Оссикулопластика — хирургическое вмешательство, выполняемое с целью улучшения слуха посредством реконструкции цепи слуховых косточек, разрушенной в результате травмы среднего уха или воспалительно-деструктивных его заболеваний. Оссикулопластика может выполняться как второй этап тимпанопластики после формирования закрытой воздушной барабанной полости или в один этап с нею [1—4].

Выбор варианта оссикулопластики зависит, главным образом, от сохранности элементов звукопроводящей цепи, их подвижности и определяется в основном сохранностью стремени и в меньшей степени молоточка. При сохранности стремени применяют частичный оссикулярный протез. При отсутствии суперструктур стремени и наличии подвижного основания стремени используют полный оссикулярный протез [4, 5]. Выбор материала, используемого для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, зависит от типа дефекта оссикулярной цепи, а также опыта хирурга [3].

В настоящее время при оссикулопластике часто применяются протезы промышленного производства из биологически инертных материалов: полимеров, керамики, металлов [2, 3, 5]. В то же время с точки зрения биологической совместимости аутотрансплантаты, особенно из остатков слуховых косточек и кортикального слоя височной кости, имеют преимущества перед имплантами. Успешно применяются костные аутотрансплантаты, которые сохраняют свою форму, размеры и структуру в течение многих лет, а также аутотрансплантаты, изготовленные из ногтевой пластинки [2]. Для оптимального выбора способа протезирования слуховых косточек целесообразно ориентироваться на классификацию, учитывающую варианты дефектов оссикулярной цепи в зависимости от уровня и степени ее повреждения [3, 4]. Анализ данных литературы показывает, что существенной разницы в эффективности оссикулопластики с использованием различных протезов не установлено [3]. Удовлетворительный результат достигается в среднем в 72—87% случаев [5].

В случае отсутствия хорошего результата при повторных операциях авторы на основании интраоперационных находок указывают следующие основные причины неудач при использовании аутокостных, аутоногтевых и титановых оссикулярных протезов: фиксация протеза рубцами, фиброзная облитерация барабанной полости, неподвижность цепи слуховых косточек за счет рефиксации основания стремени и молоточка тимпаносклеротическими очагами при применении аутокостных протезов, смещение протеза рубцами при оссикулопластике посредством аутоногтевых протезов. Истончение барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны развивалось в месте соприкосновения с титановым протезом с последующим прободением перепонки и экструзией протеза в наружный слуховой проход. Кроме того, осложнением использования титанового протеза также является окутывание протеза плотной фиброзной тканью со смещением дистальной части и фиксацией к промонториальной стенке окна преддверия, неподвижность цепи слуховых косточек за счет рефиксации основания стремени тимпаносклеротическими очагами, редко — смещение протеза в раннем послеоперационном периоде из-за нарушения ребенком постельного режима. Отечественными специалистами было установлено, что покрытие аутокостных протезов ультратонкой коллодиевой или силиконовой пленкой повышает эффективность оссикулопластики за счет уменьшения пролиферативных процессов в барабанной полости [3].

Хирургические вмешательства, объединяемые под термином «стапедопластика» и являющиеся, по сути, вариантами оссикулопластики, заслуживают отдельного внимания. Это совокупность пластических операций на стремени, производимых при отосклерозе и адгезивном среднем отите. Слухулучшающая хирургия cтремени получила свое развитие в 60-х годах прошлого века; в настоящее время отохирурги усовершенствовали ее методику [6]. Первоначально применялась непрямая мобилизация стремени, затем прямая, а позднее частичная стапедэктомия. При этом предлагались перемещение части основания стремени, интерпозиция ножки стремени, инверсия стремени (при соответствующих анатомических вариантах) [7]. В настоящее время в России широко применяется стапедэктомия, в то время как в Европе большую безопасность подтвердила стапедотомия [6].

Методик стапедопластики существует много (с полиэтиленовым протезом, с интерпозицией ножек стремени, поршневая, с тефлоновым протезом на вену, с перемещением части стремени, с колумеллой из аутохряща, методика «хрящ на вену»), каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Такие варианты операции, как метод Фаулера, метод перемещения части стремени Прюво, метод инверсии стремени, трудно выполнимые в техническом отношении, можно использовать только в 10—15% случаев. Метод интерпозиции ножек стремени по Портману оправдан в 20—25% случаев отосклеротического поражения области стремени [7, 8]. От применения полиэтиленовых протезов уже отказались из-за высокой степени экструзии [6]. Методики с использованием непораженной части стремени при удачном проведении операции дают хорошие непосредственные результаты, не отмечено тяжелых осложнений и в отдаленном послеоперационном периоде [9].

Большую популярность среди методов стапедопластики завоевала методика с применением протезов стремени из инертных материалов, особенно из тефлона (поршневая стапедопластика и стапедопластика тефлоновым протезом на вену). В оценке материалов, применяемых в качестве протезов стремени, и трансплантатов, используемых для изоляции внутреннего уха от среднего, у отохирургов нет единого мнения [6, 7, 10, 11]. Не определен до сих пор оптимальный диаметр протезов (от 0,3 до 0,9 мм) [2]. Операции с применением полиэтиленового и тефлонового протезов дают хорошие функциональные результаты — до 95%. Однако наблюдение за отдаленными результатами стапедопластики с использованием протезов из аллопластических материалов у детей показывает наличие риска развития пролежня, а именно фистулы лабиринта [10, 11]. Кроме того, в месте крепления протеза стремени нередко наступает самопроизвольная ампутация конца длинной ножки наковальни, в результате нарушается звукопроведение в среднем ухе [2, 6]. В связи с этим все больше внимание отохирургов последние 15 лет привлекает метод «аутохрящ на вену». Аутохрящ ушной раковины обладает достаточной жесткостью и эластичностью [7, 8, 10, 11].

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о двусторонней тугоухости и необходимости двусторонней стапедопластики. При традиционном подходе в кофохирургии — одностороннем хирургическом вмешательстве на первом этапе — существует риск развития синдрома Штенгера, в результате которого звуки будут восприниматься преимущественно лучше слышащим ухом из-за более сильного раздражения центрального отдела слухового анализатора на стороне оперированного уха [8]. Обычно операция на контралатеральном ухе проводится не ранее чем через 6 мес из-за риска развития осложнений со стороны внутреннего уха. Однако мировой опыт в данном направлении отохирургии заставляет практикующих хирургов разрабатывать более оптимальные сроки для повторного проведения стапедопластики [10, 11].

Показанием к шунтированию барабанной полости является секреторный средний отит. Достаточно часто шунтирование барабанной полости у детей проводится параллельно с аденотомией, так как аденоидные вегетации являются основной причиной развития секреторного отита у детей. Тимпаностомическая трубка вводится в передненижний квадрант барабанной перепонки. В среднем шунт в барабанной перепонке находится в течение 4—6 мес. Эффективность лечения секреторного отита при шунтировании барабанной полости превышает 90%, если параллельно была устранена причина, которая привела к развитию заболевания. Одной из задач современной отохирургии являются разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, в том числе и с использованием излучения высокоэнергетических лазеров, с целью длительного дренирования барабанной полости при имеющемся снижении слуха [12].

Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой эффективности электроакустической коррекции для значительной части таких пациентов [13—18]. Кохлеарная имплантация является наиболее перспективным направлением реабилитации детей, страдающих врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой [16—21]. У больных с данным типом тугоухости обычно отмечается уменьшение количества волосковых клеток ввиду генетической мутации или повреждения их во время некоторых заболеваний, например менингита. Кроме того, эти клетки могут повреждаться вследствие воздействия некоторых токсичных веществ, например определенных лекарственных средств, либо просто под влиянием сильных звуков. Кохлеарные импланты работают по принципу применения тонотопической организации базилярной мембраны, «обходя» поврежденные волосковые клетки и непосредственно воздействуя на волокна слухового нерва с использованием для этого электрических импульсов, т.е. фактически имитируя работу волосковых клеток [14, 16, 21].

Тонотопическая организация в свою очередь заключается в том, что более низкие частоты вызывают резонансные колебания частей мембраны, более близких к ее основанию, а более высокие частоты обладают меньшей проникающей способностью и вызывают резонанс более дальних частей мембраны, ближе к овальному окну. Колебания волосковых клеток улитки, расположенных на мембране, преобразуются в электрические сигналы, которые возбуждают соответствующие волокна слухового нерва. При этом каждое волокно слухового нерва передает в центральный слуховой анализатор только определенный диапазон частот [1, 2, 16, 17].

Звук, который воспринимает микрофон кохлеарного импланта, проходит сложную обработку, преобразовываясь в электрические сигналы, характеристика которых зависит от его частоты, амплитуды, силы и т.д. Стимуляция электродов происходит по особым сложным алгоритмам, для разделения звуков на частоты применяется «стратегия Фурье». Данный алгоритм учитывает главным образом входную силу и мощность звуков разной частоты, число задействованных электродов [14, 16, 18].

Согласно эпидемиологическим данным, в России на тысячу новорожденных приходится один ребенок с диагнозом «врожденная глухота». Еще два ребенка из тысячи полностью теряют слух в первые годы жизни. Только в Москве в операции кохлеарной имплантации ежегодно нуждаются до 250 детей. В масштабах страны это число возрастает до 3 тыс. Особого внимания заслуживает тот факт, что у 50% пациентов, пользующихся кохлеарными имплантами, и 50% кандидатов на кохлеарную имплантацию, по данным РНПЦ, причины глухоты неизвестны, т.е. у них отсутствуют факторы риска в анамнезе. Это указывает на неполноценность действующей в нашей стране системы аудиологического скрининга, основанной на регистрации факторов риска по тугоухости и глухоте [15, 17, 22].

Кохлеарная имплантация стала возможной лишь в век научно-технической революции, первые операции были проведены в США в 70-х годах ХХ столетия. В нашей стране в конце прошлого столетия группой исследователей под руководством проф. М.Р. Богомильского была проведена большая работа по диагностике, консервативному и хирургическому лечению нейросенсорной тугоухости у детей. В 80-х годах прошлого века М.Р. Богомильским были произведены первые в нашей стране операции кохлеарного протезирования улитки при полной глухоте и выполнена огромная работа по созданию отечественной системы кохлеарной имплантации. В результате многолетних исследований был изготовлен опытный образец импланта, включающий речевой процессор и многоканальный электрод [13, 14].

В первое время операция кохлеарной имплантации проводилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью (постлингвальные и перилингвальные пациенты), а в настоящее время значительное число составляют дети с врожденной глухотой (прелингвальные пациенты). Считается, что чем раньше проведена операция имплантации улитки, тем быстрее ребенок сможет научиться говорить и, соответственно, адаптироваться в социальном плане [13—16, 19, 23]. В настоящее время считается, что кохлеарная имплантация может быть выполнена уже в возрасте 6—8 мес, ранее однозначным было мнение специалистов о возможности проведения такой операции детям только после 2 лет. За рубежом эффективность двусторонней имплантации не подлежит сомнению [23, 24].

Важнейшим аспектом является понимание как врачами, так и, главным образом, родителями ребенка, нуждающегося в кохлеарной имплантации, того факта, что данное хирургическое вмешательство является комплексом мероприятий и включает четыре основных этапа:

1. Отбор кандидатов для проведения кохлеарной имплантации.

2. Непосредственное хирургическое вмешательство по вживлению импланта, проведение телеметрического контроля и оценка его работоспособности, а также оценка состояния и функционирования нервных ответов волокон слухового нерва путем регистрации слуховых вызванных потенциалов.

3. Послеоперационное лечение больного, подключение и настройка речевого процессора.

4. Проведение курса слуховой и речевой реабилитации больного, его обучение, консультации и систематическая проверка и настройка речевого процессора [13—16, 22, 24, 25].

Основными показаниями для кохлеарной имплантации являются:

— двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия для тональных сигналов на частотах 0,5, 1 и 2 кГц — более 95 дБ);

— пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование) превышают 55 дБ на частотах 2—4 кГц;

— отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов;

— отсутствие когнитивных и психологических проблем, а также сопутствующих соматических заболеваний;

— наличие поддержки со стороны родителей, родственников и их готовность к длительному послеоперационному периоду сурдологопедических занятий с ребенком [13, 22, 24].

Противопоказанием к операции кохлеарной имплантации обычно являются:

— воспалительные заболевания среднего уха;

— перфорация барабанной перепонки;

— сохранность функции волосковых клеток;

— полная облитерация улитки (при частичной облитерации улитки проводится имплантация специально разработанных моделей имплантов);

— ретрокохлеарная патология;

— для прелингвальной глухоты — возраст кандидата более 6—7 лет;

— для постлингвальной глухоты — длительность глухоты более длительности периода нормального слуха [1, 13—16].

Важнейшим этапом кохлеарной имплантации является послеоперационная реабилитация ребенка, качество которой может свести на нет всю эффективность проведенного хирургического вмешательства. Обычно через 3—4 нед производятся первое включение и настройка импланта по порогам возникновения слуховых ощущений и порогам комфортной громкости. Наиболее легко процесс восприятия акустической информации через имплант происходит у постлингвальных пациентов: им необходимы лишь несколько сеансов настройки в течение 1—3 мес. Реабилитация долингвально глухих пациентов занимает обычно от 3 до 5 лет. По сути, ребенок учится говорить, используя имплант как один из главных каналов поступления слуховой информации в мозг [1, 14, 16, 22].

Аспекты современной кохлеарной имплантации, несомненно, связаны с педиатрией, так как на сегодняшний день именно дети составляют большую часть из всех имплантируемых в мире пациентов — до 75% по данным отечественных и зарубежных источников [15]. Тщательное выявление причин врожденной глухоты, в том числе с помощью генетических анализов, может способствовать оптимизации стратегии отбора детей, которым данный вид слухопротезирования особенно показан [13, 21]. Однако нельзя не отметить, что на сегодняшний день имеется дефицит данных литературы, в первую очередь русскоязычных, обусловливающий отсутствие единого системного подхода к проведению всех этапов кохлеарной имплантации и хирургического в частности.

Проведенный анализ современной и, главным образом, зарубежной литературы показывает, что подавляющее число доступных публикаций посвящено описанию собственного опыта исследователей по проведению данного хирургического вмешательства у небольших групп детей одинакового возраста, с каким-то одним ведущим заболеванием или имеющих определенную сопутствующую патологию и т.д. [13—16, 24]. Реже описываются и анализируются результаты имплантации, в основном проведенной с использованием определенной методики [21]. Особенностям хирургической техники у детей посвящено небольшое количество работ. Данный факт затрудняет создание целостного впечатления по обсуждаемой проблеме при изучении литературы.

Большинством авторов поддерживается точка зрения, что кохлеарная имплантация является хирургическим вмешательством, имеющим низкий риск осложнений [14, 19, 25, 26]. Наиболее часто описываемыми «малыми» осложнениями кохлеарной имплантации в детском возрасте являются преходящий парез лицевого нерва, реакция на инородное тело, временное расстройство равновесия и изменение вкуса, невыраженная воспалительная реакция после операции [14, 20]. К так называемым «большим» осложнениям, часто требующим повторного оперативного вмешательства, относят неправильное введение электрода, несостоятельность лоскутов, экструзию и смещение импланта, холестеатому, кровотечение, нарушение работы импланта [1, 14, 19, 20, 26]. Средние цифры, встречаемые в зарубежной литературе, относительно общей частоты осложнений редко превышают 11,5%, причем практически в половине случаев — до 6,5% — приходится на наиболее неблагоприятное и серьезное из них — дисфункцию импланта [19]. Наиболее часто нарушение функционирования кохлеарного импланта встречается в детском возрасте до 10 лет [19].

Считается, что степень наносимой хирургической травмы в отношении мягких тканей и кости не оказывает существенного влияния на результат кохлеарной имплантации у детей. Наоборот, стремление к уменьшению объема вмешательства может приводить к увеличению степени тяжести послеоперационного периода, а в отдельных случаях — к развитию осложнений. Алгоритм проведения кохлеарной имплантации у детей должен включать тщательную предоперационную оценку анатомических особенностей среднего уха и сосцевидного отростка в каждом отдельном случае, выбор методики оперативного вмешательства, способа закрытия раны, способствующих уменьшению количества манипуляций в послеоперационном периоде [14, 17, 18].

Во многом успех кохлеарной имплантации зависит от сроков ее проведения после выявления потери ребенком слуха или значительного его снижения. В случае двусторонней имплантации важнейшее значение имеет максимально возможное сокращение периода между проведением операции на противоположном ухе или одноэтапное двустороннее протезирование [1, 14, 23, 24].

Таким образом, оптимистичными являются достигнутые к настоящему времени успехи в отечественной и мировой кофохирургии, позволяющей вернуть слух тысячам маленьких пациентов. И огромная заслуга в этом, безусловно, принадлежит отохирургам. Помимо этого, значительный шаг вперед в отологии ассоциирован с техническим прогрессом, сделавшим доступными медицине и хирургии, в частности, новые высокотехнологичные приборы, новые искусственные материалы, используемые в пластической хирургии. К сожалению, в нашей стране развитие многих направлений реконструктивной хирургии уха тормозит нерешенный финансовый вопрос. И еще раз хочется отметить, что после непосредственной слухулучшающей операции огромное значение имеют реабилитационные мероприятия, от организации и качества которых во многом зависит эффективность лечения.

*Продолжение. Часть I опубликована в №3 2012 г.