Одной из особенностей течения хронического сфеноидита и этмоидита является его латентное течение, при котором воспалительный процесс в пораженных околоносовых пазухах (ОНП) не сопровождается выраженной клинической симптоматикой [1—6].

С.А. Проскуряков [7] при гистологическом исследовании слизистой оболочки клиновидной пазухи нашел патологические изменения в 14% секционного материала, М.Д. Кажлаев [8] — в 20,2% случаев. Л.В. Нейман [9] обнаружил сфеноидит при аутопсии в 20—30%, а клинически сфеноидит выявлялся лишь в 1—2% случаев.

Л.Г. Сватко и С.Б. Мосихин [5], проведя секционные исследования 50 трупов (100 клиновидных пазух), выявили хроническое воспаление в 39 пазухах, И.В. Ткачук [6] на 42 трупах выявил при аутопсии в 15 (35,7%) случаях поражение клиновидных пазух, не диагностированное при жизни больного.

Многие авторы полагают, что во всех случаях хронического полисинусита почти всегда в процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта. Решетчатый лабиринт, находясь в центре ОНП, контактирует первым с инфекционными и другими агентами и является теми воротами, которые открывают путь для развития полисинусита [3, 7, 10—12]. По мнению ряда авторов [9, 13—15], все ОНП являются частями решетчатой кости, ее наиболее развитыми клетками. В частности, описан фронтоэтмоидомаксилярный канал, через который лобная пазуха сообщается с верхнечелюстной через клетки решетчатого лабиринта, минуя полость носа [6, 13, 15, 16]. Имеется тесная связь задних клеток решетчатого лабиринта с клиновидной пазухой [10, 17]. Поэтому многие авторы отмечают, что решетчатый лабиринт по частоте поражения стоит на первом месте, об этом же свидетельствуют данные патологоанатомических вскрытий [ 5—9, 14, 18].

Не диагностированные своевременно хронический латентный сфеноидит и этмоидосфеноидит зачастую приводят к грозным осложнениям, таким как менингит, менингоэнцефалит, оптохиазмальный арахноидит, ретробульбарный неврит [1, 13, 16, 17, 19]. Лечение этих заболеваний только хирургическое. Однако последнее связано с определенным риском повреждения жизненно важных органов, окружающих клиновидные пазухи (гипофиз, внутренняя сонная артерия, кавернозный синус, I, II, IV, VI черепные нервы, глазница, зрительный нерв и т.д.). При манипуляциях в глубоких отделах полости носа стандартными инструментами (стамеской, кюреткой, ложкой, щипцами, фрезой) всегда имеется опасность травмирования стенок ОНП, здоровой ткани, при этом возможно сильное кровотечение, ликворея.

Несмотря на технический прогресс, хирургическое лечение хронического сфеноидита, этмоидита в настоящее время является сложной проблемой [1, 2, 11, 17, 19, 20—22].

Успех хирургического лечения заболеваний клиновидных пазух и решетчатого лабиринта во многом зависит от того, насколько удается безопасно создать и сохранить широкое трепанационное отверстие в передней стенке пазухи и от достаточного объема вскрытия пораженных этмоидальных клеток. Многие ринохирурги отмечают, что трепанационное отверстие имеет тенденцию к зарастанию, что ведет к рецидиву заболевания, и рекомендуют при операции максимально резецировать переднюю стенку и даже часть нижней [1, 16—20, 22, 23].

Резекция передней стенки клиновидной пазухи связана с определенными трудностями, которые обусловлены глубоким расположением пазухи, узостью подхода к ней, плохим обзором операционного поля, риском повреждения прилежащих к клиновидной пазухе жизненно важных образований.

Цель настоящего исследования — разработка инструментов для повышения безопасности хирургического лечения хронического сфеноидита и этмоидита.

Для вскрытия клиновидной пазухи нами предложен инструмент (рис. 1, а, б),

Операция с помощью данного инструмента осуществляется следующим образом (рис. 1, б). Вначале обеспечивается доступ к передней стенке пазухи (удаление полипов, устранение искривления перегородки носа, частичная резекция средней носовой раковины и др.). Визуально или эндоскопически с помощью зонда определяется место нахождения естественного отверстия клиновидной пазухи, через которое вводится на глубину 5—7 мм головка фрезы вместе с прилегающим к головке дистальным концом раздвижного упора. Общий диаметр рабочей части данного инструмента около 4—5 мм, благодаря этому инструмент легко продвигается до передней стенки клиновидной пазухи, отодвигая латерально среднюю носовую раковину, и проваливается в клиновидную пазуху без всяких дополнительных хирургических вмешательств. Но иногда приходится отодвигать среднюю носовую раковину носовым зеркалом с удлиненными браншами или частично ее резецировать, удалять шип или гребень носовой перегородки. Диаметр отверстия клиновидной пазухи меньше диаметра головки фрезы (вместе с прилегающим к ней раздвижным упором). Тем не менее введение инструмента в естественное отверстие не вызывает затруднений. Дело в том, что передняя стенка клиновидной пазухи в области ее естественного отверстия образована очень тонкой костью и дополняющей кость дубликатурой слизистой оболочки. Слизистая оболочка и очень тонкая кость в большинстве случаев не мешает введению инструментов в клиновидную пазуху. В отдельных случаях, когда ввести инструмент в естественное отверстие пазухи не удавалось, мы расширяли это отверстие специально изготовленными распатором или фрезой микродебридера на длинной ручке.

В естественное отверстие вводят на глубину 4—7 мм рабочую часть инструмента — фрезу (1) вместе с прилегающим к фрезе защитной планкой (2) с упором на дистальном конце (7). После введения инструмента в естественное отверстие клиновидной пазухи ладонью сжимают рукоятку (3), что приближает упор (7) к кости отверстия, и фиксируют упорную площадку и фрезу в анатомически расширенном отверстии. Одновременно при помощи привода (6) вызывают вращение фрезы (1) и смещение в направлении, перпендикулярном к оси ее вращения, книзу до дна клиновидной пазухи (8). Вращающаяся фреза (1), сдвигаясь книзу, разрушает переднюю стенку клиновидной пазухи (9). Совершая равномерное вращательное движение кистью руки по ходу вращения фрезы, перемещают фрезу (1) и упорную планку (2) в полном контакте с костью сначала в боковом направлении, а затем по окружности расширяемого отверстия. Таким образом формируют широкое трепанационное отверстие (9) в безопасном для пациента направлении.

Хронический латентный сфеноидит протекает нередко в комбинации с поражением других ОНП, особенно задних клеток решетчатого лабиринта. Методики и набор инструментов для операций на верхнечелюстной пазухе и передних клетках решетчатого лабиринта широко описаны в литературе, особенно с использованием эндоскопической щадящей функциональной хирургии ОНП [17, 21, 23]. Однако для вскрытия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, даже при эндоскопических операциях, использование щипцов, кюреток, долот, фрезы связано с риском повреждения орбиты, боковой и верхней стенок полости носа, стенок клиновидной пазухи. Последствия могут быть очень тяжелыми: слепота на операции, сильное кровотечение, менингит, ликворея и т.д. Предложенный инструмент мы безопасно применяем и при разрушении задних клеток решетчатого лабиринта. Рабочая часть инструмента (фреза с упорной планкой) проводится в область задних клеток решетчатого лабиринта (рис. 2, а, б).

После формирования широкого трепанационного отверстия и разрушения задних клеток решетчатого лабиринта описанными методами мы применяем под эндоскопическим контролем микродебридер и другие эндоназальные инструменты.

С использованием предложенных инструментов нами прооперированно 120 больных, при этом каких-либо осложнений не было. Трепанационное отверстие формируется широкое, с ровными краями. Мы проследили в течение 3 лет результаты хирургического лечения хронического сфеноидита у 38 больных (контрольная группа), у которых клиновидная пазуха вскрывалась традиционными методами. Рецидив отмечен у 9 (24,2%) больных этой группы. У 96 пациентов, оперированных с использованием предложенного нами набора инструментов, также удалось проследить отдаленные результаты. В этой группе больных рецидив наступил у 5 (5,2%) человек.

Предлагаемые инструменты для эндоназальных операций на клиновидных пазухах и задних клетках решетчатого лабиринта позволяют произвести операцию быстро, качественно и с минимальным риском повреждения жизненно важных анатомических образований, окружающих эти пазухи, независимо от анатомо-топографических вариантов соотношения полости носа и ОНП. Даже при обычном кровотечении во время операции, когда контролировать ход операции визуально или эндоскопически невозможно, разрушение передней стенки клиновидной пазухи возможно на ощупь, так как вращающая фреза фиксируется упорной планкой и разрушение костной ткани производится в безопасном направлении.

Предлагаемые методы операции на клиновидной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта позволяют повысить эффективность и безопасность оперативного лечения сфеноидита и этмоидита. Фреза с упорной планкой безопасно формирует широкое, овальной формы с ровными краями трепанационное отверстие с минимальной тенденцией к сужению. Упорная планка фиксирует и направляет вращающую фрезу инструмента при разрушении передней стенки клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта в безопасном направлении, что делает операцию более щадящей, малотравматичной, с минимальным риском повреждения жизненно важных органов, окружающих оперированные пазухи.