Большинство патологических изменений в лобной пазухе (ЛП), требующих хирургического лечения, могут быть с успехом разрешены с помощью эндоназально выполненной операции [1—3]. Все многообразие предложенных эндоназальных операций на ЛП по существу сводится к трем вариантам дренирования, сформулированным W. Draf [4]. Несмотря на достигнутые успехи в применении дренирующих операций, в практике оториноларинголога наблюдаются такие патологические состояния лобно-решетчатой зоны, когда сохранение лобной пазухи как воздухоносной полости не представляется возможным. Это имеет место при обширных повреждениях слизистой оболочки и костных стенок ЛП, при неэффективности эндоназальной дренирующей операции, при пиомукоцеле, развившемся после наружного доступа к ЛП по поводу травмы, остеомы или синусогенного внутричерепного или орбитального осложнения. Особую трудность представляют пациенты с хроническим фронтитом или мукоцеле, перенесшие ранее несколько наружных операций классическим доступом по Белоголовову, Риттеру, Янсену [5, 6].

Хирургические попытки создать и обеспечить стойкую проходимость лобно-носового канала в условиях, когда имеет место сочетание нескольких вышеперечисленных причин рецидива, оканчиваются неудачей. Показано также, что особенности анатомии лобно-решетчатой зоны определяют техническую трудность и в определенной мере прогноз при дренирующей операции [7].

Травма ЛП, в том числе повреждения в результате предшествующих операций, а также патологические состояния, развивающиеся в ЛП после травмы, представляются самым частым показанием к облитерирующей операции. В настоящее время не определены достаточно точные критерии, опираясь на которые, хирург мог бы решить, сохранять пазуху как полость или облитерировать ее [8—10].

Цель данной работы — определение показаний к хирургической облитерации ЛП и изучение отдаленных результатов лечения этим методом при патологических состояниях, развивающихся в ЛП вследствие травмы.

Для оценки отдаленных результатов хирургической облитерации ЛП нами была выделена группа больных, подвергнутых данной операции по поводу различной патологии ЛП, развившейся в результате травмы и/или наружной операции на ЛП. Таким образом, в данную группу вошли не только пострадавшие в результате травмы, но также лица, перенесшие фронтотомию по поводу остеомы, хронического осложненного или неосложненного фронтита. В период с января 1997 г. по январь 2010 г. под нашим наблюдением находились 49 человек (19 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 16 до 72 лет. Время от момента травмы до поступления в стационар колебалось от 3 мес до 18 лет. Структура хронических посттравматических заболеваний ЛП отражена в табл. 1.

За время заболевания большинство пациентов ранее перенесли одну и более операций на лобной пазухе различными доступами. Так, в группе пациентов с хроническим гнойным неосложненным фронтоэтмоидитом были оперированы ранее 10 из 13 пациентов, а в группе со свищами лобной области все пациенты перенесли по крайней мере одну операцию. Фронтотомия доступом через передненижнюю стенку ЛП и разрезом по брови была наиболее частым оперативным вмешательством. В целом из 49 пациентов операции были выполнены у 31 (63,3%), причем у 12 человек — дважды, у 4 человек — трижды, у 1 человека — четырежды. При поступлении больных изучались архивные истории болезни, в частности клинические данные, компьютерная томография, протоколы операции. Наряду с обычным осмотром ЛОР-органов больным проводилось эндоскопическое исследование жесткими риноскопами диаметром 2,7 и/или 4 мм и углом зрения 30°, 45° и 70°, гибким эндоскопом Olimpus (Япония) диаметром 4 мм, а также компьютерная томография (КТ) головного мозга и околоносовых пазух в костном и мягкотканном режимах в коронарной и аксиальной проекциях с шагом 2 мм с сагиттальной и аксиальной реконструкцией и увеличением изображения, что позволяло более детально изучить характер и распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах (ОНП), уточнить анатомию лобно-решетчатой зоны, а также изменения в головном мозге. У 32 пациентов произведена МРТ, основной целью которой являлось определение протяженности рубцовых изменений в лобных пазухах, а также детализация изменений в головном мозге при сочетанном повреждении ОНП и мозга, а также при инвазивном мукоцеле.

По существу, для определения показаний к облитерации ЛП было необходимо выявить до операции те изменения, которые не позволят сохранить ее как воздухоносную полость или сделают такую попытку «рискованной» в отношении рецидива. Опираясь на ранее опубликованные данные, мы выделили патологические состояния ЛП, наличие которых, а тем более сочетание нескольких из них являлось показанием к облитерации:

1. Латерально расположенное мукоцеле ЛП.

2. Разрушение задней костной стенки ЛП (перелом, остеомиелит, удаление в ходе предшествующей операции), сопровождающееся назальной ликвореей через полость ЛП.

3. Обширная рубцовая и/или костная облитерация лобно-носового соустья при малом (до 10 мм) переднезаднем размере ЛП и выраженном лобно-носовом массиве.

4. Обширное, т.е. более ²/₃ площади, повреждение слизистой оболочки ЛП с нарушением целостности костной стенки или без такового.

5. Неэффективность дренирования ЛП методом срединного дренажа при полипозном пансинусите.

Если первые два состояния хорошо определяются при КТ ОНП, то в остальных случаях целесообразно использовать методику, которая могла бы дифференцировать мягкие ткани и прежде всего рубцовую ткань, грануляции, слизистую оболочку и различные виды экссудата в ограниченном объеме лобной и решетчатой пазух. Поэтому в план обследования пациентов, имеющих изменения в ЛП, описанные в пунктах 3—5, была включена МРТ.

При наличии вышеперечисленных состояний в ЛП выполнялась операция, направленная на облитерацию ЛП, с использованием аллотрансплантата, представляющего собой консервированную обезжиренную подкожно-жировую клетчатку пяточной области человека (Всероссийский центр глазной и пластической хирургии «Аллоплант», Уфа).

Полное удаление слизистой оболочки достигалось фрезерованием костных стенок ЛП под контролем микроскопа. Качество выполнения данного этапа операции требует достаточно широкого доступа. Хирургический доступ для облитерации определялся наличием раны, рубца и/или свищевого хода в лобной области, а также размерами ЛП. При наличии раны, рубца и/или свища выполнялся атипичный доступ с иссечением рубцовой ткани и свища, обработкой остеомиелитически измененной кости, удалением секвестров, инородных тел. При отсутствии изменений на коже лобной области доступ определялся исходя из размеров ЛП: при ширине пазухи менее 4 см выполнялся разрез по брови с доступом через передненижнюю стенку, при больших размерах пазухи, особенно в сочетании с глубокой орбитальной нишей и перегородками, предпочтение отдавалось бифронтальному доступу с разрезом по краю волосистой части головы.

При сохранности передней стенки ЛП мы использовали костно-пластический метод и формировали костно-надкостничный лоскут с нижним основанием в соответствии с границами пазухи. Затем под контролем микроскопа и эндоскопов удалялась слизистая оболочка пазухи, поверхность кости фрезеровалась, что обеспечивало полное удаление слизистой оболочки. В области лобно-носового соустья костное дно пазухи тщательно сохранялось, чтобы не увеличить размер дефекта, а слизистая оболочка в области соустья после сепаровки выворачивалась в сторону полости носа и коагулировалась. В случае полной костной или рубцовой облитерации соустья данное предуготованное отграничение не нарушалось, а лишь тщательно освобождалось от слизистой оболочки со стороны лобной пазухи.

Аллоплант формировали ножницами по форме и размерам полости ЛП, тщательно подгоняя его к краям дефекта. Полость стремились заполнить одним большим фрагментом, а в наиболее сложных участках использовали несколько мелких фрагментов аллотрансплантата, не допуская пустот. После этого костно-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали костными швами. При разрушенной передней стенке ЛП контур лобной области формировали за счет цельного фрагмента аллопланта. Фрагменты аллотрансплантата при хорошей адаптации к краям ложа удерживаются в полости за счет собственной эластичности и не требуют дополнительной фиксации к кости. Лишь при восстановлении контура трансплантат фиксировали по краям к надкостнице и/или костному краю викрилом 3/0. Надкостница и подкожно-жировая клетчатка сшивались викрилом 3/0, кожа — проленом 5/0. По границе трансплантата рана подкожно дренировалась в течение 6 сут силиконовой трубкой диаметром 3 мм, выведенной через отдельный разрез на коже и фиксированной швом.

Кроме облитерирующей операции, у больных с сопутствующим гнойным и полипозно-гнойным этмоидитом выполнялась эндоскопическая этмоидотомия, особенность которой заключалась в том, чтобы вскрыть передние решетчатые клетки, но не расширять при этом костные границы лобной бухты, т.е. не резецировать костные стенки ЛП, граничащие с решетчатой пазухой. Сохранившиеся таким образом костные края в лобной бухте служат хорошей опорой для трансплантата, который при облитерации ЛП должен быть хорошо отграничен от полости носа.

Таким образом, доступ, как правило, был комбинированным, а объем операции индивидуальным и зависел от состояния лобной и решетчатой пазух. Варианты операций, выполненных в данной группе больных, отражены в табл. 2.

Наиболее типичные ситуации, возникающие при операциях по поводу хронических посттравматических заболеваний ЛП, могут быть иллюстрированы следующими клиническими наблюдениями.

Больной К., 59 лет, поступил в отделение оториноларингологии РКБ 06.10.08 с диагнозом: хронический левосторонний посттравматический гнойный фронтит, состояние после ПХО раны лобной области в 1999 г., реоперации на ЛП с удалением инородного тела (фрагмент абразивного материала) левой ЛП в июне 2008 г. Из анамнеза известно, что в 1999 г. на производстве при разрушении абразивного круга произошло ранение лобной области с переломом передней стенки лобной пазухи. При проведении первичной хирургической обработки раны инородное тело не было обнаружено. В апреле 2008 г. на фоне сильной головной боли открылся гнойный свищ в области рубца. В июле 2008 г. госпитализирован в стационар, на КТ выявлено наличие инородного тела и частичной костной облитерации ЛП (рис. 1, а).

Произведена реоперация на ЛП атипичным доступом по ранее имевшемуся рубцу через переднюю стенку лобной пазухи, с удалением инородного тела, этмоидотомией по Draf 2 и дренированием левой ЛП самофиксирующейся ПВХ трубкой. Был выписан с улучшением, свищ лобной области закрылся. Однако в течение трех с половиной месяцев отмечал гнойные выделения из левой половины носа, периодически боль в лобной области с левой стороны, отек верхнего века. В октябре 2008 г., спустя 3,5 мес после дренирующей операции и удаления самофиксирующейся трубки, при исследовании гибким эндоскопом отмечена полная эпителизация в среднем носовом ходе и лобной бухте, в то время как в просвете лобной пазухи отмечается выраженный рост грануляций и отсутствие эпителизации. КТ также демонстрирует нормальное состояние решетчатого лабиринта (рис. 1, б), но частичную костную облитерацию, мягкотканные изменения и отсутствие просвета ЛП (рис. 1, в).

Отсутствие эффекта от дренирующей операции, эндоскопическое свидетельство обширного повреждения эпителиального покрова в ЛП, а также наличие признаков костной облитерации были определены как показания для облитерирующей операции на ЛП. В октябре 2008 г. выполнена облитерация левой ЛП материалом для замещения объемных дефектов Аллоплант атипичным (через послеоперационный рубец) доступом. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Наблюдение за больным в течение 2,5 года не выявило отклонений в его состоянии здоровья.

Больной Г., 20 лет, поступил в отделение нейрохирургии РКБ 19.08.08 с диагнозом: острая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, вдавленный перелом лобной кости с переходом на основание, вторичный менингоэнцефалит, перелом передней, нижней и задней стенок правой лобной пазухи, острый правосторонний посттравматический гнойный фронтит, свищ лобной области. Пострадавший был избит неизвестными 25.07.08, в тот же день доставлен в ЦРБ, где выполнена первичная хирургическая обработка раны лобной области. В связи с наличием гнойного свища лобной области пострадавший переведен в Республиканскую клиническую больницу. На КТ от 27.08.08 определяется перелом передней и задней стенок ЛП, мягкотканный компонент и костные фрагменты в ее просвете, пневмоцефалия и зона пониженной плотности в правой лобной доле мозга (рис. 2, а).

Произведена реоперация: резекционная трепанация черепа в лобной области с удалением фрагментов лобной кости и дренированием ЛП и полости в лобной доле мозга системой «прилив—отлив». В ходе операции расширен дефект передней стенки ЛП, удалены костные отломки нижней и задней стенок (рис. 2, б).

Учитывая обширное, более ²/₃ площади, повреждение слизистой оболочки с нарушением целостности костных стенок и стойкой назальной ликвореей через полость ЛП, 22.09.09 была выполнена облитерация правой ЛП материалом для замещения объемных дефектов «Аллоплант» атипичным (через послеоперационный рубец) доступом с устранением назальной ликвореи и контурной пластикой лобной области, установлен временный (7 сут) люмбальный дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Положение аллотрансплантата хорошо визуализируется на МРТ головного мозга через 5 дней после операции (рис. 3).

В течение 2,5 лет после операции пациент не жалуется и удовлетворен косметическим результатом операции.

Из 49 пациентов, перенесших облитерирующий вариант операции на ЛП, под наблюдением находились 44 (89,8%) человека с продолжительностью послеоперационного периода от 0,5 года до 14 лет. При контрольных обследованиях 38 (86,4%) человек из 44 обследованных не предъявляли никаких жалоб и были полностью удовлетворены косметическим результатом лечения, 6 (13,6%) человек имели различные жалобы (табл. 3).

МРТ выполнена 32 (72,7%) пациентам в различные сроки после операции с целью определить изменения аллотрансплантата, воспалительные изменения в тканях, окружающих его, а также возможное вторичное мукоцеле ЛП или реэпителизацию полости ЛП.

Из 44 пациентов, оставшихся под наблюдением, реоперация потребовалась у 6 пациентов. В 2 случаях показания для реоперации возникли после повторной травмы лобной области и развившегося вслед за этим гнойного воспаления с частичным расплавлением аллотрансплантата, с образованием полости и гнойного свища лобной области. При гистологическом исследовании тканей, удаленных в ходе реоперации, в одном случае был обнаружен респираторный эпителий, что свидетельствует о неполном удалении эпителия и формировании вторичного пиомукоцеле. В одном случае имел место ограниченный остеомиелит передней стенки ЛП, также сопровождавшийся гнойным свищом. Четвертый случай реоперации на ЛП после облитерации был связан с продолжающимся передним гнойным этмоидитом и частичным расплавлением аллотрансплантата в области примыкания его к решетчатому лабиринту.

И наконец, еще два пациента были повторно оперированы при отсутствии жалоб с их стороны, но в связи с обнаруженным при МРТ мукоцеле, развившемся в полости ЛП, облитерированной аллотрансплантатом.

В ходе реоперации измененную часть аллотрансплантата удаляли, рану оставляли открытой до очищения от детрита и гранулирования, а затем закрывали вторичными швами.

1. Предоперационное обследование пациентов с последствиями травмы ЛП должно включать КТ и МРТ с целью выявить изменения, не позволяющие сохранить ЛП как воздухоносную полость.

2. Показаниями к облитерирующей операции на ЛП могут являться: латерально расположенное мукоцеле, назальная ликворея через полость ЛП, обширная рубцовая и/или костная облитерация лобно-носового соустья, обширное повреждение слизистой оболочки ЛП и неэффективность дренирования ЛП методом срединного дренажа при полипозном пансинусите.

3. Доступ для облитерации ЛП определяется с учетом травматических изменений кожи лобной области и размеров пазухи.

4. МРТ ОНП в послеоперационном периоде информативна как для определения состояния трансплантата, так и для выявления осложнений.