Осложнения лазерной хирургии в лечении хронического вазомоторного ринита

Хронический ринит — одно из самых распространенных заболеваний человека. Существуют разнообразные формы ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию, предложенную Г.З. Пискуновым [1]. Различают хронические катаральный, гипертрофический, атрофический, вазомоторный ринит. По распространенности процесса — диффузный и ограниченный.

По данным литературы [2—4], возникновение хронического ринита связано с дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа. Одной из наиболее часто встречающих форм хронического ринита является вазомоторный ринит (ВР) [1]. Для ВР характерна триада симптомов: параксизмальное чиханье, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу. Слизистое отделяемое в носу может быть как очень обильным, так и скудным. Чаще всего приступы ВР возникают только после сна или повторяются при смене температуры воздуха, пищи, при переутомлении, эмоциональных стрессах, повышении артериального давления. При риноскопии слизистая оболочка в полости носа отечная, синюшная, имеет сизые или белые пятна. В области задних концов носовых раковин такие же изменения. Цианотично-белесоватые пятна иногда выявляются и в глотке.

ВР сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым нарушением деятельности нервной системы. Эти симптомы во многом нарушают качество жизни человека, поэтому важно назначить адекватную терапию.

Консервативное лечение ВР сводится к устранению эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих ВР. Больному с хроническим ринитом показана физиотерапия, включающая воздействие токами или микроволнами эндоназально. Назначают системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного и общего действия [5], внутрислизистое введение глюкокортикостероидов, точечное прижигание рефлексогенных зон химическими веществами, склерозирующая терапия [6].

Когда исчерпаны все возможности консервативного лечения и отсутствует стойкий положительный эффект, возникают показания для хирургического лечения, целью которого является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной. Предпочтение отдается подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. Применяются также щадящая передне-задняя нижняя конхотомия, шейверная конхотомия, криовоздействие на слизистую оболочку нижних носовых раковин [7]. В последнее время получил распространение метод лазерной коагуляции нижних носовых раковин [8].

С 2009 г. в оториноларингологическом отделении 4-й ГКБ им. Н.Е. Савченко Минска широко используется лазерная коагуляция нижних носовых раковин.

Мы располагаем опытом такого лечения ВР. В подавляющем большинстве случаев после однократного воздействия мы получили стойкий положительный эффект, как функциональный, так и морфологический. Это подтверждалось ринопневмометрией и оптической риноскопией. В 4 случаях для достижения функционального эффекта пришлось прибегнуть к повторной лазерокоагуляции. В то же время мы наблюдали два необычных осложнения, описание которых в доступной литературе не встретили. Это развитие остеомиелита нижней носовой раковины с секвестрацией.

Цель работы — выявление случаев осложнений после лазерной коагуляции нижних носовых раковин.

Исследование выполнялось на базе оториноларингологического отделения 4-й ГКБ им. Н.Е. Савченко за период с января 2009 г. по ноябрь 2011 г.

Нами пролечено 322 человека, поступивших в оториноларингологическое отделение для планового хирургического лечения хронического ВР. Среди них было 89 мужчин и 233 женщины.

Возраст пациентов — от 18 до 40 лет. Среди мужчин 31 (34,8%) человек были в возрасте от 18 до 30 лет, 45 (50,5%) — от 30 до 40 лет и 13 (14,6%) человек старше 40 лет. Среди женщин 137 (58,7%) в возрасте от18 до 30 лет, 52 (22,3%) — от 30 до 40 лет и 44 (18,8%) старше 40 лет.

Всем пациентам была выполнена эндоскопическая лазерная коагуляция нижних носовых раковин. Для этой цели использован хирургический лазер ND: YAG-лазер, кварцевый световод диаметром 400 мкм. Послеоперационный период практически у всех пациентов протекал без особенностей, и они выписывались на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. При выписке у них сохранялся умеренный отек слизистой оболочки полости носа, дыхание было удовлетворительное. При контрольном осмотре пациентов через неделю констатировано: слизистая оболочка розовая, носовые ходы чистые, дыхание через нос свободное.

В то же время к нам обратился мужчина 34 лет через 28 дней после лазерной коагуляции нижних носовых раковин с жалобами на слизисто-кровянистые выделения из левой половины носа и затрудненное носовое дыхание слева. При оптической риноскопии обнаружен отек заднего конца нижней носовой раковины слева, грануляции на слизистой оболочке, в носовых ходах следы крови. Под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 10% аэрозоль амбулаторно произведена ревизия области заднего конца нижней носовой раковины. В мягких тканях обнаружен и удален свободный костный фрагмент нижней носовой раковины. Размер секвестра нижней носовой раковины 1,5×0,5×0,2 см. Удаленные мягкие ткани (грануляции) направлены на гистологическое исследование.

При морфологическом исследовании — картина хронического воспаления (см. рисунок на цв. вклейке).

Контрольный осмотр пациента через неделю — полная эпителизация нижней носовой раковины слева, дыхание свободное.

Аналогичное осложнение наблюдалось нами также у пациентки 42 лет.

Возникшее осложнение — секвестрация нижней носовой раковины мы можем объяснить чрезмерной лазерной коагуляцией заднего конца раковины. Это вызвало термическое поражение надкостницы и, как следствие, нарушило питание костной ткани, что привело к остеомиелиту нижней носовой раковины с секвестрацией.

Таким образом, число осложнений лазерной коагуляции нижних носовых раковин при ВР, по нашим данным, составило 2 (0,6%), положительный результат наблюдался у 320 (99,3%) пациентов.

1. Лазерная коагуляция, по нашим наблюдениям, является эффективным методом лечения хронического ВР.

2. В случаях, когда возникает необходимость коагуляции участков гипертрофии слизистой оболочки нижней носовой раковины, манипуляции следует выполнять с предельной осторожностью во избежание подобных осложнений (поражения надкостницы).