Число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (ОНП) сохраняется на высоком уровне в нашей стране и за ее пределами, несмотря на разработку и внедрение новых прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний. Воспалительные заболевания лобных пазух — довольно распространенная патология среди других параназальных синуситов [1, 2], в особенности на Северном Кавказе [3].
По данным литературы, анатомическими предпосылками формирования фронтита являются не только изменения в области остиомеатального комплекса, но и особенности строения самих лобных пазух, что подтвердил анализ спиральных компьютерных томограмм (КТ), проведенный у большой группы пациентов [4]. Частота возникновения фронтита напрямую зависит от наличия фронтоэтмоидальных клеток, задних бухт и надбровных орбитальных бухт. Лобные пазухи с относительно «гладким» строением, а также отсутствие фронтоэтмоидальных клеток снижают вероятность возникновения фронтита. Деформация структур остиомеатального комплекса практически всегда приводит к сужению лобно-носового канала и, как следствие, к формированию фронтита. Доказана статистически значимая связь между наличием фронтита и изменением диаметра лобно-носового канала за счет гипертрофии крючковидного отростка и Concha bullosa. Анализ КТ больных с диагнозом Concha bullosa показал, что не существует никаких статистически значимых различий между видом деформации средней носовой раковины и тяжестью течения фронтита.
В этиологии острого синусита ведущую роль по-прежнему играют Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Moraxella cattarrhalis. Хронический фронтит вызывают Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella cattarrhalis [5]. Этиология современных синуситов значительно изменилась в пользу образования ассоциаций микроорганизмов. Грибковые поражения пазух значительно участились, причем отмечается более злокачественное течение процесса, чаще других встречаются Aspergillus niger, Candida albicans. Аспергиллез является общей грибковой инфекцией ОНП. Изолированный фронтит, вызванный аспергиллезом, крайне редко описывался в литературе. Лечение этого процесса возможно только хирургическим способом. Производится эндоназальное эндоскопическое вскрытие лобной пазухи, удаление грибкового тела и расширение лобно-носового канала [6]. Встречается поражение лобной пазухи грибами Rhizomucor pusillus, актиномикозом. При этом все чаще грибковый процесс приводит к разрушению стенок лобных пазух, вызывая внутричерепные осложнения.
Клиническая картина современных фронтитов стала меняться в сторону появления стертых и латентных форм течения заболевания [7]. Локальный болевой симптомом при фронтите не всегда имеет ведущее клиническое значение, а данные дополнительных методов исследования дают ошибку в 20—30% случаев по разным причинам. В сомнительных случаях необходимо проведение дополнительных способов диагностики, таких как реофронтография, флуометрия, термография и др. Развитие новых технологий привело к разработке новых способов, например использование цифровых технологий в диагностике фронтита [8]. В работе К.К. Грошкова представлены результаты детальной разработки собственного устройства для неинвазивного исследования лобных пазух и способов оценки особенностей воспалительного процесса в них с помощью цифровой диафаноскопии. При этом представляется возможным не только объективно оценить форму воспалительного процесса, но и провести дифференциальную диагностику между отечно-инфильтративной и экссудативной формами заболевания, что и определяет дальнейшую тактику лечения больных.
За последние 10 лет хирургическое лечение заболеваний лобных пазух претерпело значительные изменения. Возможности волоконной оптики и КТ, а также изобретение эндоскопов с углом осмотра 30 и 45° позволили проводить вмешательства с полным сохранением мукопериоста и восстановлением нормальной физиологии лобной пазухи. Открытые экстраназальные радикальные доступы редко используются для хирургического лечения, однако эндоскопический эндоназальный доступ не эффективен в 20% случаев. Большое количество ринохирургов и сейчас в случае неудачной эндоскопической ревизии использует метод костной облитерации лобной пазухи. Технический прогресс в таких областях, как компьютерная эндоскопическая хирургия и, совсем недавно, интраоперационная визуализация, могут привести к дальнейшему улучшению результатов лечения [9]. По данным С.З. Пискунова и соавт. [10], при хроническом гнойном фронтите следует отдавать предпочтение эндоназальному доступу к лобной пазухе как менее травматичному. Автор формирует слизисто-надкостничный лоскут с латеральной стенки полости носа для пластики склерозированного лобно-носового соустья. При этом дренажная трубка не требуется. Восстановление проходимости при таком способе достаточно стойкое и показано на отдаленных результатах: через 1 год и 6—8 лет диаметр соустья остается не менее 5 мм. Пересмотр показаний к операциям на лобной пазухе в пользу эндоскопического доступа иногда доходит до абсурда: в лечении одностороннего фронтита предложен способ эндоскопической резекции межпазушной перегородки лобных пазух для дренажа через здоровую пазуху [11]. Проведено сравнение метода функциональной эндоскопической хирургии лобной пазухи и радикальных операций по частоте рецидивов за 10 лет [12, 13]. Частота рецидивов заболевания фронтитом после эндоскопической синусотомии составила 19%, при этом менее половины (8%) требовали повторной операции. Никакой корреляции между тяжестью заболевания и частотой рецидивов не выявлено. При радикальных операциях открытым доступом частота рецидивов составила 34%, и у 21% больных требовалась реоперация на лобной пазухе. Таким образом, тщательно выполненная эндоскопическая фронтальная синусотомия с предварительным анализом КТ-картины с детальной реконструкцией представляется эффективной и минимально инвазивной процедурой для лечения хронического фронтита. Причины рецидивов по результатам реопераций на лобной пазухе: воспалительные изменения слизистой оболочки — 67%, клетки решетчатой пазухи, вдающиеся в просвет лобной пазухи, — 53%, гипертрофия и латерализация средних носовых раковин — 30%, искривление перегородки носа — 13%, рубцовая деформация — 12%, узкая или извитая лобная пазуха — 8% и неоостеогенез — 7% [14].
Патологический процесс в лобной пазухе иногда не позволяет провести эндоскоп через лобно-носовой канал из-за его отека и инфильтрации. Р. Maeso и соавт. [15] предложили использовать комбинированную технику эндоскопического вмешательства и трепанации. Производится трепанация передней стенки лобной пазухи для введения эндоскопа, а инструменты вводятся через лобно-носовой канал. Комбинированный способ предлагается для использования и в случаях травматического повреждения лобных пазух; с этой целью эндоскоп можно вводить через дефекты костных стенок.
В США эндоскопические операции на пазухах проводятся до 200 000 раз в год. Эффективность метода оценивается в 98% [16]. Противопоказаниями являются анатомическая узость лобно-носового канала, гипертрофия крючковидного отростка, латерализация средней носовой раковины, неоостеогенез, рубцы или инфильтрация слизистой оболочки лобно-носового канала, рецидивирующий полипоз. При выборе способа хирургического лечения доброкачественных новообразований лобной пазухи необходимо учитывать ряд параметров, таких как локализация новообразования, его плотность, размер и особенности строения лобно-носового канала [17]. В регионе Ростовской области одними из преобладающих новообразований лобных пазух являются остеомы. После удаления остеом Н.А. Захарова предлагает оригинальные способы пластики стенок лобных пазух с помощью деминерализированных костных трансплантатов (ДКТ) даже в случаях разрушения дна пазухи и лобно-носового канала [18].
В последнее десятилетие нередко появляются публикации об увеличении количества орбитальных осложнений при фронтите: по различным данным, от 6,6 до 12,4% и 3,5% от всех воспалительных заболеваний ОНП [3]. Острый фронтит является причиной орбитальных осложнений в 62,5% случаев, хронический — в 68,8%. Лечение осложненного фронтита следует начинать с санации пазухи и при необходимости элиминации экссудата из орбиты. При осложненном фронтите необходимо резецировать структуры, мешающие нормальному оттоку экссудата из лобной пазухи для предотвращения рецидивов заболевания [19].
Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении фронтита в виде облитерации лобно-носового соустья могут быть причиной формирования мукоцеле лобной пазухи, а при присоединении бактериальной суперинфекции — и мукопиоцеле. Эти заболевания становятся причиной орбитальных и внутричерепных осложнений. Варианты хирургического лечения этого заболевания разнообразны: от миниинвазивных методов, таких как трансназальный эндоскопической доступ, до радикальной хирургии (трепанация через коронарный лоскут и облитерация лобной пазухи жировой тканью). Исследования показали, что лечение мукоцеле лобной пазухи с помощью трансназальной эндоскопической хирургии всегда эффективно в случае отсутствия осложнений и достаточно часто при наличии орбитальных осложнений [20].
Роль трепанопункции лобной пазухи в эпоху эндоскопической хирургии не уменьшается [7, 8, 21—23]. Ограничение возможности эндоскопического эндоназального доступа в случае обтурации лобно-носового канала может быть показанием к трепанопункции. Эффективность трепанопункции определяется восстановлением проходимости лобно-носового канала в 92% [21]. По данным В.М. Боброва [22], наиболее эффективной является трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку, и мы с этим согласны. Автор использует трепан собственной конструкции (усовершенствованный трепан Антонюк). Всего у 9% больных трепанопункция не дала эффекта и потребовалась открытая операция на лобной пазухе. С.Е. Попель [23] рекомендует для проведения трепанопункции лобных пазух устройство собственной конструкции, успешно проявившее себя в клинике, а в качестве монотерапии — введение в послеоперационном периоде в пазухи 25% эмульсии куриного яичного белка, позволяющее исключить системную направленную антибиотикотерапию.
Пункция лобной пазухи через орбитальную стенку тонкой иглой (2 мм), по данным авторов метода [5] — быстрый и надежный способ диагностики и лечения острого фронтита. При непроходимости соустья предлагается пункция рядом второй иглой. Авторы предлагают также новый способ лечения фронтита. В первой группе больных использовалось традиционное лечение, а во второй группе в лобную пазуху через тонкую иглу вводился монооксид азота. Терапия монооксидом азота позволила повысить эффективность лечения и сократить время пребывания в стационаре, а в итоге обеспечило экономический эффект и улучшило качество жизни пациентов.
Способ эндоназального зондирования лобной пазухи многократно обсуждался в литературе. По разным данным, зондирование возможно в 10—95% случаев. Трудности зондирования связаны с вариантами анатомического строения лобно-носового сообщения. Наименее вероятна возможность зондирования при рецессуальном типе строения лобно-носового канала и непрямом типе, когда канал сужен за счет атипичного положения решетчатого пузыря или крючковидного отростка. Т.А. Машкова, А.И. Неровный [24] предлагают избирательный подход к зондированию лобных пазух: необходимо подбирать канюлю для зондирования в зависимости от типа строения лобно-носового канала.
В настоящее время для лечения фронтита стал активно использоваться метод баллонной дилатации лобно-носового канала [25, 26]. К сожалению, в России этот метод еще не нашел применения. Баллонная дилатация лобно-носового канала была лицензирована для лечения хронического риносинусита с 2006 г. Баллон, раздутый воздухом, расширяет соустье путем осуществления крошечных переломов костей и сжатия окружающих мягких тканей, при этом слизистая оболочка не удаляется. Послеоперационное орошение слизистой оболочки пазухи антисептиками осуществляется через катетер, введенный в соустье после растяжения [26]. Эндоскопическое исследование, проведенное на следующий день после баллонной дилатации, показало, что удалось расширить соустье у 86% пациентов. Головная боль при этом сохранялась у 38% больных. Исследования эффективности этого метода показывают, что расширение соустья через 12 мес (по данным КТ) сохраняется только в 41% случаев [27]. Баллонная дилатация лобно-носового канала сопоставима по эффективности с ранее используемыми эндоскопическими методами. Показания к применению этого метода пока еще четко не определены.
Процедуру баллонной дилатации можно использовать самостоятельно или совместно с другими минимально инвазивными методами. Никаких существенных осложнений в результате процедуры не зафиксировано. Баллонная дилатация — относительно безопасный метод, который может быть использован в лечении хронического фронтита даже у пациентов с прогрессирующим течением заболевания [28]. Осложнения метода баллонной дилатации лобно-носового канала недостаточно изучены из-за небольшого времени использования. Проведено сравнительное исследование баллонного метода и метода эндоскопической синусотомии. Ни при одной технике не было отмечено орбитальных или внутричерепных осложнений или травм. Однако отмечено, что сагиттальный и корональный размеры лобно-носового канала значительно больше увеличиваются после рассечения острым способом, нежели баллонным растяжением [29]. По данным C. Garvey [30], баллонная дилатация лобно-носового канала была эффективна в 96,6%. Остальным 3,4% потребовалась открытая операция на лобной пазухе. В 2007 г. американские оториноларингологи [31] провели многоцентровое исследование для оценки безопасности и эффективности этого метода. В исследовании приняли участие 1036 пациентов и 27 американских оториноларингологов. Баллонный катетер использовался на 3276 пазухах (верхнечелюстной, лобной и клиновидной, в среднем на 3,2 пазухах у одного пациента). Каких-либо серьезных побочных эффектов, связанных с использованием баллона, отмечено не было. Симптомы синусита были купированы в 95,2% случаев, без изменений — в 3,8%, ухудшение отмечено в 1,0% случаев. Использование баллонного катетера представляется нам относительно безопасным и эффективным методом.
Вариантом хирургического лечения заболеваний лобных пазух является их облитерация. Этот метод достаточно часто применяется и в настоящее время. В качестве материала для облитерации используют аутоткани и синтетические материалы. Облитерация лобной пазухи с помощью васкуляризованного перикраниального подапоневротического лоскута используется при переломах лобных пазух. Перикраниальный подапоневротический лоскут хорошо васкуляризирован, быстро и легко приживается. Это недорогой, безопасный и эффективный метод. Разработан способ облитерации свободным васкуляризованным мышечным лоскутом. Использование этого лоскута приводит не только к закрытию «мертвых» зон, но и к восстановлению кровообращения в этой области, что способствует быстрейшему заживлению [32].
G. Kang и соавт. [33] используют метод облитерации лобной пазухи с помощью костей свода черепа и фибринового клея Tisseel («Baxter Healthcare Corporation», США). Показанием к облитерации были травмы пазух. Метод востребован, так как не требует донорских тканей. Широко используются синтетические материалы. Гидроксиапатит-цемент («BoneSource», Швейцария) — новый материал для заполнения пазухи [34]. При этом необходимо полностью удалить из пазухи весь мукопериост, а затем послойно наложить цемент, давая «застыть» каждому слою. При травмах костных стенок пазухи после удаления отломков иногда возникают обширные косметические дефекты. Использование цемента позволяет восстановить анатомию лобно-орбитальной области и сформировать контур лобной кости даже при большом дефиците костной ткани.
Мы в своей клинике используем для пластики стенок лобных пазух деминерализованный костный трансплантат (ДКТ) [1, 18, 35]. Это позволяет полностью сформировать стенки пазухи и добиться минимального косметического дефекта. Через несколько лет фрагменты ДКТ рассасываются, а на их месте формируется собственная костная ткань.
Часто после радикальных вмешательств на лобной пазухе с удалением ее слизистой оболочки по поводу пролиферативных воспалительных заболеваний, новообразований, восстановление вентиляции и дренажа пазухи не происходит. Нефункционирующая пазуха полностью изолирована от остальной полости носа без надежды на нормальную вентиляцию, несмотря на самую агрессивную медикаментозную терапиию. В таких случаях есть два варианта: повторить радикальную облитерирующую операцию или попытаться восстановить функцию и вентиляцию пазухи. Операции, направленные на восстановление функции лобной пазухи, приводят к лучшим долгосрочным результатам, чем повторные облитерации [36].
Для улучшения результатов лечения облитерацию сочетают с введением обогащенной тромбоцитами плазмы [37]. Авторы оценили возможности комбинированного лечения, состоящего из введения обогащенной тромбоцитами плазмы при облитерации пазухи с помощью костей свода черепа. Через год на КТ пазух не обнаружено. Авторы считают комбинированный метод облитерации с введением обогащенной тромбоцитами плазмы безопасным и надежным для лечения больных остеомиелитом лобных пазух. После облитерации пазух пациенты отмечают улучшение качества жизни [38]. В некоторых случаях симптомы заболевания сохраняются из-за некачественной облитерации, когда во время операции были оставлены фрагменты слизистой оболочки. Наиболее частыми симптомами являются головная боль и изменение мягких тканей лобной области в виде отека и инфильтрации [38, 39]. Таким больным показана реоперация на лобной пазухе, но объем вмешательства должен быть подобран в зависимости от результатов КТ. В некоторых случаях операцией выбора может быть восстановление пазухи с расширением лобно-носового канала. При выборе метода лечения следует учесть, что при открытых операциях формирование лобно-носового канала производится за счет установки дренажной трубки на срок не менее 3 мес, тогда как при эндоскопической технике этот срок уменьшается до 1 мес, а при использовании баллонной дилатации трубка не используется.
Осложнением хронического фронтита может быть остеомиелит лобной кости. Процесс бывает диффузным и ограниченным. Обычно диагноз остеомиелита устанавливается по данным рентгеновского исследования. Но встречаются случаи, и довольно часто, когда участки остеомиелита являются операционной находкой [40]. Посттравматический остеомиелит лобной и решетчатой пазух достаточно трудно поддается лечению из-за больших дефектов костной ткани и трудного доступа к ним. В таких случаях операцией выбора является облитерация пазух аутотканью.
Анализ литературы показал, что несмотря на улучшение методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, эта патология остается актуальной проблемой оториноларингологии. Требуется систематизация различных способов лечения и стандартизация подходов к выбору хирургического лечения.