Состояния, ассоциированные с дыхательными нарушениями во время сна, впервые были описаны в середине ХIХ века в книге Чарльза Диккенса «Записки Пиквикского клуба». Впоследствии сочетание ожирения, гиперсомноленции и храпа стали именовать «пиквикским синдромом». Началом современного отношения к проблемам храпа и сонного апноэ считаются работы Т. Gastaut [1], который исследовал дыхание во время сна и впервые сформулировал диагноз синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В настоящее время нарушения дыхания, связанные со сном, подразделяют на первичные, к которым относятся дыхание Чейна—Стокса, первичное центральное апноэ сна, апноэ сна недоношенных новорожденных и вторичные — СОАС и синдром повышенного сопротивления дыхательных путей [2,3].

По данным C. Guilleminault и соавт. [4], распространенность СОАС составляет 5—7% в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет средней тяжести или тяжелую степень заболевания. В настоящее время наиболее значимым эпидемиологическим исследованием считается Висконсинское когортное исследование сна, в котором приняли участие более 12 000 пациентов. Исследование продемонстрировало, что распространенность СОАС в популяции составляет 10—12%. Такая высокая частота встречаемости заболевания говорит о «пандемии болезни». От проблем, связанных с СОАС, в США ежегодно погибают 38 000 человек, а суммарный ущерб, наносимый государству различными проявлениями этого синдрома, в 1994 г. составлял 150 млрд долларов. Мужчины болеют СОАС приблизительно в пять раз чаще женщин, при этом в постменопаузе гендерные различия выравниваются.

Каждый клинически значимый эпизод апноэ имеет два основных патофизиологических последствия — артериальную гипоксемию, определяемую по уровню сатурации гемоглобина артериальной крови, и повышение активности головного мозга, определяемое в процессе диагностики как ЭЭГ-активация, обозначаемая в англоязычной литературе как «arousal». Суммарное кумулятивное действие эти двух факторов приводит к развитию стресс-ответа на гипоксемию (реализация адреналина, повышение частоты сердечных сокращений), усиление синтеза натрийуретического пептида в ответ на повышение давления в правых отделах сердца (повышение скорости мочеотделения в ночное время), к фрагментации и нарушению структуры сна [5, 6]. Очевидно, что указанные факторы действуют в течение многих лет. Сегодня доказано, что СОАС и другие нарушения дыхания во время сна являются пусковым механизмом в развитии таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, ожирение, сахарный диабет II типа, метаболический синдром, депрессии, снижение потенции [5, 7—9]. Таким образом, данное заболевание весьма распространено и, без сомнения, каждый врач сталкивался с этими больными.

Цель работы — предложить оптимальный объем диагностических исследований у пациента, обратившегося по поводу храпа, для определения целесообразности и тактики хирургического лечения.

В РНПЦ оториноларингологии было обследовано 110 пациентов методом кардиореспираторного мониторинга (102 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 28 до 67 лет (медиана возраста — 43 года) с жалобами окружающих на наличие храпа во время ночного сна.

В процессе подготовки к обследованию все пациенты были опрошены на предмет субъективной оценки качества ночного сна и наличие дневной сонливости, которая оценивалась по шкале сонливости Epworth (Epworth Sleepiness Scale — ESS).

При сборе анамнеза учитывалось наличие артериальной гипертензии и количество препаратов, используемых для коррекции повышенного артериального давления, ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета.

Индекс массы тела (ИМТ) ≥25 использовался в качестве критерия избыточной массы тела.

Обследование выполнялось в ночное время в соответствии со стандартом американской ассоциации медицины сна [10], использовался прибор SomnoCheck2 производства «Weinmann» (Германия) и программное обеспечение SomnoLab того же производителя. Процесс диагностики синдрома обструктивного апноэ сна выполнялся после программирования прибора SomnoCheck2. Утром после диагностической ночи зарегистрированные данные импортировались в персональный компьютер и анализировались при помощи программы SomnoLab.

Для определения соответствия понятиям: «апноэ», «гипопноэ», а также для классификации эпизодов остановки дыхания (центрального, обструктивного либо смешанного генеза) использовались критерии, рекомендованные Американской ассоциацией медицины сна [3, 10]. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась стандартными методами медицинской статистики. Различие сравниваемых показателей признавалось достоверным при значении р≤0,05.

Анатомические особенности и функциональные нарушения верхних дыхательных путей определялись при стандартном оториноларингологическом осмотре. В число подобных изменений входит: искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, хронический полипозный синусит, гипертрофия небных, трубных, глоточной и язычной миндалин, врожденная узость просвета глотки, кисты полости рта и носоглотки, гиперплазия тканей мягкого неба, пороки развития костей лицевого скелета, отечный ларингит, паралич голосовых складок, папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования и т.д.

Рутинное исследование ЛОР-органов дополнялось эндоскопией полости носа, глотки и гортани гибким фиброоптическим эндоскопом. Тенденцию к коллапсу дыхательных путей во сне выявляли с помощью пробы Мюллера, которая заключается в выполнении во время эндоскопического исследования форсированного вдоха с закрытым носом и ртом. Пробу проводили, придавая больному различные положения и вводя эндоскоп на разную глубину.

Нами также применялся метод DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) — эндоскопия во время лекарственного сна: с помощью гибкого фиброскопа, проведенного через один из носовых ходов, выполнялась эндоскопия верхних дыхательных путей. DISE позволяет:

— определить локальную причину и уровень обструкции ВДП во время сна;

— при множественных уровнях обструкции оценить вклад каждого отдельного компонента (частичная или полная обструкция);

— определить наиболее эффективную методику хирургической коррекции с целью снижения инвазивности медицинского вмешательства;

— верифицировать результаты других методов исследования.

На основании проведенных исследований выделяют назофарингеальный, орофарингеальный, гипофарингеальный уровни обструкции. В более редких случаях выявляли ларингеальный компонент.

Критерии включения пациентов в исследование методом DISE:

— храп в течение длительного времени;

— СОАС легкой, умеренной, тяжелой степени (диагноз подтвержден методом кардиореспираторного мониторинга);

— имеющиеся в анамнезе хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях по поводу храпа и недостаточная эффективность лечения.

Критерии исключения для проведения DISE:

— ожирение выше III степени;

— регулярное употребление алкоголя;

— сезонная назальная обструкция (аллергический ринит);

— возраст пациентов младше 18 лет;

— преобладающий центральный компонент сонного апноэ по данным кардиореспираторного мониторинга;

— непереносимость пропофола в анамнезе, аллергия на соевое масло, яичный лецитин, глицерол;

— другие противопоказания к проведению DISE по мнению анестезиолога или оториноларинголога.

Процедура DISE противопоказана пациентам с очень высокой степенью анестезиологического риска: ASA>3, декомпенсированной сердечной недостаточностью; дыхательной недостаточностью выше II степени, тяжелым течением хронического обструктивного заболевания легких.

Стандартом диагностики СОАГС и других нарушений дыхания во время сна является проведение полисомнографического исследования, включающего четырехканальную регистрацию ЭЭГ, электроокулограммы, мониторинг назофарингеального потока, ЭКГ, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, плетизмографии, актографии положения тела, торакоабдоминальных движений, запись звукового феномена храпа.

Достаточным для постановки диагноза является использование специализированного кардиореспираторного мониторинга, включающего все перечисленные выше компоненты, за исключением регистрации электроэнцефалограммы и электроокулограммы [10]. Регистрация параметров, соответствующих каждому из видов диагностики, выполняется в течение всего ночного сна.

На основании данных кардиореспираторного мониторинга диагноз СОАС установлен у 98 из 110 обратившихся с жалобами по поводу храпа. У 12 пациентов обнаружен неосложненный храп средней и малой степени интенсивности, из них 10 человек в возрасте до 35 лет.

По данным шкалы сонливости Epworth, среди 110 обследованных 72 (65,5%) человека оценивали свой ночной сон как недостаточно эффективный. Тяжелая дневная сонливость при активной деятельности, требующей внимания, с уровнем по ESS более 18 баллов, отмечена только в 9 (8,2%) случаях. У 60 (54,5%) пациентов был установлен диагноз гипертонической болезни. Избыточная масса тела с ИМТ≥25 имела место в 62 (56,4%) случаях. У 3 пациентов выявлена выраженная хроническая дыхательная недостаточность, обусловленная хронической обструктивной болезнью легких.

Пациенты с СОАС в зависимости от тяжести синдрома распределились следующим образом: среднетяжелая форма — 32 (32,7%) случая, тяжелая форма — 66 (67,3%) случаев.

Среди пациентов с тяжелой формой СОАС у 21 (31,8%) наблюдалось искривление перегородки носа и жалобы на постоянное нарушение носового дыхания, у 42 (63,6%) человек отмечались особенности визуализации структур глотки при обычном осмотре, соответствующие 3—4-му классу по классификации Mallampathy [11]. У 34 (51,5%) человек с тяжелой формой СОАС отмечалось ожирение с ИМТ>30, а еще у 22 (33,3%) пациентов ИМТ варьировал от 26 до 30. Кроме того, 10 (15,2%) пациентов страдали сахарным диабетом второго типа.

DISE проведена 27 пациентам, различающимся по полу, возрасту, антропометрическим данным. Заслуживает внимания тот факт, что при тяжелой степени СОАС обструкция дыхательных путей обнаруживалась уже в состоянии бодрствования, при этом имела место мультиуровневая обструкция, т.е. заинтересованность как мягкого неба, так и языка. По результатам проведенной DISE у 9 (33,3%) человек обнаружена обструкция во время эпизода апноэ на уровне мягкого неба, у 3 (11,1%) — на уровне глотки, у 4 (14,8%) — на уровне языка за счет его западения, у 9 (33,3%) пациентов — мультиуровневая обструкция и у 2 (7,4%) — обструкция, связанная с анатомическими особенностями строения гортани.

1. В каждом случае храпа и СОАС должен быть взвешенный индивидуальный подход к выбору достаточного объема диагностического обследования. При определении целесообразности и тактики хирургического лечения храпа и СОАС необходимо проведение ночного мониторирования дыхания методом кардиореспираторного обследования.

2. DISE — доступный и безопасный (при соответствующих условиях проведения) метод исследования, дающий полезную информацию для предполагаемого хирургического лечения. Интегрируя данные кардиореспираторного мониторинга и DISE, можно оценить степень тяжести СОАС и уровень обструкции верхних дыхательных путей во время эпизодов апноэ.

3. В настоящее время, вероятно, имеет место гиподиагностика и недостаточная настороженность как населения, так и медицинских работников в отношении СОАС. Пациенты не связывают имеющиеся у них ночные нарушения дыхания с возникающими дневными симптомами.