Проблема электроакустической коррекции слуха детей, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой, занимает важное место в современной детской сурдологии, так как от слуха ребенка зависит развитие речи и его интеллектуальное развитие.

Электроакустическая коррекция слуха у детей требует особого подхода. При подборе слуховых аппаратов у маленьких детей возникают трудности диагностики точных порогов слуха, выбора типа слухового аппарата, его оптимальных настроек. Также сложны вопросы обоснованного выбора параметров индивидуального ушного вкладыша и показания к различным модификациям ушного вкладыша. Кроме того, у детей отличаются характеристики наружного слухового прохода и среднего уха, они носят индивидуальный характер и влияют на уровень звукового давления (УЗД), создаваемый телефоном слухового аппарата [1, 2]. Таким образом, УЗД, создаваемый телефоном, отличается от такового, измеренного у барабанной перепонки.

Цель исследования — оценка факторов, влияющих на эффективность и качество электроакустической коррекции слуха у детей, и изучение особенностей резонансных характеристик наружного слухового прохода у детей в возрасте до 5 лет.

1. Оценить факторы риска приобретенной и врожденной сенсоневральной тугоухости и глухоты на основании анамнестических данных.

2. Сравнить различные методы диагностики нарушенной слуховой функции у детей, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой, и определить алгоритм обследования детей перед электроакустической коррекцией слуха.

3. Изучить резонансные характеристики наружного слухового прохода у детей до 5 лет и разработать показания к использованию измерений в реальном ухе ребенка при электроакустической коррекции слуха.

4. Определить основные ключевые факторы, влияющие на эффективность и качество электроакустической коррекции слуха у детей.

Проведено углубленное клиническое обследование слуха 87 детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, страдающих сенсоневральной тугоухостью, из них 26 детей до 1 года. Дети с кондуктивным или смешанным типом тугоухости в группу исследования не включались. Исследование проводилось в период с 2005 по 2010 г.

Исследование включало: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии и рефлексометрии, исследование задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и слуховых потенциалов на постоянно модулированный тон (ASSR-Auditory Steady-State Response) [3]. Детям до 3 лет проводилась поведенческая аудиометрия, старше 3 лет — игровая аудиометрия. Все дети консультированы сурдопедагогом, неврологом, психологом. Таким образом, степень снижения слуха у детей от 6 мес до 3 лет определялась по данным поведенческой аудиометрии, рефлексометрии, КСВП-и ASSR-исследования, у детей 3—5 лет дополнительно проводили игровую аудиометрию.

Использовалась международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Снижение слуха от 26 до 40 дБ относили к I степени, от 41 до 55 дБ — к II степени, от 56 до 70 дБ — к III степени, от 71 до 90 дБ — к IV степени; а 90 дБ и более — к глухоте.

Всем детям проведена электроакустическая коррекция слуха. Подбор слухового аппарата и оценку результатов электроакустической коррекции слуха проводили с участием сурдопедагога. Измерения резонансных характеристик наружного уха ребенка проводили с помощью аудиометрического измерительного зонда прибора Affinity («Interacoustics», Дания) (рис. 1).

Звуковой источник сигнала (динамик) устанавливали на расстоянии 45 см от головы пациента при азимуте, равном 45°. Такое расположение уменьшало воздействие окружающего шума. Референтный микрофон фиксировали на ушной раковине специальным стальным обручем. Пациент находился не ближе 1,5 м от ближайшей стены.

В качестве тестового стимула использовали частотно-модулированный тон интенсивностью 70 дБ УЗД, так как данный уровень сигнала достаточен, чтобы исключить влияние шума.

С помощью акустического зонда измерялся резонанс открытого уха ребенка (наружного слухового прохода) — это «ответ» реального уха без слухового аппарата и вкладыша (OEG — Open Ear Gain) (рис. 3).

Вторым этапом с помощью акустического зонда мы определяли разницу между индивидуальными резонансными характеристиками уха конкретного ребенка и стандартными значениями наружного слухового прохода взрослых. Для этого мы использовали специальную камеру объемом 2 см³, анализатора слуховых аппаратов прибора Affinity («Interacoustics», Дания), которая отражала стандартные значения резонанса взрослых людей (RECD — Real Ear to Coupler Difference).

У всех детей сравнивали значения резонанса справа и слева, а также выявлены отличия резонансных характеристик уха детей и взрослых.

Третьим этапом мы проводили настройку цифровых слуховых программируемых аппаратов детям с учетом резонансных характеристик (в ручном или автоматическом режимах).

Результаты проведенных исследований обрабатывались методами вариационной статистики. Вычислялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической или относительной величины (m), средняя ошибка разности относительных величин (mp), критерий достоверности Стьюдента (t) и уровни значимости (р) по общепринятой методике с использованием программы Statistica/Win 5.0 на персональном компьютере IBM PC.

Оценку качества электроакустической коррекции слуха проводили на основании динамического наблюдения за ребенком с тестированием слухоречевого развития ребенка с участием сурдопедагога. Кроме того, проводили анкетирование родителей ребенка и тестирование ребенка в свободном поле в слуховых аппаратах.

У 63 (72,4%) из 87 детей была двусторонняя врожденная тугоухость или глухота, у 24 (27,6%) — двусторонняя приобретенная тугоухость. Девочек было 48 (55,2%), мальчиков — 39 (44,8%). В группе исследования (всего 87 детей, 174 уха) были дети с различной степенью тугоухости, а именно: I степень — 37 (21,3%) ушей, II степень — 41 (23,6%) ухо, III степень — 47 (27,0%) ушей, IV степень и глухота — 49 (28,2%) ушей. У всех детей выявлено отставание в речевом развитии.

В группе детей с врожденной тугоухостью наиболее часто встречались следующие этиологически значимые факторы риска: глухота или тугоухость у родителей — 8 (12,7%) детей, инфекционные болезни матери во время беременности — 10 (15,9%) детей, патология беременности и родов — 17 (26,9%) детей, недоношенность — 18 (28,6%) детей, гемолитическая болезнь и гипербилирубинемия — 6 (9,5%) детей. Только у 4 (6,3%) детей не было выявлено ни одного этиологически значимого фактора риска.

В группе детей с приобретенной тугоухостью или глухотой наиболее часто встречались этиологические факторы риска: инфекционные заболевания — 6 (25,0%) детей, вирусные инфекции — 7 (29,2%) детей, препараты с ототоксическим действием — 1 (4,2%) ребенок, менингит — 2 (8,3%) ребенка, а также неясной этиологии — 8 (33,3%) детей. У 28 (32,2%) детей выявлено наличие 2 факторов риска и более.

При определении порогов слуха у детей до 3 лет преимущественно используются объективные методы. В нашем исследовании метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) являлся достаточно чувствительным и специфическим. Данный метод косвенно позволял судить о порогах слуха в диапазоне 2—4 кГц. Недостатками метода являлись его длительность и необходимость неподвижности ребенка, что зачастую достигалось медикаментозным сном. Стационарные слуховые потенциалы на модулированные тоны (ASSR-Auditory Steady-State Response) позволяли нам получать частотно-специфичную информацию отдельно на каждое ухо и регистрировать «объективную аудиограмму». Кроме того, важным преимуществом методики является возможность предъявления максимальных интенсивностей стимулов и оценки порогов слуха до 120 дБ. У 37 (42,5%) детей мы получили флюктуацию порогов при последующих измерениях в пределах 10—30 дБ. Таким образом, мы считаем, что определение порогов слуха у маленьких детей по данным ASSR и КСВП требует обязательного сопоставления с данными ориентировочной поведенческой аудиометрии и аудиометрии с визуальным подкреплением, а также обязательным тестированием ребенка сурдопедагогом.

При измерении резонансных характеристик наружного уха детей до 5 лет мы выявили достоверное отличие от взрослых. В группе детей средняя частота резонансного пика составила 3,4±0,37 кГц с интенсивностью 23,2±1,12 дБ, а в группе взрослых — 2,8±0,21 кГц с интенсивностью 18,5±2,83 дБ (р<0,001). Т.е. у детей до 5 лет резонансный пик был выше, чем у взрослых, смещался в сторону высоких частот. Чем меньше был ребенок, а соответственно и объем слухового прохода, тем больше пик был смещен в сторону высоких частот. Таким образом, резонансные характеристики детского уха отличаются от характеристик взрослых людей, что необходимо учитывать при выборе параметров электроакустической коррекции слуха.

В 89,6% случаев (156 ушей) мы не выявили достоверных отличий резонансных характеристик уха от стандартных значений, характерных для данного возраста, которые обычно традиционно используются в программе настройки слуховых аппаратов. Однако в 10,4% (18 ушей) мы наблюдали достоверные отличия резонансных характеристик уха от стандартных значений. Наибольшие отличия наблюдались в группе недоношенных детей с низким весом тела при рождении, а также при наличии анатомических особенностей наружного уха (суженный слуховой проход, аномалии развития слухового прохода). Надо отметить, что в этой группе детей выявлен большой полиморфизм как в строении наружного слухового прохода у детей одного возраста, так и зачастую полиморфизм у одного и того же ребенка между правым и левым ухом (различная длина, изгибы и наклон слухового прохода справа и слева). Такие различия в строении наружных слуховых проходов маленьких детей выявлены нами на основании анализа данных отоскопии, индивидуальных слепков слуховых проходов и при сравнении резонансных характеристик правого и левого уха ребенка.

Таким образом, мы считаем, что при электроакустической коррекции слуха при наличии отклонений в строении наружного слухового прохода (аномалии наружного слухового прохода, недоношенность ребенка, низкий вес тела при рождении) желательно измерять индивидуальные значения резонанса наружного уха, в остальных случаях возможно использование стандартных значений.

Электроакустическую коррекцию слуха проводили с помощью бинаурального протезирования современными цифровыми программируемыми заушными слуховыми аппаратами с вкладышами индивидуального изготовления. Качество электроакустической коррекции слуха оценивалось на основании слухового и речевого развития ребенка и динамического тестирования ребенка сурдопедагогом.

Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество слухопротезирования и слухоречевое развитие детей в нашей группе наблюдения (n=87), являются правильный выбор параметров слухового аппарата с учетом резонансных характеристик детского уха, адекватность настройки слухового аппарата, качество индивидуального ушного вкладыша, степень тугоухости, достаточность сурдопедагогической помощи и высокая мотивация родителей.

1. Наличие врожденных и приобретенных факторов риска влияет на развитие тугоухости и глухоты у детей, у 32% пациентов выявляется более 2 факторов риска.

2. У детей до 5 лет перед электроакустической коррекцией слуха наиболее целесообразно комплексное аудиологическое обследование, сочетающее объективные электрофизиологические методы исследования слуха с субъективными психоакустическими методами; обязательно тестирование ребенка сурдопедагогом.

3. Резонансные характеристики наружного слухового прохода детей отличаются от таковых у взрослых, что необходимо учитывать при настройке слухового аппарата ребенка.

4. Ключевыми факторами, влияющими на эффективность и качество электроакустической коррекции слуха детей, являются адекватность выбора параметров настройки слухового аппарата, качество индивидуального ушного вкладыша, достаточность сурдопедагогической помощи, высокая мотивация родителей и наличие сопутствующей патологии ребенка.