Этот механизм реализуется посредством быстрых или саккадических движений глаз. Фиксация изображения на сетчатке в условиях перемещения объекта в пространстве осуществляется механизмами плавных следящих движений глаз (ПСДГ). ПСДГ и ОКН в противоположность саккадам не проявляются в темноте или произвольно, так как они могут осуществляться только в присутствии движущегося зрительного стимула. Система ПСДГ тесно сопряжена с фовеальным зрением и ее реализация возможна лишь при постоянном поступлении зрительных сигналов [3, 4].

ОКН, появляющийся при визуальной стимуляции, можно рассматривать как рефлекс, объединяющий в себе в какой-то мере вышеуказанные механизмы. Быстрые фазы ОКН являются саккадами, автоматически генерируемыми в стволе мозга. Эти саккады позволяют рефлекторно возвращать взор, смещенный во время медленной фазы нистагма, с периферии в центр сетчатки. Медленная фаза ОКН направлена в сторону смещения объекта.

Система нервной регуляции движений имеет иерархический план строения и представлена нейрональными кругами, структурно и функционально обособленными друг от друга. Начинаясь от различных зон коры больших полушарий, они проходят через те или иные подкорковые структуры или мозжечок и возвращаются обратно к коре [5—7]. В настоящее время выделены 5 таких кругов, 2 из которых имеют прямое отношение к регуляции двигательных функций (моторный и окуломоторный), а 3 других регулируют другие аспекты жизнедеятельности [8—11]. Базальные ганглии являются частью структуры мозга, формирующей глазодвигательную петлю. При болезни Паркинсона (БП), в основе которой лежит недостаточность базальных ганглиев, справедливо ожидать наличие и окуломоторных нарушений. Эти нарушения на первый взгляд не столь значимые, как основополагающие симптомы БП, но всегда присутствуют параллельно с ними.

Цель исследования — изучение количественных параметров ОКН у пациентов с различной выраженностью БП в зависимости от параметров оптокинетической стимуляции.

Обследованы 152 пациента с БП, из них у 40 выявлена I стадия (1-я группа), у 38 лиц — II стадия (2-я группа) и у 74 лиц — III—IV стадии (3-я группа) заболевания по классификации Хена—Яра. Такое подразделение обследуемых по группам производилось с учетом одно- или двустороннего проявления клинической симптоматики, а также выраженности БП. Возраст обследованных больных составил от 34 до 77 лет. В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц в возрасте от 30 до 65 лет.

Параметры горизонтального и вертикального ОКН исследовались современным методом количественной регистрации — видеонистагмографии (ВНГ) на аппаратном комплексе (модуль VO 425b) датской фирмы «Interacustic». На проекционный экран, располагающийся на расстоянии 2 м перед испытуемым, подавались оптокинетические стимулы в виде чередующихся полос со следующими параметрами: скорость движения 20°/с — стимул 1, 35°/с — стимул 2. Время исследования для каждого стимула 30 с, ширина полос 15 см, цвет полос — синий с белым (программа 1) и синий с темно-зеленым (программа 2). Автоматически для каждого глаза в отдельности рассчитывается средняя скорость медленной фазы (СМФ) ОКС (в °/с) и коэффициент эффективности оптокинетической стимуляции (КЭокс) — соотношение между скоростью движения глаз и скоростью движения стимула.

1. Горизонтальный оптокинетический тест

Определены значения СМФ и КЭокс горизонтального ОКН в норме. В контрольной группе СМФ горизонтального ОКН при скорости стимула 20°/с — 21,2±3,1°/с, КЭокс — 107±16%; при скорости стимула 35°/с СМФ — 34,3±2,8°/с, КЭокс — 99±18%. У пациентов с БП с утяжелением заболевания отмечается тенденция к замедлению СМФ и снижению КЭокс при предъявлении стимула 1. Различия между изучаемыми параметрами становятся достоверными при увеличении скорости оптокинетической стимуляции до 35°/с. Параметры горизонтального ОКН у обследуемых пациентов представлены в табл. 1.

Исходя из анатомических и нейрофизиологических данных, установлена роль дофамина в основных механизмах зрения, осуществляемых через ретинальную дофаминергическую систему, основная роль которой состоит в регуляции контрастной и цветовой чувствительности [12, 13]. Поскольку в основе БП лежит недостаточность дофаминовой трансмиссии, можно предположить, что у обследуемой категории больных имеет место нарушение восприятия цвета и изменение нормальной переработки этого сигнала в базальных ганглиях, осуществляющих роль своеобразного фильтра потоков сенсорной информации с последующей выработкой «правильного» стереотипа движения. В связи с этим нами была предложена и апробирована методика оптокинетической стимуляции на сине-зеленые полосы, так как известно, что при БП наиболее ранним является изменение цветового восприятия в сине-зеленом спектре.

При предъявлении в качестве оптокинетической стимуляции полос синего и зеленого цвета (программа 2) на скорости 20 и 35°/с у лиц контрольной группы значения СМФ и КЭокс фактически не отличались от таковых при оптокинетической стимуляции черными и белыми полосами (программа 1). У пациентов основных групп оптокинетическая стимуляция в программе 2 приводила к большему снижению параметров ОКН независимо от тяжести БП. Причем если при использовании программы 1 между обследуемыми группами достоверные различия выявлялись лишь при стимуле 2, то с применением программы 2 различия обнаруживались уже при меньшей скорости оптокинетической стимуляции (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о большей чувствительности и информативности использования синих и зеленых полос в качестве оптокинетической стимуляции для выявления окуломоторных нарушений у пациентов с БП.

2. Вертикальный оптокинетический тест

При проведении вертикального оптокинетического теста у лиц контрольной группы установлены следующие параметры, характеризующие норму:

1) при скорости стимула 20°/с ОКН вверх СМФ — 20,5±3,1°/с, КЭокс — 103±15%; ОКН вниз СМФ — 20,2±2,7°/с, КЭокс — 101±10%;

2) при скорости стимула 35°/с ОКН вверх СМФ — 28,8±2,7°/с, КЭокс — 82,7±17%; ОКН вниз СМФ — 28,5±2,9°/с, КЭокс — 81±9,5%.

У пациентов с БП отмечалась тенденция к замедлению СМФ и снижению КЭокс вертикального ОКН вверх и ОКН вниз на предъявление стимула 1, которая зависела от тяжести заболевания. При увеличении скорости оптокинетической стимуляции до 35°/с (стимул 2) различия между обследуемыми группами становятся достоверными (табл. 3).

У лиц контрольной группы в программах 1 и 2 при обоих режимах стимуляции различия между значениями СМФ и КЭокс отсутствовали. Как и при исследовании горизонтального ОКН, отмечалось достоверное снижение СМФ и КЭокс ОКН вверх в обследуемых группах при вертикальной оптокинетической стимуляции синими и зелеными полосами на меньшей скорости (стимул 1) (табл. 4).

С увеличением скорости движения полос по экрану (программа 2) в вертикальном направлении до 35°/с отмечается более отчетливое снижение СМФ и КЭокс у пациентов с выраженными клиническими проявлениями БП. При этом достоверные различия между группами выявляются как для параметров ОКН вверх, так и для параметров ОКН вниз (см. табл. 4, см. рисунок, б).

В процессе проведения исследований обратили на себя внимание более низкие значения СМФ и КЭокс вертикального ОКН по сравнению с аналогичными параметрами горизонтального ОКН в группах пациентов, страдающих БП. При сопоставлении значений СМФ горизонтального и вертикального ОКН выявлено достоверное увеличение разницы между ними, зависимой от тяжести заболевания, особенно при увеличении скорости оптокинетической стимуляции до 35°/с (табл. 5).

Следует отметить, что у 5 пациентов 3-й группы (у всех диагностирована IV стадия БП) выявлялось грубое нарушение вертикального ОКН — дизритмия с периодами отсутствия нистагма, следящие движения глаз по направлению движения полос с застыванием взора и др. Эти изменения наблюдались преимущественно на ОКН вверх при стимуляции со скоростью 20°/с вплоть до полного его отсутствия при стимуляции со скоростью 35°/с. Распад механизмов генерации вертикального ОКН у данной категории пациентов свидетельствует о более диффузном и глубоком распространении нейродегенеративного процесса в структурах ствола головного мозга.

Таким образом, при БП прослеживается зависимость уменьшения параметров ОКН от степени тяжести заболевания. Эта зависимость проявляется отчетливей при предъявлении в качестве оптокинетической стимуляции полос синего и зеленого цвета, движущихся с большей (35°/с) скоростью. Выявленное более выраженное снижение СМФ и КЭокс вертикального ОКН, а в ряде случаев грубое нарушение вертикального ОКН или его полное отсутствие у некоторых пациентов с IV стадией заболевания является объективным отражением общего моторного дефицита при БП с преимущественной заинтересованностью механизмов вертикальной окуломоторной системы.

Поскольку в основе каждого из этапов формирования одного цикла ОКН лежат различные процессы, то ОКН в целом может быть охарактеризован как сложная многоуровневая физиологическая реакция, определяющаяся механизмами работы глазодвигательного аппарата и зависящая от слаженной работы контролирующих вышестоящих отделов ЦНС. Кроме того, состояние нормального ОКН определяется и сложными взаимоотношениями между моторными и сетчаточными процессами, происходящими при непрерывном взаимодействии центра и периферии сетчатки. При БП эти процессы также нарушены, о чем свидетельствует уменьшение параметров ОКН при изменении режима оптокинетической стимуляции (сине-зеленые полосы).

Окуломоторные нарушения, одной из составляющей которых является нарушение ОКН, у больных с БП хотя и не являются основными клиническими проявлениями заболевания, тем не менее как составная часть общей моторики являются прекрасной моделью, отражающей двигательные нарушения у данной категории больных. Окуломоторные реакции легки в регистрации (объективизации), тонко реагируют на любые воздействия (медикаментозную терапию), отражают состояние базальных ганглиев и стволовых структур головного мозга, степень и характер дегенерации которых могут определять форму и стадию заболевания. На поздних стадиях окуломоторная дисфункция, нередко обнаруживаемая при обычном клиническом осмотре, усугубляет общий двигательный дефект и вносит немалый вклад в социальную и бытовую дезадаптацию лиц, страдающих БП.