Продолжая разбирать хирургическую тактику при интраоперационных разрывах слизистой оболочки (СО) перегородки носа (ПН), хотелось бы напомнить об основном выводе, который мы сделали в результате предыдущих двух этапов исследования: при разрывах СО ПН, которые характеризуются наличием дефекта покровных тканей, необходимо проводить одномоментную пластику перемещенным лоскутом. Техника формирования моно- и бипедикулярных мукоперихондриальных лоскутов достаточно хорошо освещена в литературе, посвященной хирургическому закрытию перфораций ПН [1—7]. Однако нужно отметить, что вопрос фиксации мобилизованных листков СО рассматривается достаточно поверхностно. В большинстве работ говорится лишь о том, что следует накладывать швы на деэпителизированные края дефекта без конкретизации методики проводимой манипуляции [2, 3, 8]. R. Kridel и M. Friedman фиксируют лоскуты СО узловыми швами, при этом различие заключается лишь в выборе шовного материала [9, 10]. R. Meyer при ушивании дефектов покровных тканей ПН применяет матрацный шов [4]. При этом авторы единодушно замечают, что наложение хирургического шва в полости носа представляет большие трудности [2, 5, 8]. Это объясняется тем, что анатомические особенности полости носа затрудняют маневр хирургического инструмента и визуальный контроль во время сшивания краев дефекта. С целью облегчения работы хирурга при наложении внутриносового шва предлагается использовать особые инструменты, изгибать хирургические иглы, придавая им причудливые формы, или рассекать крыло носа пациента, увеличив доступ к хирургическому полю [2, 3, 8]. Все это свидетельствует о том, что на данный момент вопрос фиксации перемещенных лоскутов СО ПН не имеет общепринятого решения.
При банальном подходе в наложении хирургического шва затруднения возникают уже при попытке четко сопоставить слои мукоперихондрия у сближенных листков СО. Далее, с каждым последующим швом, накладываемым по длине дефекта, задача значительно усложняется. На наш взгляд, наложение швов на мукоперихондрий нельзя рассматривать в контексте обычной хирургической манипуляции, так как в области ПН отсутствует жировая и мышечная ткань. При этом подлежащие структуры представлены гиалиновым хрящом или костью. Известно, что правильное наложение хирургических швов обеспечивает быструю регенерацию тканей, которая напрямую связана с восстановлением кровоснабжения.
Изучив вопрос хирургического сшивания органов и тканей человека, мы пришли к заключению, что наиболее близким по своей сути является способ хирургического восстановления разрывов/разрезов апоневроза, при котором сближенные края укладываются внахлест и фиксируются П-образными швами [11—14]. Результаты первого этапа нашей работы, посвященного исследованию динамики «поведения» интраоперационных разрывов слизистой оболочки ПН, полностью подтверждают тот факт, что расположение краев разрыва СО ПН внахлест (А-подгруппы трех клинических групп) является наиболее физиологичным при заживлении дефектов покровных тканей ПН. Нами разработан способ фиксации мукоперихондриальных лоскутов при пластическом закрытии интраоперационных дефектов СО ПН (рис. 1).
На третьем этапе нашей работы мы сравнили общепринятую методику сшивания тканей, при которой сопоставленные края разрыва СО сшиваются узловыми швами, с оригинальным способом фиксации мукоперихондриальных лоскутов. Данное исследование было проведено у 30 больных с односторонними разрывами СО ПН, которые характеризовались диастазом краев и длиной от 0,7 до 1,2 см (подгруппа 3C). При необходимости после пластики дефекта СО ПН мы реимплантируем фрагменты аутотрансплантата (дезинтегрированный в «крушилке» фрагмент четырехугольного хряща). Далее после щадящей конхотомии устанавливаем септальные стенты и секционные гидротампоны [15, 16]. Тампон в полости носа мы оставляем на 24 ч после операции. Срок экранирования ПН составил 7 сут, после чего сплинты удаляли. Оценку эффективности сравниваемых способов сшивания дефекта СО ПН мы проводили по следующим параметрам: технические сложности в наложении шва (по ВАШ), состоятельность пластического закрытия дефекта СО (по ВАШ) — формирование дефекта СО ПН в динамике; сравнение количества швов, необходимых для фиксации сближенных мукоперихондриальных лоскутов.
В результате проведенного исследования мы получили следующие результаты: традиционное сшивание линейных разрывов СО ПН, имеющих размеры 0,7—1,2 см, требует наложения 3,8±0,12 узловых шва, сложность манипуляции оценивается в 4,8±0,08 балла, состоятельность пластического закрытия дефекта равна 3,1±0,10 балла ВАШ; «обратная» П-образная фиксация мукоперихондриальных лоскутов СО ПН требует наложения 1,1±0,02 швов, техническая сложность хирургической манипуляции равна 2,1±0,08 балла, состоятельность пластического закрытия линейного дефекта СО ПН — 5,0±0,01 балла ВАШ (р<0,05). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что сшивание мукоперихондриальных лоскутов узловыми швами представляется для хирурга более сложной процедурой, которая требует в 3,6 раза больше количества швов, при этом состоятельность проводимой пластики СО ПН снижается на 37,8% по сравнению с оригинальным способом фиксации — «обратным» П-образным швом.
Мы сравнивали результаты сахаринового теста на интактной стороне ПН и половине носа, где была проведена пластика ятрогенной травмы (разрыва). После статистической обработки данных нами было отмечено, что при фиксации лоскутов СО ПН «обратным» П-образным швом к 10-му дню лечения показатели времени мукоцилиарного транспорта на стороне, где проводилась пластика дефекта, превышают соответствующие значения интактной стороны ПН на 6,6% (1,2±0,03 мин, p<0,01). К 30-м суткам лечения полученные результаты не имели статистистически достоверного различия и составили 0,23% (0,04±0,01 мин, p<0,01). При сшивании дефекта покровных тканей ПН узловыми швами полученная разница составила 2,7±0,07 мин (p<0,01) к 10-му дню и 0,45±0,06 мин (p<0,01) к 30-м суткам лечения, что соответствует 15,7 и 2,9% удлинения времени мукоцилиарного транспорта СО ПН.
В качестве примера приводим ряд эндоскопических фотографий, отражающих динамику заживления интраоперационного разрыва у пациента В., 35 лет (фиксация мукоперихондриальных лоскутов П-образным швом) (рис. 2 на цв. вклейке).
Как видно на представленном рис. 2, при фиксации перемещенного лоскута П-образным швом к 10-му дню лечения слизистая оболочка ПН заживает без дефектов и рубцовой деформации.
Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно сделать следующие заключения. При интраоперационных разрывах СО ПН, возникших во время септопластики и характеризующихся избытком покровных тканей (при укладывании листки мукоперихондрия располагаются внахлест), заживление имеет наиболее благоприятный характер — без образования дефекта СО ПН, в то время как у 58,3% бездефицитных разрывов СО ПН (мукоперихондрий укладывается «стык в стык») отмечается расхождение листков мукоперихондрия с формированием дефекта покровных тканей ПН. При интраоперационных разрывах СО ПН, характеризующихся наличием дефекта покровных тканей ПН и заживающих вторичным натяжением, в отдаленном периоде наблюдений отмечается замедление активности мерцательного эпителия ПН на 3,1% по сравнению с интактной или СО ПН, заживающей первичным натяжением; интраоперационные дефекты СО ПН требуют одномоментного пластического закрытия.
В итоге проведенной работы нами выработана хирургическая тактика в отношении интраоперационных разрывов СО ПН. Ключевым моментом, определяющим алгоритм действий хирурга при интраоперационном разрыве СО ПН, является не длина, а соотношение краев разрыва СО ПН между собой. Наши рекомендации:
1. Интраоперационные разрывы СО ПН, характеризующиеся избытком покровных тканей, не требуют дополнительного хирургического пособия.
2. При разрывах СО ПН, когда мукоперихондрий укладываются «стык в стык» без образования дефекта, с целью профилактики расхождения листков СО необходимо использовать биополимерную пленку Диплен-С или биоклей.
3. При интраоперационных разрывах СО ПН с образованием дефекта покровных тканей необходимо проводить одномоментную пластику с фиксацией перемещенных мукоперихондриальных лоскутов «обратными» П-образными швами.
4. Оригинальная методика фиксации перемещенных лоскутов СО может быть использована в пластическом закрытии перфораций ПН.
*Часть I опубликована в №5 2012 г.