Хроническая воспалительная патология гортани (хронический ларингит) клинически проявляется чувством дискомфорта в горле вплоть до выраженной боли, осиплостью голоса (афонии) и протекает в виде катаральной, гиперпластической или атрофической форм [1]. Заболевание распространено среди лиц с повышенной голосо-речевой нагрузкой и характеризуется высокой склонностью к рецидивированию.

У практически здоровых лиц слизистая оболочка гортани должна быть стерильной [2]. При воспалении (ларингит) в качестве этиологических факторов заболевания могут выступать различные микроорганизмы. Отмечается роль бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, Strepococcus haemoliticus и др.) [3], возбудителей внутриклеточного типа паразитирования — хламидий [4] и вирусов [3].

В последние годы большое внимание отводится вирусам, в том числе герпетической природы [3, 5]. Учитывая, что активация герпесвирусов у взрослых является маркером иммунодефицитного состояния и вызывает дальнейшую иммунную супрессию, представляется важным определить иммунологические предикторы, способствующие развитию хронического воспаления на слизистой оболочке гортани.

Цель исследования — определение показаний к иммунной реабилитации больных хроническим ларингитом на основе изучения иммунопатогенетических особенностей.

Под наблюдением находились 110 больных хроническим ларингитом. Из них катаральная форма заболевания была у 27 (24,54%) человек, гиперпластическая — у 58 (52,72%) человек, атрофическая — у 25 (22,72%). Средний возраст больных составил 32,0±1,14 года, 46,0±0,44 и 57,8±0,91 года соответственно. Мужчин было 68 (61,8%), женщин — 42 (38,2%). В качестве контрольной группы выступали 54 практически здоровых лица в возрасте 47,2 ±0,81 года, в том числе мужчин — 32, женщин — 22, которые не имели хронических воспалительных процессов в респираторной системе и в течение 3 мес не болели острыми воспалительными заболеваниями. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями носа и уха, а также с выявленной патологией других органов и систем в группу исследуемых не включались.

Материалом для исследования служила кровь, ларингеальный секрет, мазки-перепечатки и соскобы с поверхности слизистой оболочки гортани в области голосовых складок; у практически здоровых лиц дополнительно исследовали смешанную слюну и носовые смывы.

В соскобах со слизистой оболочки гортани или послеоперационной ткани с гиперплазированных участков (n=51) методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) проводили исследование на выявление ДНК вирусов семейства Herpesviridae (вирусов Эпштейна—Барр, цитомегаловирусов и вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов) и хламидий (Сhl. trahomatis). Были использованы комплекты реагентов для ПЦР с электрофоретической схемой детекции НПФ «Литех» (Москва, Россия) «ЦИТОПОЛ» — для обнаружения цитомегаловирусов, «ГЕРПОЛ I+II» — вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, «ЭБАРПОЛ» — вирусов Эпштейна—Барр, «ПОЛИНИК-ХЛАМ» — хламидий). Параллельно проводили бактериологическое исследование.

Состояние системного иммунитета оценивали по данным иммунограмм. Исследовали функциональную активность нейтрофилов — способность к фагоцитозу частиц латекса и метаболическую активность — в НСТ(нитросиний тетразолий)-тесте (тест-набор «Реакомплекс», Чита, Россия). Лимфоцитарное звено исследовали путем подсчета относительного и абсолютного количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител против основных поверхностных антигенов лимфоцитов — CD3, CD4, CD8, CD16, CD22 и HLA-DR (НИИЭМ, НКП «Препарат», Н. Новгород и ТОО «Гематолог», Москва).

Оценку состояния местного иммунитета проводили по данным иммуноцитограмм путем изучения количественного и функционального состояния присутствующих в мазках клеток. Изучение деструктивных процессов в клетках осуществляли по методу Л.А. Матвеевой [6]. Вычисляли процент нейтрофилов, фагоцитирующих аутофлору — показатель фагоцитоза. Среди фагоцитирующих нейтрофилов учитывали процент разрушенных (деструктированных) фагоцитов, в цитоплазме которых сохранились целые микроорганизмы — показатель незавершенного фагоцитоза [7].

Исследование гуморальных факторов иммунной защиты включало количественное определение в биологических жидкостях (ларингеальный смыв, слюна, носовые смывы, кровь) иммуноглобулинов sIgA, IgG, IgA, IgM и IgE и альбумина методом иммуноферментного анализа (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область, Россия). Для оценки происхождения антител в смывах производили расчет относительных коэффициентов секреции (ОКС) иммуноглобулинов [8].

Оценка инфицированности слизистой оболочки гортани вирусами семейства Herpesviridae (вирусом Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами и вирусами простого герпеса 1-го типа) и хламидиями (Сhl. trahomatis) методом ПЦР показала высокую выявляемость вирусов Эпштейна—Барр у 35 (69%) пациентов по сравнению с группой практически здоровых лиц — 2 (6%) (χ²=26,8, р=0,0005), в редких случаях обнаруживались вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов у 3 (6%). Цитомегаловирусы и хламидии не были выявлены. Полученные данные свидетельствуют о том, что хроническое воспаление гортани в большинстве случаев сопряжено с активацией персистирующих вирусов Эпштейна—Барр (ВЭБ).

Проведенные бактериологические исследования показали, что у 26 (51%) больных хроническим ларингитом на слизистой оболочке гортани присутствует условно-патогенная флора. Наиболее часто высевались кокки у 19 (73%) из 26 больных и грибы рода Candida у 7 (27%) из 26. Кокковая флора в основном была представлена стафилококками у 10 (38%), в том числе St. aureus у 6 (23%) и стрептококками — 4 (15%) больных.

Сопоставление данных бактериологических исследований и ДНК-диагностики показали, что контаминирование инфекционными агентами слизистых оболочек у больных хроническим ларингитом было выявлено у абсолютного большинства — 44 (86%) человек. Были выявлены особенности микробного представительства в зависимости от ВЭБ-инфицированности. Кокковая флора (стафилококки, стрептококки) отмечалась преимущественно в сочетании с ВЭБ у 15 из 19 (79%). Микотическая инфекция выявлялась у 5 из 7 (71%) ВЭБ-инфицированных больных, в группе ВЭБ-неинфицированных у 2 из 7 (29%) (χ²=1,14, р=0,29).

Следовательно, у больных с хронической патологией гортани в качестве этиологически значимого возбудителя можно признать вирусы Эпштейна—Барр (69%), в том числе в виде вирусно-бактериальных ассоциаций (30%) и крайне редко — в виде вирусно-микотических (4%), что позволяет высказать суждение о значимой роли ВЭБ в этиологии заболевания. У ВЭБ-неинфицированных больных (10%) выявлялась микотическая инфекция (грибы рода Candida) в качестве моноинфекции или в сочетании с различными видами кокков.

Известно, что активация герпесвирусов является маркером иммунодефицитного состояния [9] и сдерживание их активации обеспечивается прежде всего факторами адаптивного иммунитета — Т-клеточным звеном — CD8+лимфоцитами (Тh1-путь иммунного ответа) [10]. Противобактериальная защита характеризуется взаимодействием фагоцитов и антител (Тh2-путь иммунного ответа). Формирование иммунного ответа одновременно по двум путям способствует развитию антагонистичеких взаимоотношений основных регулирующих цитокинов-антагонистов — ИНФ-γ и ИЛ-4, следствием которых является хронизация воспалительного процесса.

С целью выявления иммунологических аспектов хронического воспаления было проведено исследование иммунной системы по данным иммунограмм.

Катаральное воспаление сопровождалось тенденцией к снижению фагоцитарной способности нейтрофилов — показатели фагоцитоза снижались до 51,8±3,11% (в группе контроля — 58,0±3,06%, p>0,05).

Выраженные изменения слизистой оболочки гортани при гиперпластической и атрофической формах заболевания сопровождались значимым снижением показателей фагоцитарной активности — значения фагоцитоза составляли соответственно 47,8±2,86% и 50,3±3,60% (в группе контроля — 58,0±3,06% (p<0,05). Отмечено также снижение содержания CD8+лимфоцитов — соответственно 20,9±1,65% и 19,7±1,72%, в группе контроля — 28,2±1,52% (p<0,01). Это свидетельствует о недостаточности эффекторных факторов как противобактериальной, так и противовирусной иммунной защиты.

Наиболее выраженные изменения наблюдались при атрофической форме хронического ларингита. Наряду с фагоцитарной и Т-клеточной недостаточностью имело место снижение количества В-лимфоцитов (CD22+) до 0,2±0,01·109/л, в группе контроля — 0,3±0,02·109/л (p<0,01) и NK-клеток до 8,6±0,84%, в группе контроля — 12,1±1,19% (p<0,05), что свидетельствует о более глубоких изменениях в противоинфекционной иммунной защите.

Следовательно, у больных хроническим ларингитом отмечается недостаточность эффекторных факторов противоинфекционной защиты на системном уровне, создающих благоприятные условия для длительной персистенции возбудителей в слизистой оболочке гортани, в том числе вирусов Эпштейна—Барр и грибов рода Candida, с участием в воспалительном процессе условно-патогенной бактериальной флоры. Установлено усугубление иммунной недостаточности в зависимости от степени поражения слизистой оболочки гортани при различных формах ларингита (катаральная, гиперпластическая и атрофическая формы).

Оценка как клеточных (фагоциты), так и гуморальных (антитела) эффекторных факторов защиты непосредственно на слизистой оболочке гортани показала также недостаточность противоинфекционной защиты на местном уровне.

Сравнительный анализ данных цитограмм практически здоровых лиц и больных с хронической воспалительной патологией гортани не выявил значимых отличий в отношении количественных показателей (цитоз, уровень нейтрофилов). Отмечалось увеличение фагоцитарной активности при катаральной и гиперпластической формах заболевания (см. таблицу).

В то же время показатели, характеризующие состояние фагоцитов в очаге воспаления, а именно наличие неповрежденных нейтрофилов, снижались. При этом оставались высокими показатели незавершенного фагоцитоза (около 60%). Выявленные изменения фагоцитарного звена могут свидетельствовать о снижении способности фагоцитов осуществлять завершенную противоинфекционную защиту.

При исследовании уровня антител было выявлено значимое повышение уровня иммуноглобулинов провоспалительного характера — реагинов (IgE) в десятки раз и антител класса G — в 3—5 раз. Уровень основных защитных антител — sIgA практически не менялся (см. таблицу).

Таким образом, иммунопатогенез при хронической воспалительной патологии гортани характеризуется недостаточностью эффекторных факторов защиты (фагоцитарное и Т-клеточное звенья) иммунной системы и сопровождается персистенцией вирусов Эпштейна—Барр и/или грибов рода Candida в ассоциации с кокковой бактериальной микрофлорой (стафилококки, стрептококки). Защита непосредственно на слизистой оболочке гортани характеризуется вовлечением в воспалительный процесс преимущественно антител провоспалительного характера (IgE и IgG) и дефектностью элиминационных механизмов (фагоцитарное звено и секреторные антитела), что создает условия для длительной персистенции возбудителей.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии ассоциаций вирусно-бактериальной флоры при хроническом ларингите и на фоне изменений в иммунном ответе на системном и локальном уровнях обосновывают необходимость иммунной реабилитации пациентов с использованием препаратов иммунонаправленного действия.